Тяжелая бронхиальная астма

ФОРМЫ:

Фатальная бронхиальная астма (fatal asthma). Под этим термином понимают особо тяжелую форму бронхиальной астмы, которая может привести к внезапной смерти.

Хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма (chronic difficult asthma) характеризуется частыми обострениями и развитием таких осложнений, как дыхательная недостаточность, легочное сердце, а также ятрогенными проявлениями, возникающими вследствие массивной противоастматической терапии, плохо контролируется ингаляционными глюкокортикоидами, возникает необходимость назначения системных стероидных препаратов.

Приступ удушья, развившийся внезапно (sudden onset attacks). Этим термином обозначают чаще всего острые аллергические реакции, порой протекающие по типу анафилактических реакций. Примером анафилактоидной реакции может служить внезапный приступ удушья, возникающий у больного с непереносимостью НПВС, после приема аспирина.

Приступ удушья, развившийся медленно (slow onset attacks). Чаще всего подобная тяжелая форма обострения наблюдается у больных бронхиальной астмой после перенесенной ОРВИ.

Острая тяжелая бронхиальная астма (acute severe asthma) означает внезапное начало болезни, тяжелые клинические проявления и необходимость назначения системных и ингаляционных глюкокортикоидов, часто трансформируется в тяжелую хроническую бронхиальную астму.

Астматическое состояние (status asthmaticus) характеризуется обострением бронхиальной астмы, угрожающим жизни больного, и снижением эффективности бронхорасширяющих препаратов. Это одна из наиболее часто встречающихся в практической деятельности врачей форм тяжелой бронхиальной астмы.

Нестабильная бронхиальная астма (brittle asthma). Данный термин в русскоязычной литературе ранее не применялся; в клиническую практику он был введен в 90-е годы с целью выделить больных, у которых наступает резкое обострение болезни при, казалось бы, хорошо спланированном лечении.

Выделяют две формы нестабильной астмы:

а) первая форма - характеризуется высокой степенью вариабельности ПСВ, хотя лечение хорошо спланировано, циркадный ритм - 20%, нестабильность, возможно, связана с ингалятором (содержит фреон), лучше перейти на сухую пудру;

б) вторая форма – внезапное развитие тяжелого обострения – аспириновая бронхиальная астма и применение других НПВС.

Астматический статус (ас) (Острая тяжелая астма)

Астматический статус — синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся у больных бронхиальной астмой вследствие резко выраженной обструкции дыхательных путей, резистентной к общепринятой терапии.

В зависимости от патогенетических особенностей АС, различают его III варианта:

1. Медленно-развивающийся АС, обусловленный нарастающей воспалительной обструкций бронхов, отеком, сгущением мокроты, глубокой блокадой β₂-адренорецепторов и выраженным дефицитом глюкокортикоидов, что усугубляет бло­каду В₂-адренорецепторов; преобладание холинергических бронхосуживающих влияний; подавление кашлевого рефлекса, естественных механизмов дренирования бронхов и дыхательного центра. Он формируется постепенно (в течение дней или недель).

2. Анафилактический статус (немедленно развивающийся), обусловленный гиперергической, анафилактической реакцией немедленного типа с высвобождением медиаторов аллергии и воспаления, что приводит к тотальному бронхоспазму, асфиксии в момент контакта с аллергеном.

3. Анафилактоидный статус: обусловленный рефлекторным холинергическим бронхоспазмом в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями вследствие гиперреактивности бронхов: прямое высвобождение гистамина из тучных клеток под влиянием неспецифических раздражителей (без участия иммунологических механизмов);

Клиника астматического статуса.

I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам):

• частое возникновение в течение дня длительных, некупируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается;

• приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой;

• вынужденное положение (ортопное), учащенное дыхание (до 40 в минуту) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;

• на расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы;

• диссонанс с аускультативными данными;

• выраженный диффузный теплый цианоз и бледность кожных покровов;

• при перкуссии легких - коробочный звук;

• аускультативно "мозаичность дыхания": в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних - жесткое дыхание с небольшим количеством сухих хрипов;

• тахикардия до 120 в минуту, аритмии, боли в области сердца, АД нормальное или повышенное, начальные проявления правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен и увеличение печени;

• признаки нарушения функции ЦНС - раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации;

• полицитемия, повышение уровня альфа 2- и γ-глобулинов в крови; • умеренная артериальная гипоксемия (Ра О₂-60-70 мм рт.ст.) и нормокапния (Ра СО₂ - 35-45 мм рт.ст.);

• ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка;

• ПСВ – показатели ниже 200 л/мин.

II стадия (стадия декомпенсации, "немого легкого", прогрессирующих вентиляционных нарушений):

• крайне тяжелое состояние больных:

• резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух;

• положение, вынужденное с фиксированным плечевым поясом;

• шейные вены набухшие;

• кожные покровы бледно-серые, влажные;

• периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием;

• дыхание над легкими не прослушивается ("немое легкое"), только лишь на отдельных участках небольшое количество хрипов;

• пульс частый до 140 ударов в минуту, парадоксальный; аритмии, АД снижено, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа;

• выраженная артериальная гипоксемия (Ра О₂-50-60 мм рт.ст.) и гиперкапния (Ра СО₂-50-70 и более мм рт.ст.), респираторный ацидоз;

• ЭКГ: те же изменения, что в I стадии + диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии;

• синдром "немого легкого" и парадоксальный пульс свидетельствуют о тяжелом проявлении астматического статуса, требующего проведения неотложных мероприятий.

III стадия (гиперкапническая кома):

• больной без сознания, перед его потерей возможны судороги;

• разлитой, диффузный «красный» цианоз, холодный пот;

• дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно Чейна-Стокса);

• аускультативно - дыхание отсутствует или резкое его ослабление;

• пульс нитевидный, парадоксальный, аритмичный, АД снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков;

• повышение гематокрита, тяжелая артериальная гипоксемия (Ра О₂-40- 55 мм рт.ст,), и резко выраженная гиперкапния (Ра СО2-80-90 мм рт.ст.) — метаболический ацидоз.

Примечание: Ра О₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, Ра СО₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.