III. История развития заболевания

Первые симптомы заболевания (дебют болезни), характеристика начала болезни (дата, началось остро или постепенно), причины. Течение: осветить подробно ход заболевания (от момента появления первых признаков до настоящего времени, указать присоединение новых симптомов), предшествующее амбулаторное и стационарное лечение и его эффективность. При затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, причины, особенности течения, наличие осложнений, потерю трудоспособности в связи с данным заболеванием и регулярность лечения. Состояние больного во время ремиссии. Причина обращения к врачу в настоящее время.

Следует обратить внимание, что анамнез болезни – отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники, либо стационарного лечения. Самое главное, это отразить динамику развития заболевания от ее начальных проявлений до появления типичных клинических синдромов и симптомов.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию из других учреждений (выписки, справки, эпикризы), позволяющие конкретизировать полученную информацию, выявлению изменений при лабораторно-инструментальном исследовании, оценить эффект терапии, дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (преемственность в лечении).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину. Затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т.д.). Часть сведений куратор может получить от родственников. При последнем обращении больного к врачу описать динамику течения заболевания до момента взятия больного на курацию.

IV. История жизни

1. Период детства и юношества.

Где родился и жил в раннем детстве (местность). Как рос и раз­вивался, здоровье, обстановка семейной жизни. Материальные условия в то время. Учеба: когда начал учиться, как давалось учение.

2. Работa, профессия: с какого возраста началась трудовая дея­тельность, перечислить виды труда в течение жизни от начала трудо­вой деятельности. Hе было ли изменения работы в связи с заболева­нием, указать стаж работы. Условия работы. Характеристика рабочего помещения (сухое, сырое, пол деревянный, каменный; отапливаемое, не отапливаемое, чистое, пыльное, наличие вентиляции). Если работа на воздухе, то выяснить, не было ли переохлаждений, промачивания обуви, одежды и т.д. Выяснить наличие вредных моментов в работе: вынужден­ное, ненормальное положение тела, пыль, шум в цехе, высокая температура, промышленные интоксикации.

Военная служба: длительность пребывания в армии, участие в боевых операциях, уволен в срок или по болезни.

3. Гинекологический анамнез: указать время начала менструации, их регулярность, продолжительность менструального цикла, характер менструального кровотечения, болезненность, дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил), постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания, гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

4. Материальная обеспеченность и жилище: общежитие, квартира, дом.

5. 0дежда: как одевается, тепло или легко, одежда в зимнее время, обувь, промачивает ли ноги.

6. Питание: питание в столовой или дома. Сколько раз в день принимает пищу, регулярно ли, в достаточном ли количестве. Пища горячая, холодная, сухоедение. Соблюдает ли диету.

7. Гигиена тела: моет ли руки перед приемом пищи, чистит ли зубы, как часто моется в бане.

8. Семейное положение: (женат, холост). Живет ли в семье или отдель­но. Сколько детей живых, их здоровье.

9. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей и близких родственников (братья, сестры, дедушки, бабушки), обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразование, болезни обмена, эндокринные заболевания, душевные болезни, алкоголизм и прочие. Если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти.

10. Перенесенные заболевания: (корь, скарлатина, дифтерия, малярия, тифы, пневмония, туберкулез, плеврит, ревматизм, ангина, венерические болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, мочеполовой системы, нервной системы, ВИЧ-инфекция). Ранения, контузии. Перенесенные хирургические операции, травмы и конфликты психоэмоционального характера. Проводилось ли больному переливание крови, кровезаменителей, парентеральное введение лекарств в последние 6 месяцев и реакция на них. Инвалидность (группа, причина, с какого времени).

11. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличие реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, крапивница, отек Квинке и т.п.)

12. Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем, как часто употребляет (ежедневно, периодически, случайно, за обедом, в компании), какое количество, с какого времени. Курит – сколько сигарет или папирос в день выкуривает. Употребляет ли наркотики, какие, как часто; злоупотребление крепким кофе, чаем.