ГБОУ ВПО УГМА МИНЗДРАВА РОССИИ

Кафедра фармакологии и клинической фармакологии

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор

Изможерова Н.В.

Руководитель курсовой работы:

доцент кафедры, к.м.н.

Ф.И.О.

Клинико-фармакологическая карта

на основе истории болезни больного (ой), ___ лет,

находящегося (йся) на лечении

в ______________ отделении ГКБ №__ с диагнозом:

ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. Пароксизмальная мерцательная тахиаритмия. Гипертоническая болезнь II стадия (ВОЗ), степень 2, риск 4. ХСН II А ст., I ФК (NYHA). Ожирение II.

Работу выполнил

Студент V курса

ОЛД

____ группы

Ф.И.О.

Екатеринбург, 2013

Структура кфк

1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (с их детализацией) при поступлении и на момент курации;

2.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (в этом разделе необходимо описать течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений в период госпитализации, и до момента курации; какое проводилось лечение до госпитализации, во время стационарного лечения, его эффективность и безопасность).

3.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (перенесённые заболевания, наличие аллергических реакций, непереносимость лекарственных препаратов (в чём выражается), гормональная терапия, переливание крови, наследственность, заболевания туберкулезом, сахарным диабетом, болезнью Боткина, хронические интоксикации: алкоголь, курение, у женщин – акушерско-гинекологический анамнез).

4.СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ ИССЛЕДОВАНИЯ (как в терапевтической схеме истории болезни «Status praesens” ).

Состояние

Сознание Положение

Тип конституции

Кожа и видимые слизистые

ПЖК распределена

ИМТ ОТ ОБ

Л/у Щитовидная железа

Сосуды н/конечностей

Периферические отеки

Костно-суставная система:

Органы дыхания

Грудная клетка формы, при пальпации -

ЧД в минуту

Перкуссия —

Аускультация -

Хрипы -

Система кровообращения

Деформации в области сердца -

Локализация верхушечного толчка

Левая граница сердца - слева

правая -

верхняя -

ЧСС в мин. PS в мин. ДП-

Аускультуция - тоны сердца , ритм , шумы

Акцент П тона над аортой (есть, нет) -

АД - пр. рука мм рт. ст., левая рука - мм рт.ст.

Система пищеварения

Язык

Живот формы, участие в акте дыхания -

При пальпации:

С-мы Щеткин- Блюмберга ( ), Менделя ( ), Мейо-Робсона ( ), Ортнера ( ), Керте ( ),

Мерфи ( ), Керте ( ), Тужилина ( ).

Зоны Шоффара, Губергрица - Скульского, т. Дежарденат. Кера (болезненность), т.Боаса,

т. Мейо-робсона, т. Маккензи -

Печень:

Размеры по Курлову:

Селезенка

Размеры по Курлову:

Стул

Система мочеотделения Поясничная область С-м Пастернацкого Мочеточниковые точки Дизурия

5.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, которые необходимо выполнить больному для уточнения диагноза, правильного подбора терапии, контроля ее эффективности, безопасности и для подбора доз препаратов, контроля их уровня в биологических средах организма (лабораторные, функциональные, рентгенологические, эндоскопические (по данным истории болезни, амбулаторной карты и литературным источникам)). Т.е. должны быть перечислены необходимые методы исследования для уточнения диагноза (стадии заболевания) и методы исследования для контроля эффективности, безопасности терапии, расчета доз препаратов.

6. Данные лабораторных и инструментальных исследований с интерпретацией результатов.

7.ПОЛНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (основное заболевание, его осложнения и сопутствующие болезни). ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА!!!!

8. После указания полного клинического диагноза необходимо дать реферативную (на основе литературных источников) характеристику принципов (стандартов) лечения каждой нозологии, составляющей полный диагноз.

Также необходимо перечислить цели и задачи лечения каждой нозологии, препараты, использующиеся для достижения поставленных целей/задач лечения, обосновать их использование (механизм действия, дозы, назвать альтернативные ЛС в случае непереносимости основного препарата или наличии противопоказаний к его назначению).

В конце реферативной работы необходимо составить план лечения конкретного больного Если в вашем индивидуальном плане лечения перечислены препараты из тех же групп ЛС, что и в листе назначения, то их названия должны отличаться от названий ЛС из листа назначения. Например, в листе назначения есть ЭНАЛАПРИЛ, и вы рекомендуете ЛС из группы иАПФ, но пишите другое название препарата - РАМИПРИЛ).

Пример.

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. ХСН II А ст. (по Василенко- Стражеско), II ФК (NYHA). Бронхиальная астма средней степени тяжести, контролируемая, 3 ступень терапии, ремиссия. ДН 0 ст.

Лечение ИБС: стабильной стенокардии

Цели лечения:

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая – улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и внезапной смерти, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни. Достижение этой цели предполагает снижение частоты острого тромбоза и коррекцию дисфункции желудочков.

Вторая – уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ