Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок Топографо-анатомічна будова вен нижніх кінцівок, їх фізіологія та методи дослідження

1. Топографо-анатомічна будова вен нижніх кінцівок (рис. 8.1):

А) Венозні дуги стопи:

а) підошовне венозне сплетення;

б) глибокі підошовні вени;

в) венозна дуга тилу стопи.

Б) Глибокі вени гомілки і стегна (три пари глибоких вен гомілки):

а) передні великогомілкові вени;

б) задні великогомілкові вени;

в) малогомілкова вена.

В) Підколінна вена (утворюється шляхом злиття вен гомілки):

а) мала підшкірна вена гомілки, що впадає в підколінну вену;

б) парні вени колінного суглоба.

Проникаючи в стегново-підколінний канал, підко­лінна вена утворює стегнову вену.

Г) Глибокі вени стегна:

а) поверхнева стегнова вена (v. femoralis super­ficialis);

б) загальна стегнова вена (v. femoralis communis);

в) глибока стегнова вена (v. profunda femoris).

Д) Поверхневі вени нижніх кінцівок:

а) велика підшкірна вена починається із крайо­вої маргінальної вени стопи, піднімається вгору по передньому краю внутрішньої щико­лотки на гомілку, де розташовується по медіаль­ному краю великогомілкової кістки, переходить на пе­редньомедіальну поверхню стегна.

У велику підшкірну вену впадають:

•зовнішня статева вена (v.pudenda externa);

•поверхнева надчеревна вена (v. epigastrica superficialis);

• поверхнева вена, що оточує здухвинну кістку (v.circumflexa ilei superficialis);

•задня медіальна вена (v.saphena accesoria medialis);

•передня латеральна вена (v.saphena acceso­ria lateralis);

б) мала підшкірна вена (v.saphena parva) є продовженням зовнішньої крайової вени стопи (v.marginalis lateralis), проходить за зов­нішньою щиколоткою і прямує вгору по зов­нішньому краю ахілового сухожилля з перехо­дом на задню поверхню гомілки.

Е) Перфорантні і комунікантні вени (v.v.perfo­rantes) - вени, які прямим або опосередко­ваним шляхом з’єднують глибокі вени з поверхневими (рис. 8.2).

Є) Вени таза (рис. 8.3):

а) зовнішня здухвинна вена - основна магістраль, що забезпечує венозний відтік від нижньої кінцівки, вона є продовженням загальної стег­нової вени; в неї впадають:

б) нижня надчеревна вена;

в) глибока вена, що оточує здухвинну кістку;

г) внутрішня здухвинна вена - основний колектор, що збирає кров зі стінок і органів таза.

Ж) Нижня порожниста вена - починається від злиття загальних здухвинних вен і закінчу­ється в правому передсерді, в неї впадають пристінкові і вісцеральні венозні припливи, вени нирок.

2. Фізіологія венозної системи нижніх кінцівок:

А) Головну роль у здійсненні венозного повер­нення грає м’язово-венозна "помпа" гомілки, що у сполученні з дією клапанного апарата вен направляє кров від периферії до центру (рис. 8.4).

Б) Дихальні рухи грудної клітки і діафрагми, що пе­ріодично створюють негативний тиск у проксимальних відділах нижньої порожнистої вени, доповнюють механізм плину крові в каудальному напрямку.

В) Системний артеріальний тиск передається на джерела венозної системи.

3. Методи обстеження вен нижніх кінцівок:

А) Огляд, пальпація.

Б) Функціональні проби (функціональні проби мають діагностичну інформативність при початкових проявах варикозної хвороби, коли виражена варикозна трансформація підшкірних вен ще не настала):

а) Проба Троянова-Тренделенбурга дозволяє діагностувати клапанну недостатність великої підшкірної вени стегна і перфорантних вен.

Техніка проведення:

- хворого укладають на спину;

- підіймають ногу під кутом 45-60^о і дають підшкірним венам звільнитися від крові;

- у верхній третині стегна накладають гумовий венозний джгут;

- переводять пацієнта у вертикальне положення;

- знімають джгут і оцінюють результати проби.

Виділяють 4 можливих варіанти проби:

- заповнення підшкірних вен після зняття джгута відбувається повільно, протягом 30 сек. і більше, що свідчить про нормальну функцію клапанного апарата;

- заповнення підшкірних вен після зняття джгута відбувається протягом кількох секунд струменем крові зверху вниз, що свідчить про недостатність клапанів великої підшкірної вени;

- заповнення підшкірних вен відбувається протягом кількох секунд до зняття джгута, а після зняття джгута кровонаповнення підшкірних вен не збільшується, що свідчить про клапанну недостатність перфорантних вен;

- підшкірні вени швидко заповнюються до зняття джгута, після зняття джгута кровонаповнення великої підшкірної вени зростає. В цьому випадку має місце сполучена недостатність клапанів великої підшкірної і перфорантних вен.

б) Проба Пратта дозволяє визначити неспроможність перфорантних вен і їх локалізацію.

Техніка виконання:

- у положенні хворого лежачи на спині підіймають ногу під кутом 45-60^о;

- на ногу хворого накладають перший еластичний бинт від стопи до верхньої третини стегна;

- вище еластичного бинта велику підшкірну вену стискають гумовим джгутом, що запобігає ретроградному скиданню крові через недостатній остіальний клапан;

- хворого переводять у вертикальне положення і негайно нижче джгута накладають другий еластичний бинт;

- другим еластичним бинтом бинтують кінцівку зверху вниз у міру того, як виток за витком знімається перший бинт;

- при цьому між бинтами залишають проміжок шириною 5-10 см, в якому відзначають появу напружених варикозних вен.

Оцінка результатів: оскільки в цьому випадку виключена можливість заповнення вени як з вище розташованих відділів, так і з дистальних її відділів, то заповнення варикозних вен вказує на недостатність перфорантних вен.

в) Триджгутова проба Шейніса дозволяє визначити неспроможні перфорантні вени і їх локалізацію.

Техніка виконання:

- хворому, що знаходиться в горизонтальному положенні, після спорожнення поверх­невих вен накладають три джгути: перший - у верхній третині стегна, другий - над коліном, третій - відразу нижче колінного суглоба;

- після накладення джгутів хворому пропонують піднятися.

Оцінка результатів: заповнення підшкірних вен між джгутами вказує на наявність у цій ділянці патологічного скидання крові із глибоких вен у поверхневі через неспроможні перфорантні вени.

г) Проба Гаккенбруха дозволяє судити про стан остіального клапана (клапан устя) великої підшкірної вени.

Техніка виконання:

- при пальпаторному дослідженні визначається розташування великої підшкірної вени в ділянці її устя;

- хворого, що перебуває у вертикальному положенні, просять енергійно покашляти.

Оцінка результатів: підвищення внутрішньочеревного тиску у вигляді поштовху передається з нижньої порожнистої і здухвинної вен на стегнові і великі підшкірні вени. При недостатності остіального клапана кашльовий поштовх відчувається в проекції великої підшкірної вени стегна нижче її устя. У ряді випадків кашльовий поштовх передається по ходу всього стовбура великої підшкірної вени, це вказує на неспроможність усіх її клапанів.

д) Маршова проба Дельбе-Пертеса характеризує прохідність глибоких вен, що дозволяє диференціювати варикозну хворобу від посттромбофлебітичної оклюзії глибоких вен.

Техніка виконання:

- маршову пробу проводять у вертикальному положенні хворого при максимально наповнених поверхневих венах;

- на верхню третину стегна накладають гумовий джгут для перетискання великої підшкірної вени (у цьому випадку відтік можливий лише по глибокій венозній системі);

- хворого просять ходити або марширувати на місці протягом 5-10 хвилин.

Оцінка результатів: швидке спорожнення поверхневих вен настає при гарній прохідності глибокої венозної системи за рахунок відтоку крові по перфорантних венах. Якщо цього не відбувається і з’являється розпираючий біль у кінцівці, можна припустити наявність посттромбо­флебітичної оклюзії глибоких вен.

В) Iнструментальні методи:

- об’єктивно оцінюють стан глибоких вен, їх прохідність і функцію клапанного апарата;

- дозволяють на ранніх стадіях виявити рефлюкс крові через клапани великої і малої підшкірних вен;

- дозволяють визначити довжину ураження клапанного апарата підшкірних вен, а також уточнити особливості їх анатомічної будови (подвоєння стовбура великої підшкірної вени, варіанти впадання підшкірних вен у глибокі та ін.);

- забезпечують виявлення і точну локалі­зацію недостатніх перфорантних вен.

а) Ультразвукова доплерографія дозво­ляє дослідити спонтанний і стимульований кровотік у підшкірних і глибоких венах.

б) Ультразвукове дуплексне ангіоскану­­ван­ня з колірним кодуванням різно­спря­­­­­мо­ваних потоків крові - дозволяє одер­жати дво- або тримірне зобра­ження вени і її клапанів у реальному мас­штабі часу (рис. 8.5).

в) Кольорове доплерівське карту­ван­ня - дозволяє оцінити динамічні харак­теристики потоку крові, досліджувати кро­вотік у дрібних і середніх судинах.

г) Ехоконтрастне сканування - засноване на введенні в судинне русло ехокон­траст­ного розчину (левовіст, ехоген, опти­сон), що має резонуючу дію і значно по­силює ехосигнал.

д) Рентгеноконтрастна флебографія - забезпечує пряме антеградне або ретроградне контрастування водорозчинними рентгеноконтрастними препаратами венозного русла шляхом селективної або напівселективної катетеризації венозної системи. Методика дозволяє вивчити архітектоніку венозної системи і показана пацієнтам із хронічною венозною недостатністю (ХВН) на тлі посттромбофлебітичної хвороби перед оперативним втручанням, при якому планують корекцію венозного відтоку по глибоких венах гомілки і стегна (рис. 8.6).

е) Плетизмографія - дозволяє оцінити кровонаповнення різних відділів венозного русла у фізіологічних умовах і при навантажувальних тестах:

- оклюзійна плетизмографія - виявляє проксимальну оклюзію досліджуваного венозного русла без порушення артеріального кровотоку шляхом накладання пневматичної манжети (отримані в результаті дослідження дані відображають зростання об'єму крові у венах у порівнянні з вихідним);

- світловідбиваюча плетизмографія, яка виконується датчиками, що подають інфра­червоний світловий потік, дозволяє вивчити об’ємний підшкірний кровотік, а також кровотік у пацієнтів з темною шкірою або з ХВН (з ознаками ліподерматосклерозу).

є) Пряма флеботонометрія дозволяє оцінити функцію м’язово-венозної помпи гомілки (визначення постоклюзійного тиску). Отримані результати реально відображають стан важкості патологічного процесу у венозній системі. Дослідження виконується як у спокої, так і при функціональному навантаженні (ходьбі).

ж) Волюметрія - методика виміру обсягу кінцівки - обов’язковий метод, що застосовується у пацієнтів з синдромом набряку кінцівок.

з) Радіонуклідні методи в даний час широко застосовуються з науковою метою, а також у практичній медицині для діагностики флеботромбозу. Дослідження проводиться за допомогою радіонуклідних препаратів (мічений ¹²⁵J):

- радіоіндикація тромбозу - методика виявлення безсимптомних венозних тромбозів у пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (наприклад - у онкологічних хворих);

- радіонуклідна флебосцинтиграфія - контрастування венозної системи ізотопом ^99mTc-пер­технетату з коротким життям з вивченням його нагромадження в гамма-камері з попередньою оклюзією венозної системи пневматичною манжетою без припинення артеріального кровотоку (є найбільш точним методом вивчення м’язово-венозної помпи гомілки і стану клапанного апарата комунікантних і перфорантних вен).