Дополнительные исследования
Лабораторные
ОАК: гипохромная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Б/х исследование крови: диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия. В ряде случаев случаев отмечается появление С-реактивного белка, сиаловых кислот, титров антистрептококковых антител – АСЛ-О,АСК, АСГ.
ОАМ: олигурия, цвет «мясных помоев», гиперстенурия, макрогематурия, цилиндрурия (за счет гиалиновых цилиндров), эритроцитурия (эритроциты как свежие, так и выщелоченные), лейкоцитурия, протеинурия от 0,5 до 2 г/м2/сут (слабая (до 1 г/сут) или умеренная протеинурия (до 2 г/сут)).
Функциональное исследование почек: проба Реберга–Тареева снижение клубочковой фильтрации. Появляясь в первые часы и дни от начала заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных признаков ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражает динамику заболевания, его активность, течение, процессы выздоровления. Проба Зимницкого, б/х: креатинин, мочевина, калий (функциональные пробы не изменены при не осложненном нефритическом синдроме).
Иммунологический анализ крови выявляет повышенное содержание JgG, Jg M , редко JgА, циркулирующих иммунных комплексов, высокие титры антител к антигенам стрептококка. Гипокомплементемия (содержание СЗ) - 83% случаев.
Характерны также нарушения системы свертывания крови наблюдается гиперкоагуляция (укорочения тромбопластинового времени, повышение протромбинового времени угнетение фибринолитической активности крови).
Инструментальные
УЗИ почек: размеры почек увеличены или не изменены, эхогенность снижена.
Биопсия почек: Биопсия с последующим исследованием нефробиоптата позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят ее по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим нефритом, в том числе и при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Для острого гломерулонефрита характерны следующие морфологические данные: картина диффузного пролиферативного эндокапилярного гломерулонефрита, инфильтрация почечных клубочков нетрофилами и моноцитами, электронно-плотные депозиты иммунных комплексов и.т.д.
Сканирование почек: Снижение поглащения изотопа.
ЭКГ: изменения разнообразны и определяются выраженностью гемодинамических и электролитных изменений. Часто наблюдается низкий вольтаж, удлинение интервала Р-Q, двуфазност и уплощение зубца Т, смещение интервала S–T, перегрузку левого желудочка и возможно нарушения ритма. Глазное дно: сужение артерий, расширение вен, признаки отека соска зрительного нерва.
ЭХО-КГ: признаки артериальной гипертензии.
Синдром почечной артериальной гипертензии
- это состояние, при котором систолическое давление превышает 140, а диастолическое — 90 мм рт. ст., возникающие в результате различных патологических процессов в почках и МВП.
Виды:
Вазоренальная (или реноваскулярная)
Причины:
Атеросклероз почечной артерии
Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Аномалии строения почечных артерий
Васкулит с поражением почечных артерий
Тромбоз почечной артерии
Сдавление почечных артерий
Ренопаренхиматозная
Причины:
Гломерулонефрит
Пиелонефрит
Амилоидоз почек
Нефропатия беременных
Диабетическая нефропатия
Другие заболевания почек
ХПН
САГ, связанные с нарушениями уродинамики (оттока мочи), так называемая "урологическая АГ" (мочекаменная болезнь, врожденные пороки почек, гидронефроз, аденома простаты, рефлюкс-нефропатия и др.);
Смешанные гипертензии.
Их возникновение связано как с поражением самой почечной ткани, так и с нарушением проходимости сосудов почек (нефроптоз, опухоли и кисты почек, сочетание врожденных аномалий почек и их сосудов и др.).
Основные патогенетические механизмы:
І активация РААС
Усиленная выработка ренина ЮГА почек при ишемии
Активация РААС
Периферический артериолоспазм
Повышенная выработка альдостерона
Задержка натрия и воды
ІІ накопление Na (накопление Na в стенках сосудов ведет к отеку стенки, повышению чувствительности сосудистой стенки к КА и повышению ОПСС)
ІІІ снижение синтеза в почках периферических вазодилататоров (кинины, простагландины)
Клиническая картина.
Симптомы повышения АД неспецифичны. Наиболее характерными жалобами больных ГБ являются:
- со стороны сердца:
боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца. Моет отмечаться стенокардия вследствие ускоренного развития атеросклероза, резкая загрудинная боль при расслоении аорты, одышка и другие признаки острой и хронической сердечной недостаточности;
- со стороны головного мозга:
головные боли различного характера и генеза; головокружения, нарушения памяти, шум в голове, раздражительность, быстрая утомляемость, периодически возникающую слабость, подавленность настроения; мелькание “мушек” перед глазами и другие признаки нарушения зрения, снижение работоспособности;
- со стороны почек:
отеки на лице в утренние часы, гематурия и никтурия, симптомы, связанные с развитием ХПН;
К жалобам, связанным с основным заболеванием, в случаях симптоматической почечной артериальной гипертензии можно отнести:
отеки на лице, боли в поясничной области, гематурия, никтурия, почечная колика – при заболеваниях почек и МВП.
резкую мышечную слабость, полидипсию, полиурию, парестерии и судороги при первичном гиперальдостеронизме;
эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
Общий осмотр.
Положение больного у большинства пациентов активное.
У сравнительно небольшой части пациентов, как правило, на поздних стадиях заболевания, выявляется положение ортопноэ, которое, наряду с учащенным дыханием (тахипноэ) или удушьем, влажными хрипами в легких, свидетельствует о возникновении левожелудочковой недостаточности. Чаще она развивается после перенесенного ИМ или во время осложненного гипертонического криза с необычно высоким подъемом АД и перегрузкой ЛЖ.
Цвет кожи бледный, при ХПН с желтоватым оттенком за счет накопления в коже урохромов
Facies nephritica- - круглое, одутловатое, отечное лицо и веки, узкие глазные щели
Периферические отеки, бледные, мягкие, подвижные.
Осмотр, пальпация и перкуссия сердца
Верхушечный толчок и границы сердца не изменены, формирование концентрической гипертрофия миокарда ЛЖ приводит к увеличению силы верхушечного толчка. Его локализация, так же как и левая граница относительной тупости сердца, длительное время могут почти не изменяться, пока не наступит дилатация ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ)
Прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда ЛЖ сопровождается значительной (миогенной) дилатацией ЛЖ. Усиленный верхушечный толчок при этом смещается влево и становится разлитым. Влево смещается и левая граница относительной тупости сердца.
При перкуссии иногда выявляется расширение сосудистого пучка во II межреберье, обусловленное расширением аорты, ее удлинением и разворотом, характерными для многих больных ГБ.
Аускультация сердца
I тон сердца. В начальных стадиях заболевания, характеризующийся достаточно высокой скоростью сокращения миокарда ЛЖ, а его гипертрофия выражена умеренно, как правило, выявляется громкий I тон сердца. По мере прогрессирующего увеличения массы миокарда ЛЖ, развития дилатации ЛЖ и возникновением относительной недостаточности митрального клапана происходит заметное уменьшение громкости I тона, обусловленное снижением скорости изоволюмического сокращения ЛЖ. В составе I тона начинают преобладать низкочастотные компоненты, и он приобретает характер “глухого” тона.
II тон сердца акцентуирован на аорте, что объясняется прежде всего высоким уровнем АД.
Дополнительные тоны. Гипертрофия миокарда ЛЖ закономерно сопровождается более или менее выраженной его диастолической дисфункцией. Последняя, как известно, сопровождается значительным замедлением раннего наполнения желудочка (в фазу быстрого наполнения) и увеличением предсердной фракции наполнения (систола предсердий). В результате в начальных стадиях болезни на верхушке нередко выслушивается патологический IV тон сердца.
В дальнейшем, когда происходит снижение сократимости ЛЖ, развивается его систолическая дисфункция и выраженная дилатация ЛЖ, на верхушке определяется патологический III тон сердца, связанный с объемной перегрузкой желудочка, характерной для поздних стадий болезни.
Шум. Функциональный систолический шум на аорте (II межреберье справа от грудины) — довольно частая находка у больных ГБ. Шум связан с расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке, что сопровождается турбулентным током крови.
Если систолический шум выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область и сочетается с ослаблением I тона и увеличением размеров ЛП, речь идет об относительной недостаточности митрального клапана.
Артериальный пульс
Артериальный пульс при СПАГ редкий, регулярный, полный, напряженный, большой.
Нередко выявляется тахикардия и аритмии (в стадию декомпенсации ЛЖ, а также вследствие развития электролитных нарушений).
Артериальное давление
Измерение АД имеет ключевое значение в диагностике СПАГ. АГ диагностируется при АД выше 140/90 мм.рт.ст. Характерно стойкое повышение диастолического давления, злокачественное течение гипертензии с высокими цифрами АД.
Исследование почек необходимо, прежде всего, для исключения некоторых симптоматических (почечных) АГ. Метод пальпации почек в некоторых случаях позволяет обнаружить увеличение почек (поликистоз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, осложненная гидронефрозом и др.).
Аускультация сосудов почек дает возможность выявить систолический шум в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку, обусловленный их стенозом, что дает повод для более углубленного исследования больного на предмет реноваскулярной АГ.
Неврологическое исследование. Проводя общий осмотр больного ГБ, всегда следует помнить о необходимости выявления очаговой неврологической симптоматики (парезы, параличи, сглаженность носогубной складки, девиация языка, патологические рефлексы, нистагм и др.).
Данные дополнительных методов исследования.
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка
ЭХО-КГ: признаки гипертрофии ЛЖ
Рентгенография ОГК: признаки гипертрофии левого желудочка
Суточное мониторирование АД: АДс≥140 мм рт. ст., АДд≥90 мм рт.ст.
Дуплексное исследование почечных артерий: признаки стеноза почечных артерий
Ангиография почечных артерий: признаки стеноза почечных артерий
Исследование глазного дна: гипертоническая ретинопатия (сужение артерий, расширение вен)
Дополнительные методы, позволяющие уточнить генез симптоматической артериальной гипертензии. При подозрении на почечную симптоматическую АГ необходимо проведение дополнительных методов исследования, направленных на выявление патологии почек.