Хвороба Рейно

1. Визначення: Хвороба Рейно - це ангіотрофоневроз з переважним ураженням дрібних кінцевих артерій та артеріол переважно верхніх кінцівок, який призводить до різких мікроциркуляторних розладів кровообігу.

2. Актуальність проблеми:

А) Хворіють переважно молоді жінки.

Б) Ураження найчастіше буває двостороннім і симетричним.

3. Фактори, які провокують розвиток хвороби Рейно:

А) Тривале переохолодження.

Б) Хронічна травматизація пальців.

В) Порушення функції ендокринних залоз (щитовидної, статевих).

Г) Емоційні стреси.

4. Механізм розвитку:

А) Порушення судинної іннервації.

Б) Спазм артеріальних судин.

В) Активація проліферативних процесів в інтимі судин.

Г) Звуження судин, ішемічні ушкодження тканин кистей.

5. Клінічні прояви хвороби Рейно залежать від стадії захворювання:

А) Ангіоспастична стадія захворювання:

а) скарги:

- парестезії, оніміння пальців;

- періодично виникаючий різкий біль, печіння у пальцях кистей (рідше у щоках, вухах, стопах), змінюється колір їх шкіри;

б) об’єктивні прояви:

•огляд:

- блідість шкіри пальців під час нападу болю ("мертвий палець"), яка через кілька хвилин, коли біль проходить, змінюється на гіперемію;

- набряк міжфалангових суглобів;

•пальпація:

- під час нападу болю шкіра холодна;

- пульсація на периферичних судинах збережена.

Б) Ангіопаралітична стадія:

а) скарги:

- зміна кольору шкіри та набряк пальців і кистей;

- парестезії, оніміння пальців;

б) об’єктивні прояви:

•огляд:

- шкіра кистей синюшного кольору, при опусканні рук шкіра стає ліловою;

- постійний набряк кистей;

•пальпація:

- кисті теплі;

- пульсація периферичних судин збережена.

В) Трофопаралітична стадія:

а) скарги:

- біль у пальцях кистей;

•огляд:

- набряк пальців і порушення їх функції;

- наявність панариціїв, виразок, некрозів, рубців;

- симетрична гангрена кистей;

•пальпація:

- пульсація на периферичних артеріях збережена.

6. Iнструментальна діагностика хвороби Рейно:

а) доплерографія;

б) реовазографія;

в) капіляроскопія;

г) ангіографія.

7. Диференційна діагностика хвороби Рейно:

- облітеруючий ендартеріїт;

- екстравазальна компресія підключичної артерії (додаткове шийне або високо розташоване перше ребро).

8. Лікування хвороби Рейно:

- консервативна програма лікування аналогічна лікуванню облітеруючого ендартеріїту;

- при неефективності консервативної терапії показані оперативні втручання: грудна симпатек­томія, стелектомія, некректомія при некрозі пальців.

Периферична ангіопатія при цукровому діабеті (діабетична ангіопатія)

1. Визначення: Діабетична ангіопатія - це індуковане цукровим діабетом атеросклеротичне ура­ження артерій нижніх кінцівок (макроангіопатія) та артеріол і капілярів (мікроангіопатія), що призводить до зниження перфузійного тиску в мікросудинному руслі з розвитком комплексу патологічних змін у вигляді синдрому "діабетичної стопи" - патологічні зміни шкіри і м’яких тканин (у вигляді трофічних виразок), кісток і суглобів.

2. Актуальність проблеми:

А) Патологія магістральних артерій при цукровому діабеті зустрічається в 3-5 разів частіше.

Б) Перебіг атеросклерозу при цукровому діабеті набагато агресивніший.

В) Частота критичної ішемії приблизно в 5 разів вища, ніж в іншій популяції.

Г) Трофічні порушення розвиваються у 10% осіб літнього віку із цукровим діабетом.

Д) Близько 40-50% ампутацій нижніх кінцівок з приводу периферичної артеріальної недостатності виконують хворим на цукровий діабет.

3. Фактори ризику розвитку периферичної ангіопатії при цукровому діабеті:

А) Дистальна полінейропатія на стадії клінічних проявів.

Б) Захворювання периферичних судин будь-якого генезу.

В) Зловживання алкоголем.

Г) Паління.

Д) Самотнє проживання літніх пацієнтів.

4. Причини розвитку та ознаки "діабетичної стопи":

А) Діабетична нейропатія.

Б) Діабетична ангіопатія (макро-, мікро-).

В) Трофічні розлади тканин стопи.

Г) Деформація кісткових елементів стоп.

5. Механізми розвитку трофічних порушень при периферичній ангіопатії, обумовленій цукровим діабетом:

А) Зниження перфузійного тиску в мікросудинному руслі на тлі ураження артерій, артеріол і ка­пілярів.

Б) Трофічні порушення в тканинах стопи і гомілки.

В) Некротичні зміни м’яких тканин.

Г) Інфікування ділянок некрозу.

Д) Порушення імунного статусу.

6. Патоморфологія розвитку "діабетичної стопи":

А) Макроангіопатія - швидко прогресуюче ураження артерій.

Б) Мікроангіопатія - специфічне гіперглікемічне ураження капілярів і артеріол.

В) Периферична нейропатія.

Г) Деформація стопи внаслідок механічного впливу на неї в умовах сенсорно-моторної нейропатії.

Д) Підвищення механічного тиску в певних точках стопи при ходьбі.

Е) Утворення ранової поверхні в точках підвищеного тиску.

Є) Зниження або відсутність больової чутливості внаслідок нейропатії призводить до швидкого розвитку глибоких виразок.

Ж) Інфікування виразок стопи з розвитком флегмони, гангрени.

7. Клініка периферичної ангіопатії при цукровому діабеті залежить від стадії захворювання:

А) Нейропатична стадія:

а) скарги:

- підвищена стомлюваність;

- зниження больової, тактильної і температурної чутливості в ділянці стопи;

б) історія захворювання:

- тривалий діабетичний анамнез;

- наявність трофічних виразок в анамнезі, деформацій стоп, пальців, нігтьових пластинок, ампутації пальців стопи;

- зловживання алкоголем;

- інші пізні ускладнення діабету (моно-, поліневрити, атрофія дрібних м’язів кісток стопи, парез нервів, що відповідають за рух очей, пієлонефрит, ішемічна хвороба серця, аменорея, імпотенція та інші симптоми);

в) об’єктивні дані:

•огляд:

- колір і температура шкірного покриву стоп і гомілок звичайні, не змінені;

- ділянки гіперкератозу в зонах з підвищеним навантажувальним тиском;

- специфічна деформація стоп, пальців, гомілковостопних суглобів;

•пальпація:

- збережена пульсація на артеріях стоп з обох боків;

- зниження всіх видів периферичної чутливості на стопах.

Б) Нейроішемічна стадія:

а) скарги:

- підвищена стомлюваність і слабкість у нижніх кінцівках;

- відчуття холоду стоп у теплу пору року;

- парестезії (оніміння, поколювання);

б) історія захворювання:

- тривалий діабетичний анамнез;

- наявність інших пізніх ускладнень діабету (як і при нейропатичній стадії);

в) об’єктивні дані:

•огляд:

- блідість шкірного покриву стоп і пальців;

- зниження температури шкіри;

- зменшення волосяного покриву гомілок;

•пальпація:

- зниження або відсутність пульсації артерій гомілки і стопи;

- рідше - відсутність пульсації підколінної артерії.

В) Ішемічна стадія:

а) скарги:

- біль у стопах і пальцях, який посилюється при ходьбі;

- "перемежована кульгавість";

б) історія захворювання:

- тривалий діабетичний анамнез;

- наявність інших пізніх ускладнень діабету з боку нирок, коронарних і брахіоцефальних артерій, артеріальна гіпертензія;

в) об’єктивні дані:

•огляд:

- блідість шкірного покриву, потоншення шкіри;

- значне зниження температури шкірного покриву стоп і гомілок;

- дистрофічні зміни шкірного покриву стопи і гомілок (випадання волосся, гіперкератоз);

- наявність виразок в ділянці стоп і пальців, локальної гангрени;

- тромбофлебіт, лімфангіїт;

•пальпація:

- відсутність пульсації на артеріях стоп, гомілок, зрідка стегна.

Г) Клінічні ознаки діабетичної стопи за ступенем виразкового дефекту (за Wagner):

а) 0 ступінь - виразковий дефект відсутній, зберігається сухість шкіри, клювоподібна (молоткоподібна) деформація пальців, випинання голівок метатарзальних кісток;

б) I ступінь - поверхнева трофічна виразка без ознак інфікування;

в) II ступінь - глибока трофічна виразка, зазвичай інфікована, але без залучення в процес кісткової тканини;

г) III ступінь - глибока трофічна виразка з утворенням абсцесу і залученням у процес кісткової тканини;

д) IV ступінь - обмежена локалізована гангрена (палець, стопа), що вимагає малої ампутації;

е) V ступінь - розповсюджена гангрена, що вимагає великої ампутації.