14. Температура тела в момент исследования.

II. Дыхательная система

Нос: дыхание свободное, затруднено. Наружний осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечение из носа.

Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония). Осмотр и пальпация гортани.

Грудная клетка: осмотр: форма грудной клетки (астеническая, нормостеническая, гиперстеническая). Изменения формы грудной клетки – эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие ассиметрии грудной клетки и позвоночника. Состояние межреберий (их ширина). Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны.

Изменение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, глубоком вдохе и выдохе (в см.). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 мин. (в норме от 16 до 20 в 1 мин.), тахипноэ, брадипноэ; ритм дыхания (правильный, волнообразное дыхание, дыхание Чейн-Стокса, Биота, Кусмауля), глубина дыхания (глубокое, поверхностное). Одышка и ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Удушье.

Пальпация грудной клетки: состояние ребер, грудины, межреберий, характеристика надчревного угла. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное, отсутствует).

Перкуссия грудной клетки: ориентировочная, сравнительная (ясный легочный звук, притупленный, тупой, коробочный, тимпатический, притуплено-тимпатический). При наличии патологического звука на ограниченных участках указать конкретно границы, ориентируясь на ребра и условные линии.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких над ключицами спереди (в норме – на 3-5 см выше ключицы) и сзади (в норме – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка), ширина полей Кренинга (в норме – 5-6 см), определение нижних границ легких по всем топографическим линиям.

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии

По срединно-ключичной линии

По передне-подмышечной линии

По средне-подмышечной линии

По задне-подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Определение активной экскурсии нижнего края легких (в см):

По средне-подмышечной линии

По лопаточной линии

Определение границ полулунного пространства Траубе (сверху – нижняя граница легких, снизу реберная дуга, слева – селезенка, справа – левая доля печени).

I. Аускультация легких – сравнительная. Характер дыхания: везикулярное (ослабленное, усиленное, жесткое, саккадированное, пуэрильное); бронхиальное: физиологическое и патологическое [формы: инфильтративная, полостная (с амфорическим и металлическим оттенком), компрессионная], бронховезикулярное, отсутствие дыхания (ателектатическая тишина).

Хрипы: их локализация, характер: сухие [высокие (свистящие и шипящие), низкие (жужжащие и гудящие)], влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры. Симптом шума плеска и звук падающей капли. Бронхофония (усиленная, ослабленная, неизмененная).

III. Система кровообращения

Осмотр. Проводится в определенной последовательности: область сердца (выпячивание области сердца - «сердечный горб»; верхушечный толчок; область шеи (наличие или отсутствие видимых пульсаций) - пульсация дуги аорты и периферических артерий (пляска каротид), капиллярный пульс (Квинке), извитость артерий (симптом червячка), набухание яремных вен, ундуляция вен шеи (отрицательный, положительный венный пульс); печеночный пульс (симптом Плеша), расширение подкожных вен грудной клетки, брюшных покровов, варикозное расширение вен нижних конечностей и изменение их стенки. При осмотре головы – симптом Мюссе. Подложечная область – наличие сердечного толчка, пульсация брюшного отдела аорты.

Пальпация: наличие верхушечного толчка, его локализация, характер, площадь распространения (разлитой, ограниченный), сила и высота (нормальный, усиленный приподнимающий или куполообразный, ослабленный). Систолическое втягивание сердечной области. Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области сердца («кошачье мурлыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа и слева от грудины. Пальпация дуги аорты. Ощупывание области больших сосудов справа и слева от грудины. Ощупывание подложечной области (пульсация сердца - правого желудочка, аорты, печени). Пальпация периферических артерий (плотность стенок лучевых, плечевых и височных артерий, четкообразность). Пульс на лучевой артерии – синхронность, частота, ритм (правильный, неправильный), наполнение, напряжение, величина, форма, изменение частоты пульса при нагрузке. При аритмиях – указать характер ее (экстрасистолия, мерцательная аритмия), дефицит пульса; ощупывание артерий стоп.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца (правая, левая, верхняя по парастернальной линии).

Относительная сердечная тупость:

Правая граница-линия, межреберье

Верхняя граница-линия, межреберье

Левая граница-линия, межреберье

Поперечник относительной тупости (в см)

Ширина сосудистого пучка (в см)

Абсолютная сердечная тупость:

Правая граница-линия, межреберье

Верхняя граница-линия, межреберье

Левая граница-линия, межреберье

Ширина абсолютной тупости (в см)

Конфигурация относительной сердечной тупости (нормальная, капельное сердце, митральное, аортальное, легочное-шаровидное, бычье, трапециевидная). Поперечник сердца в см (измерение в обе стороны от срединной линии).

Аускультация сердца и сосудов.

Тоны сердца: первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, приглушенный, глухой, расщепленный, раздвоенный). Второй тон на аорте и легочной артерии (акцентированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный). Указать аускультативные точки, где найдены изменения. Тембр тонов, их звучность (нормальный, хлопающий, бархатный, металлический). Число сердечных сокращений, ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный). Ритм галопа (систолический, диастолический, предсердный, суммационный), ритм перепела, маятникообразный ритм (эмбриокардия).

Шумы: виды: органические и функциональные, относительной и мышечной недостаточности клапанов; шумы по отношению к фазам сердечной деятельности: систолический (ранний систолический, поздний систолический, голосистолический), диастолический (пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический), систоло-диастолический. Характер шума (дующий, мягкий, пилящий, свистящий, скребущий, грубый), сила (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий. Места наибольшей интенсивности шумов при выслушивании, их проводимость, изменчивость, зависимость от фазы дыхания, положения больного (вертикальное, горизонтальное), связь с физической нагрузкой. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевро-перикардиальный, кардиопульмональный.

Аускультация сосудов: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Шум волчка. Артериальное давление на правой и левой руках. Определение венозного давления.