44. Электрокардиологический метод исследования . План расшифровки экг. Анализ основных зубцов и интервалов. Определение электрической оси сердца.

Электрокардиогра́фия — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца.

• Определение частоты (см. также пульс) и регулярности сердечных сокращений (например, экстрасистолы (внеочередные сокращения), или выпадения отдельных сокращений — аритмии).

• Показывает острое или хроническое повреждение миокарда (инфаркт миокарда, ишемия миокарда).

• Может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов.

• Выявление нарушений внутрисердечной проводимости (различные блокады).

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T. Иногда можно увидеть малозаметную волну U. Зубец P отображает процесс охвата возбуждением миокарда предсердий, комплекс QRS — систолу желудочков, сегмент ST и зубец T отражают процессы реполяризации миокарда желудочков.

План расшифровки

Анализ сердечного ритма и проводимости:  • оценка регулярности сердечных сокращений;  • подсчет числа сердечных сокращений;  • определение источника возбуждения;  • оценка функции проводимости.  II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:  • определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;  • определение поворотов сердца вокруг продольной оси;  • определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.  III. Анализ предсердного зубца P.  IV. Анализ желудочкового комплекса QRS-T:  • анализ комплекса QRS;  • анализ сегмента RS-T;  • анализ зубца Т;  • анализ интервала Q-T. 

V. Электрокардиографическое заключение.  Анализ сердечного ритма и проводимости 

Электрическая ось сердца — это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS (он отражает возбуждение желудочков сердца) на фронтальную плоскость. Количественно электрическая ось сердца выражается углом α между самой осью и положительной (правой) половиной оси I стандартного отведения, расположенной горизонтально.

45. ЭКГ - признаки гипертрофии камер сердца.

Гипертрофия миокарда является ведущим механизмом компенсации при заболеваниях сердечнососудистой системы и органов дыхания. Возникает при объемной и систолической перегрузке изгоняющих камер сердца.

На ЭКГ это отражается увеличением амплитуды и продолжительности зубцов, отражающих суммарный потенциал действия гипертрофированного отдела сердца, увеличением времени внутреннего отклонения (при гипертрофии желудочков), снижением амплитуды и инверсией зубцов Т (дискордантность зубца Т основному зубцу комплекса QRS).

ЭКГ признаки гипертрофии предсердий.

Так как фронт возбуждения сначала распространяется по правому, а затем по левому предсердию, то при гипертрофии правого предсердия увеличение амплитуды и продолжительности его суммарного потенциала действия ведет лишь к увеличению амплитуды зубца р без существенного увеличения его продолжительности (р pulmonale).

При гипертрофии левого предсердия, возбуждение которого наступает позже, чем правого, увеличение суммарного потенциала действия и времени распространения фронта возбуждения ведет к изменению формы и суммарной продолжительности зубца р. Зубец р становится двугорбым с более высокой амплитудой второй фазы (р mitrale). Данные изменения зубца р при гипертрофии предсердий лучше всего выявляются во II стандартном отведении.

В правых грудных отведениях при гипертрофии правого предсердия увеличивается амплитуда и продолжительность положительной, при гипертрофии левого – отрицательной фазы зубца р.

ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка:

–          увеличение амплитуды и продолжительности зубца R в 1, AVL и в левых грудных отведениях и зубца S в III, AVF и в правых грудных отведениях, отклонение электрической оси комплекса QRS влево,

–          увеличение времени «внутреннего отклонения» зубца R в 1 отведении, AVL и в левых грудных отведениях,

–          снижение амплитуды или инверсия зубца Т в 1, AVL и в левых грудных отведениях,

–          увеличение амплитуды зубца Т в III, AVF и в правых грудных отведениях

ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка:

–          увеличение амплитуды и продолжительности зубца R в III, AVF и в правых грудных отведениях и зубца S в 1, AVL и в левых грудных отведениях, отклонение электрической оси комплекса QRS вправо,

–          увеличение времени «внутреннего отклонения» зубца R в III, AVF и в правых грудных отведениях,

–          снижение амплитуды или инверсия зубца Т в 1, AVL и в левых грудных отведениях,

–          увеличение амплитуды зубца Т в III, AVF и в правых грудных отведениях

Развитие дистрофических изменений в гипертрофированном миокарде ведет к уменьшению суммарного потенциала действия, что сопровождается снижением амплитуды зубцов, отражающих процесс распространения возбуждения по миокарду изгоняющей камеры.

46. ЭКГ - признаки инфаркта миокарда.

ЭКГ позволяет выявить стадии инфаркта миокарда: ишемическую, повреждения, некроза (острую), подострую и рубцовую.

Ишемическая стадия инфаркта миокарда (длится 15-30 мин) - формирование очага субэндокардиальной ишемии, увеличение амплитуды зубца Т (высокий, заостренный). Регистрируется редко.

Стадия повреждения инфаркта миокарда (от нескольких часов до 2-3 суток) - в зоне ишемии возникает очаг субэндокардиального повреждения, смещение интервала ST ниже изолинии. Ишемия и повреждение быстро распространяются на всю толщу миокарда, интервал ST смещается куполом кверху, зубец Т снижается и сливается с интервалом ST.

Острая стадия инфаркта миокарда (2-3 недели) в центре поврежденной зоны, формируется очаг некроза. Отличается появлением патологического зубца Q, глубина которого превышает четверть зубца R, ширина больше 0,03 с; снижением (комплекс QRS) или полным отсутствием (комплекс QS) зубца R при трансмуральном инфаркте; куполообразным смещением сегмента ST выше изолинии, отрицательным зубцом Т.

Подострая стадия инфаркта миокарда характеризуется возвращением сегмента ST к изолинии и положительной динамикой зубца Т: вначале он симметричный отрицательный, затем постепенно амплитуда снижается с переходом в изоэлектричный или слабоположительный (в ряде случаев остается отрицательным пожизненно).

Рубцовая стадия инфаркта миокарда: наличие патологического зубца Q; зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный (в последнем случае его амплитуда не должна превышать 5 мм и половины зубца R или Q в соответствующих отведениях), динамики этих изменений нет. Если отрицательный зубец Т не удовлетворяет заданным параметрам, то ишемия миокарда в той же области сохраняется. Рубцовая стадия длится пожизненно.

Изменения ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте: зубец Т обычно отрицательный, иногда двухфазный; сохраняется таким до 1-2 месяцев, затем становится положительным, или его отрицательная фаза уменьшается. В ряде случаев, помимо этого, регистрируется снижение амплитуды зубца R, смещение сегмента ST ниже изолинии (субэндокардиальный инфаркт).

47. ЭКГ - признаки нарушений ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия).

Предсердная экстрасистолия. Наиболее характерные признаки ее: 1) преждевременное появление сердечного цикла; 2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы; 3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST; 4) наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. Экстрасистолия из av-соединения. Основными ЭКГ-признаками ее являются: 1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS; 2) отрицательный зубец Р в отведениях I, III и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р; 3) наличие неполной компенсаторной паузы. Желудочковая экстрасистолия. Основными ЭКГ-признаками являются: 1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS; 2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 с и больше); 3) расположение сегмента RS—Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; 4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; 5) наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной компенсаторной паузы. Предсердная пароксизмальная тахикардия. Наиболее характерными ЭКГ-признаками являются: 1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—250 в минуту при сохранении правильного ритма; 2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; 3) нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS. аv-пароксизмальная тахикардия. Эктопический очаг расположен в области аv-соединения. Наиболее характерные признаки: 1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140—220 в минуту при сохранении правильного ритма; 2) наличие в отведениях II, III и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; 3) нормальные неизменные желудочковые комплексы QRS.

Мерцание (фибрилляция) предсердий. Наиболее характерными ЭКГ-признаками мерцательной аритмии являются: 1) отсутствие во всех отведениях зубца Р; 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и AVF; 3) нерегулярность желудочковых комплексов — направленный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R—R); 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный ритм без деформации и уширения. Трепетание и фибрилляция желудочков. При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, довольно крупными, широкими волнами (какие-либо элементы желудочкового комплекса различить нельзя).

48. ЭКГ - признаки нарушений проводимости сердца. (внутрипредсердная блокада, атрио-вентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса)

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости. Замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы получило название блокады сердца. Если имеет место лишь замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы проводящей системы, говорят о полной блокаде сердца. Полное прекращение проведения всех импульсов свидетельствует о возникновении полной блокады. В зависимости от места, в котором произошло нарушение проводимости, различают синоатриальную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады.

Синоатриальная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям. Она возникает при воспалительных и дегенеративных изменениях в предсердиях в области СА-узла (при миокардитах, остром инфаркте миокарда и т.д.).

ЭКГ-признаками неполной синоатриальной блокады являются:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже — в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р—Р.

ЭКГ-признаками неполной внутрипредсердной блокады являются:

1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

2) расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярные блокады — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Эти блокады встречаются у больных с ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, а также при передозировке сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов, хинидина.

AV-блокада I степени. Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала Р—Q до более 0,20 с. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются. AV-блокада II степени. Она характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует.

Блокада правой ножки пучка Гиса. Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются: 1) наличие в правых грудных отведениях V1, V2 комплексов QRS типа rSR1 или rsR1, имеющих М-образный вид, причем R1 > r; 2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и отведениях I, AVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; 3) увеличение длительности комплекса QRS до 0,12 с и более; 4) наличие в отведениях V1 отрицательного или двухфазного (– +) асимметричного зубца Т. При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса длительность комплекса QRS = 0,09—0,11 с. Блокада левой передней ветви пучка Гиса. Электрокардиографические признаки: 1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a –30°); 2) QRS в отведениях I, AVL типа qR, III, AVF, II — типа rS; 3) общая длительность комплекса QRS — 0,08—0,11 с. Блокада задней левой ветви пучка Гиса. Электрокардиографические признаки: 1) резкое отклонение электрической оси сердца вправо (a +120°); 2) форма комплекса QRS в отведениях I, AVL типа rS, а в отведениях III , AVF типа gR; 3) продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08—0,11 с. Основной ЭКГ-признак блокады задней ветви пучка Гиса — поворот электрической оси сердца вправо — может наблюдаться и при гипертрофии правого желудочка. Поэтому диагноз блокады левой задней ветви может быть поставлен только после исключения ряда заболеваний, ведущих к развитию гипертрофии правого желудочка.