МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний університет

Кафедра факультетської хiрургії

СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

(Методичні рекомендації для студентiв IV курсумедичного факультету)

Запорiжжя 2010 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї та онкології Запорiзького державного медичного унiверситету, ( ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Зав. кафедрою, д.мед.н., професор: В.М. Клименко

Асистенти: к.мед.н., А.С. Тугушев

к.мед.н., В.В. Ізбицький

к.мед.н., О.В. Захарчук

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Пол.

4. Дата, час поступления.

5. Дата выписки.

6. Профессия и место работы.

7. Продолжительность работы в данной профессии.

8. Место жительства.

9. Семейное положение.

10. Кем направлен и диагноз направления.

11. Диагноз при поступлении.

12. Клинический диагноз (основного заболевания и сопутствующих).

13. Операция (дата, час, наименование, фамилия хирурга).

14. Обезболивание. 15. Осложнения. 16. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть).

II. ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(при поступлении в клинику и в день курации)

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Начало и развитие заболевания до момента настоящего опроса. Боли - локализация, интенсивность, продолжительность, характер, связь с диспептическими, кишечными явлениями, приемом пищи, физическими усилиями, переменой погоды, временем года, положение в момент болей, какие средства помогают.

2. Были ли периоды улучшения и ухудшения и с чем они были связаны.

3. Как изменилась трудоспособность больного за время болезни.

4. Какая причина, по мнению больного, вызвала настоящее заболевание.

5. Лечение до поступления в клинику (в том числе санаторно-курортное лечение и его эффективность).

6. Данные лабораторных и рентген-исследований, полученных в других лечебных учреждениях.

IV. РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ

Органы дыхания

НОС: Ощущение сухости в носу, запах из носа, отделяемое из носа (количество, характер). Носовые кровотечения. Обоняние. Боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей.

ГОРТАНЬ: Боли при разговоре, глотании.

ЛЕГКИЕ: Боли в груди, локализация. Характер боли: острая, тупая, колющая, стреляющая, ноющая.

Интенсивность болей: слабые, умеренные, сильные. Продол­жительность болей: постоянно, периодически возникающие. Влияние положения, движения, кашля на возникновение болей. Иррадиация болей.

ОДЫШКА: Постоянная, появление или усиление при подъеме на лестницу, появление или усиление при горизонтальном положе­нии тела. Сила и продолжительность одышки.

УДУШЬЕ: Время появления, сила, продолжительность, сопу­тствующие явления.

КАШЕЛЬ: Незначительный, умеренный, сильный. Характер -постоянный, сухой или с мокротой, приступообразный (продолжи­тельность приступа). Неприятные ощущения, вызываемые кашлем -чувство саднения, загрудинная боль. Причины, влияющие на появле­ние, усиление и уменьшение кашля.

МОКРОТА: Отхождение свободное или с трудом, равномерное при всяком приступе кашля или только при особо сильных присту­пах. Изменение количества мокроты в зависимости от времени и положения больного. Характер мокроты.

КРОВОХАРКАНЬЕ: Время появления, интенсивность, про­жилки или точки, мокрота, смешанная с кровью, чистая кровь (кровь жидкая или со сгустками, цвет крови - алый, темный).

Сердечно-сосудистая система

Усиленное сердцебиение - постоянное или припадками, про­должительность, зависимость от волнения, напряжения, горизон­тального положения, беспричинно.

Ощущение пульса в других частях тела. Боли в области сердца или за грудиной, постоянные или припадками, их сила, продолжи­тельность, иррадиация, зависимость болей от физической нагрузки. Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев.

Органы пищеварения

АППЕТИТ: Хороший, средний, отсутствует, усилен, отвраще­ние к пище или определенному ее виду. Насыщаемость: быстрая, плохая. Сухость во рту, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус. Слюнотечение.

ЖАЖДА: Усилена, нет, количество выпиваемой жидкости.

ЖЕВАНИЕ: Хорошо ли прожевывает пищу, боли при жевании.

ГЛОТАНИЕ: Свободное, безболезненное, затрудненное, невозможное. Прохождение пищи через пищевод: затрудненное, болезненное, невозможное. На каком уровне ощущается препятствие при проходе пищи через пищевод. Проходит твердая пища или только жидкая.

ОТРЫЖКА: Пустая (воздухом), пищей, горькая, кислая, тух­лая. Зависит ли от рода пищи, когда появляется, продолжительность, интенсивность, чем облегчается. Срыгивания.

ИЗЖОГА: Частота, продолжительность, интенсивность, появ­ляется натощак или после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи.

РВОТА: Натощак, после еды (через сколько времени), зависит от рода пищи, лекарства. Количество рвотных масс, вкус (без вкуса, кислый, горький). Характер рвотных масс: непереваренные куски пищи, остатки пищи, съеденные задолго до рвоты, слизь и ее вид пенистый вид рвотных масс, примесь желчи, примесь крови (в каком количестве, неизмененной или измененной кровью), рвота чистой кровью или кровью в виде сгустков, "кофейной гущей", рвота с каловым запахом или каловая.

БОЛИ: Локализация, зависимость от рода пищи, количества и качества ее, времени приема пищи (боли натощак), после еды, через какое время, ночные боли. Характер болей, их иррадиация, медлен­ное или резкое начало (окончание), продолжительность. Проходит ли боль от приема пищи или жидкости. Влияние перемены тела, движения на боль.

МЕТЕОРИЗМ: Зависимость от качества и количества пищи. Отхождение газов: свободное, умеренное, обильное: без запаха, с резким запахом.

ДЕФЕКАЦИЯ: Ежедневно или через несколько (сколько) дней, в какое время, число испражнений, самостоятельно или с клизмой, слабительным (каким). Чувство неполного опорожнения кишечника.

ПОНОС: Частота испражнений. Смена запора поносом. Влия­ние приема пищи и др. факторов на акт дефекации. Непроизвольное испражнение.

ИСПРАЖНЕНИЯ: Оформленные, кашицеобразные, твердые (лентовидные, орешками в виде "овечьего кала").

Присутствие глистов, их члеников в испражнениях. Боли при дефекации: схваткообразные, ноющие. Тенезмы. Ложные позывы.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, затрудненное, безболезненное, болезненно. Частота мочеиспускания днем и ночью. Боли в области почек: постоянные, приступами, характер их, продолжительность, причины их вызывающие, иррадиация болей.

Боли в области мочевого пузыря: характер их, продолжи­тельность, причины их вызывающие, усиливающие, ослабляющие.

Роды, аборты, течение беременности, когда была последняя менструация. Менструация, длительность, правильность. Количество крови: мало, умеренно, много, Кровь жидкая, сгустками. Цвет крови:

алый, красный, коричневый. Сукровичное отделение. Запах, без запаха, с запахом. Точный срок последней менструации. Выделения:

постоянно, временно (количество и цвет, консистенция и запах,

разъедающие или нет).

Боли внизу живота, в тазу, пояснице, крестце, характер их,

сила, продолжительность. Причины их вызывающие, усиливающие. Иррадиация болей.

Нервная система и органы чувств

Память: хорошая, ослабленная, потеря памяти. Сон: хороший, прерывистый, тревожный, кошмарный, бессоница.

Головные боли: локализация, сила, продолжительность, харак­тер, сопровождающие явления, причины. Головокружения - при­чины.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Где родился, в какой семье, каким по счету ребенком. Вскармливался ли грудью матери или искусственно (для детей младшего возраста). Когда начал ходить, начало учебы в школе. Начало работы, условия труда. Материально-бытовые условия, семейное положение, количество детей. Здоровье членов семьи. Перенесенные заболевания, травмы. Туберкулез, венерические

заболевания.

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние, вид больного. Сознание (ясное, спутанное, без сознания: коматозное - полная потеря сознания; сопорозное - в покое спячки, при разговоре просыпается; ступор - плохо ориентиру­ется, вяло и медленно отвечает, возбуждение, бред, галюцинация). Положение (активное,вынужденное,пассивное). Выражение лица (без болезненных проявлений, страдальческое, тоскливое, возбужденное).

Телосложение - рост, вес.

Температура тела.

Кожа: окраска обычная, бледная, цианотичная (с указанием места, где цианоз наиболее выражен), желтушная, землистая и др. пигментация, сыпи, рубцы, расчесы, пролежни, шелушение, эластич­ность, потливость. Раны, язвы.

Волосы и ногти.

Слизистые оболочки: окраска, бледно-розовая, бледная, жел­тушная, пигментация, изязвление, высыпание.

Подкожная клетчатка: чрезмерная, умеренная, слабая. Толщи­на кожной складки в левом подреберье. Отеки: местные, общие, характер их, распространение, условия появления и исчезновения.

Лимфатическая система: прощупывание лимфоузлов подче­люстных, шейных, подключичных, подмышечных, локтевых, пахо­вых. Определение их величины, консистенции, болезненности, сращения между собой и окружающими тканями

Мышцы: общее развитие мышечной системы (хорошее, умерен­ное, слабое). Боли самостоятельно и при движении. Болезненность при ощупывании, с указанием места болезненности. Тонус (нормаль­ный, повышенный, пониженный). Местные гипертрофии и атрофии.

Кости: боли, их характер, локализация, время наибольшей интенсивности. Исследование костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей (деформация, болезненность при ощупыва­нии, перкуссия, нагрузка по оси. Измерение длины конечностей и длины окружности конечности на различных уровнях).

Суставы: конфигурация составов, припухлость, узловатость, неправильное соотношение суставных концов (вывих, подвывих, окраска кожных покровов в области суставов, гиперемия, кровоиз­лияние и др.). Подвижность активная и пассивная, угол сгибания и разгибания. Боли, их характер, локализация, флюктуация, изменение длины окружности суставов.

Голова - форма. Соотношение между мозговым и лицевым отделами, форма носа, дефекты его. Форма глазных щелей, запада-ние или пучеглазие. Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса, Горнера и др.

Щитовидная железа: величина - нормальная, увеличение (всей железы, правой, левой долей, перешейка); степень увеличения-1-II-III-IV-V (измерение длинника и поперечника в сантиметрах), измере­ние окружности шеи на уровне щитовидной железы. Смещение при глотании. Консистенция, поверхность, болезненность при пальпа­ции. Пульсация щитовидной железы. Притупление за грудиной.

VII. Органы дыхания

Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное, невозмож­ность дыхания через нос вообще или через ту или другую ноздрю в

частности).

Гортань: голос - громкий, тихий, чистый, сиплый, афония. Осмотр гортани: форма, припухлость (локализация ее и величина). Ощупывание гортани: безболезненное, болезненное. Результаты ларингоскопии.

Легкие

Осмотр: форма груди - нормальная, коническая, бочкообраз­ная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, воронкообразная. Деформация груди. Асимметрия груди - западение над и подключинных пространств с одной стороны. Выпячивание или западение одной стороны грудной клетки. Положение лопаток -плотное приложение их к грудной клетке, отстающее.

Тип дыхания: преимущественно реберный, брюшной, удлинен­ный выдох,удлиненный вдох.

Одышка: ритм дыхания правильный, Кусмауля, Чейн-Стокса. Число дыханий в минуту. Одновременность движений обоих поло­вин грудной клетки спереди и сзади.

Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание с обозначением места). Ощупывание гру­ди: болезненные места, отечность кожи с указанием локализации и границ этих изменений. Измерение длины окружности груди на уровне сосков с определением максимальной дыхательной экскурсии.

Перкуссия - звук легочный, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой (точное определение границ каждого звука: в вертикальном направлении - по ключице, по ребрам и межреберьям; в горизонтальном направлении - по линиям грудинноключичной и позвоночной с обеих сторон. Выстояние верхушек спереди над ключицей, сзади - по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия легочного края. Сравнитель­ное определение голосового дрожания - не измененное, ослабленное, усиленное (указать локализацию).

Аускультация - дыхание везикулярное, бронхиальное, амфори-ческое, смешанное неопределенное, ослабленное, отсутствие дыха­тельного шума.

Хрипы. Сухие хрипы низкого тона, высокого тона, дисканто­вые. Влажные хрипы, звонкие, незвонкие, мелкие и крупно-пузыр­чатые.

Хрипы с металлическим оттенком. Крепитация. Локализация хрипов в вертикальном и горизонтальном направлениях с обозна­чением их количества и влияния откашливаний на их появление и увеличение в количестве. Шум трения плевры. Сравнительная аускультация голоса. Голосовой шум одинаковый с обеих сторон, ослабленный или усиленный.

VIII. Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца. Сердечный горб. Сердечный толчок (указать где он виден, его отношение к срединноключичной линии). Сила толчка: усиленный, сотрясающий, поднимающий, ограни­ченный протяжением, разлитой. Пульсация в остальных местах сердечной области. Систолическое втяжение на месте сердечного толчка и др. местах сердечной области. Определение ощупыванием места сердечного толчка с указанием межреберья и отношения к срединноключичной линии.

Ощутимые пульсации в др. местах сердечной области с указа­нием места пульсации. Пульсация в подложечной области (от аорты, от правого сердца, от печени). Пульсация в яремной ямке от аорты. Определение ощупыванием шумов с указанием места, где прощу­пывается и интенсивность их. Перкуссия сердца. Границы относи­тельной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Конфигурация сердечного притупления.

Размеры поперечника относительной тупости сердца: в санти­метрах и влево от средней линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя. Перкуссия аорты: поперечный размер притупления на аорте в сантиметрах.

Аускультация сердца и больших сосудов. Тоны ясные, глухие, акцентированные, расщепленные и раздвоенные: ослабленные и выпадение отдельных тонов с указанием места, где найдены все эти изменения.

Ритм: маятникообразный, голоп.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности:

систолический, диастолический, пресистолическнй, протодиастоли-ческий. Сила: резкий, слабый. Тембр: мягкий, грубый. Продолжительность: длинный, короткий. Место выслушивания шума и наибольшей интенсивности, куда шум проводится.

Изменение характера шумов при перемене положения тела из вертикального в горизонтальное или обратно. Шум трения перикарда с указанием места его выслушивания.

Осмотр и ощупывание артерий. Артерии не извитые, мягкие, жесткие, узловатые. Пляска каротид. Пульс. Частота в одну минуту. Величина: полный, высокий, чистый, низкий. Скорость: нормальная, скорый, медленный. Напряженный, мягкий. Дикротия пульса. Ритм:

правильный, неправильный с обозначением типа аритмии. Арте­риальное давление: максимальное, среднее, минимальное.

Периферические артерии - наличие пульса на сонной, подмы­шечной, лучевой артериях. На артерии бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы. Специальные пробы на ишемию.

Вены - осмотр и ощупывание. Пульсация. Расширение - маги­стральное, цилиндрическое, змеевидное, рассыпное (с точным указа­нием места и степени расширения). Уплотнение и болезненность. При варикозном расширении вен (описать - симптом Троянова-Тренделенбурга, маршевую пробу, Дельбе-Пертеса, Пратта и др.)