Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок

1. Визначення: Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - це формування одного чи кількох тромбів у межах глибоких вен нижніх кінцівок або таза, яке супроводжується запаленням судинної стінки.

2. Клініка гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок характеризується порушенням венозного відтоку при збереженому припливі артеріальної крові.

А) Скарги:

- розпираючий біль на боці ураження;

- набряк ураженої кінцівки;

- зміна кольору шкірних покривів.

Б) Об’єктивні прояви:

•стадія компенсації:

- підвищення температури тіла (часто перша і єдина ознака венозного тромбозу, що протікає приховано);

- відсутні виражені порушення венозної гемодинаміки;

•стадія декомпенсації:

- інтенсивний біль, що нерідко змінює свою локалізацію, відчуття важкості і напруження (інтенсивність болю не завжди відповідає виразності набряку);

- набряк захоплює всю кінцівку, приєднується порушення лімфовідтоку, збільшуються регіонарні лімфатичні вузли;

- колір шкіри варіює від блідого до насичено-ціанотичного, переважає дифузійний ціаноз всієї кінцівки, рідше - плямистий ціаноз, посилюється малюнок підшкірних вен на боці ураження.

3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу та об’єктивних проявів захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.

4. Діагностична програма гострого венозного тромбозу:

А) Діагностичні завдання при гострому венозному тромбозі:

а) підтвердити або виключити діагноз гострого венозного тромбозу;

б) визначити локалізацію тромбозу і його довжину;

в) виявити безсимптомний венозний тромбоз, що протікає в інших судинних басейнах;

г) виявити причину венозного тромбозу.

5. Діагностика гострого венозного тромбозу:

А) Клінічна діагностика:

- скарги;

- історія розвитку захворювання;

- об’єктивні прояви.

Б) Лабораторні дослідження:

- оцінка ступеня емболонебезпечності - визначення рівня D-дімера в плазмі (D-dimer-test);

- оцінка коагуляційної ланки гомеостазу;

- тромбоеластограма;

- визначення кількості фібрин-мономера в сироватці крові (FM-тест, monotest-FM);

- визначення продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі (FDP РLASMA).

В) Iнструментальні методи дослідження:

- дуплексне ультразвукове ангіосканування з колірним доплерівським картуванням;

- радіонуклідне дослідження з міченим фібриногеном;

- рентгеноконтрастна ретроградна ілеокавографія.

6. Диференційна діагностика (проводиться залежно від рівня флеботромбозу і його характеру - оклюзивного або неоклюзивного):

- недостатність кровообігу серцевого походження;

- лімфостаз;

- травматичний набряк;

- анаеробна флегмона нижньої кінцівки;

- пухлина кісток і м’яких тканин;

- артрозоартрит;

- гостра артеріальна непрохідність.

7. Лікування гострого флеботромбозу глибоких вен:

А) Завдання лікування венозного тромбозу:

а) зупинити поширення тромбозу;

б) запобігти виникненню ТЕЛА;

в) не допустити прогресування запального синдрому та синдрому набряку м’яких тканин;

г) відновити прохідність вен з метою профілактики посттромбофлебітичної хвороби;

д) попередити рецидив тромбозу.

Б) Методи лікування венозного тромбозу:

а) організація лікування:

- ліжковий режим з розміщенням нижньої кінцівки на шині Беллера до моменту зникнення вираженого набряку або призначення антикоагулянтної терапії;

- локальна гіпотермія по ходу проекції тромбованого судинного пучка;

- еластична компресія із застосуванням еластичних бинтів обмеженого ступеня розтяжності;

- корекція характеру акту дефекації із застосуванням проносних засобів (попередження натужування);

б) медикаментозна терапія:

- антикоагулянтна терапія у гострому періоді захворювання (прямі антикоагулянти (гепарини, низькомолекулярні гепарини - фраксипарин, пентосан; клексан, фрагмін та ін.) з переходом на непрямі антикоагулянти);

- непрямі антикоагулянти призначають за 2 дні до скасування прямих актикоагулянтів на строк до 3-6 місяців;

- гемореологічні активні засоби (пентоксифілін, реополіглюкін), з наступним переходом на антитромбоцитарну терапію (аспірин, плавікс - терміном до 1 року);

- засоби, що поліпшують флебогемодинаміку, і препарати комбінованої дії (флебодіа, детралекс, троксерутини, ескузан - протягом 4-6 тижнів);

- системна ензимотерапія: вобензим, флобензим, біозин, які мають протизапальну імуномодулюючу дію, видаляють фіксовані в тканинах імунні комплекси і активізують процеси фібринолізу.

В) Місцеве лікування проводиться з першої доби захворювання (завдання - прискорити протизапальний ефект консервативної терапії):

а) локальна гіпотермія;

б) застосування мазей на основі гепарину (гепаринова, Ліотон 1000) або НПЗП (фастум-гель, диклофенак-гель).