124 Биологическое значение боли. Виды боли. Современные представления о бо¬левой рецепции.

Боль является интегpативной функцией организма, которая мобилизует организм и его разнообразные функциональные системы на защиту от воздействующих вредящих факторов и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические, поведенческие реакции, эмоции.

•При этом внешние или внутренние повреждающие воздействия изменяют нормальную жизнедеятельность органов и тканей организма.

•Возникающее раздражение ноцицептоpов вызывает афферентную импульсацию к различным структурам ЦHС, где формируется болевое ощущение.

•Следствием являются эффектоpные влияния, направленные на устранение вредоносного фактора, щажение больного органа, компенсаторную мобилизацию защитных сил организма.

По эволюционному механизмуболь подразделяется:

•острая (“эпикритическая”боль), более поздний и совершенный эволюционный механизм, быстро осознается, легко детерминируется и локализуется, к ней быстро развивается адаптация

•тупая (“пpотопатическая”боль), более древний и несовершенный эволюционный механизм, осознается медленно, плохо локализуется, сохраняется длительно и не сопровождается развитием адаптации.

По месту возникновенияболь делят на соматическую и висцеральную

•Соматическая больможет быть поверхностной (возникает при поражении кожи, она остро проявляется и легко локализуется) и глубокой (возникает при поражении мышц, костей, суставов соединительной ткани).

•Висцеральная больвозникает при повреждении внутренних органов (по проявлению она сходна с глубокой болью, плохо локализуется, иppадииpует и сопровождается вегетативными реакциями)

По времени формированияболь делят на раннюю и позднюю

•Ранняя больбыстро возникает (латентный период 0,2 с.) и быстро исчезает (с прекращением стимуляции), имеет поверхностное происхождение (кожа).

•Поздняя больвозникает при высокой интенсивности раздражения с латентным периодом 0,5-1 с., медленно исчезает, имеет проявления глубокой боли.

Сформированы две гипотезы об организации болевого восприятия:

1. Существуют специфические болевые рецепторы (свободные нервные окончания с высоким порогом реакции)

2. Специфических болевых рецепторов не существует и боль возникает при сверхсильном раздражении любых рецепторов

125 Физиологические основы обезболивания и наркоза.

Существующие подходы к лечению при боли предусматривают физические, фармакологические (медикаментозные) и нейрохирургические меры, а также поведенческую терапию. К физическим мерам относятся иммобилизация, согревание или охлаждение, електрознеболювання, диатермия, массаж и упражнения для ослабления напряжения. Лекарственные препараты (например, новокаин, лидокаин, анальгин и др.). Могут действовать на многих уровнях - на генерацию и проведение потенциалов действия (импульсов) в болевых волокнах (местная анестезия) или блокировать передачу активности выходные способами (например, люмбальная анестезия). Можно подавить возбудимость центральных нейронов (как это бывает при эфирном ингаляционном наркозе), повлиять на структуры «эмоционального мозга» (седативные препараты). Сейчас также подавляют боль путем электростимуляции через кожу или через вживленные электроды в сенсорные пути и ядра.

Эффективными при боли могут быть иглоукалывание (акупунктура), электропунктура и другие методы рефлексотерапии. Считают, что обезболивающий эффект основан на том, что стимулируется выработка гипоталамо-гипофизарной системе бета-эндорфинов, которые блокируют болевые сигналы, идущие к высшим центрам. В последнее время получил также распространение холодовой наркоз, или гиберкация, искусственная гипотермия.

Существенную роль в борьбе с болью играют психологические моменты. Каждый человек способен противостоять боли, хотя и не может приостановить или уменьшить его интенсивность. Она может ограничить его влияние на психику. Легче переносить боль, когда переключиться на дело, требующее напружейои умственной деятельности, и тому подобное. Поведение человека во время боли, как считают многие специалисты, не всегда является адекватной, поскольку она определяется его реакцией на ощущение боли. Замечено, что при хронической боли, если пациенты не получают никакой помощи, они бы привыкают к нему и не обращают внимания на болевые ощущения.

Сейчас чаще стали использовать «поведенческую терапию» для борьбы с хронической болью. Человек с помощью «биологической обратной связи» может лишиться его (например, при мигрени). В нашей стране был предложен метод частичного обезболивания родов - физиопсихопрофилактику. Он основан на естественном физиологическом торможении, в формировании доминанты. Этого достигают путем самовнушения и применение некоторых специальных средств. Способ обезболивания родов, если им правильно пользоваться, оказывает нужное действие.

К хирургическим методам лечения по поводу боли принадлежат перерезания соответствующего чувствительного нерва выше места возникновения боли (периферическая невротомия), пересечение болепровидних путей в спинном мозге (лордотомия, комиссуры, бульбарная трактотомия) и другие. Особое место занимают операции на большом мозге. Цель их заключается в том, чтобы разорвать связи между таламусом и корой большого мозга, где формируется объективное ощущение боли. К ним относятся стереотаксическая операция на ядрах таламуса (таламектомия), вскрытие нервных волокон в глубине лобной доли, которые связывают ее с таламусом (лобная лейкотомия), удаление коры задней центральной извилины и отделов теменной доли, прилегающие к ней, коры височной доли и нижних отделов лобной. Круг операций при болевых проявлениях значительно шире и не ограничивается вмешательством только на нервной системе.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.

Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС следующая:

- кора головного мозга (сознание);

- спинной мозг (скелетные мышцы);

- продолговатый мозг (жизненно важные центры - дыхание, кровообращение).

Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чуствительноссти синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков.