Гипертонические кризы

Классификация:

1. Осложненный гипертонический криз (ГК)

2. Неосложненный гипертонический криз

ГК считается осложненным в следующих случаях:

• энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;

• острый коронарный синдром (стенокардия, инфаркт миокарда);

• острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);

• расслаивающая аневризма грудного отдела аорты;

• фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность;

• ГК при феохромоцитоме;

• преэклампсия или эклампсия беременных;

• тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

• АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

• АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Классификация кризов в России долгое время проводилась по н.А. Ратнеру, при этом выделяли кризы I и II типов

ГК I типа – характерен для ранних стадий ГБ, развивается бурно, протекает с выраженными вегетативно-сосудистыми расстройствами, возбуждением, дрожью, потливостью, тахикардией, головной болью, тошнотой, колющими болями в области сердца, иногда повышением температуры тела. Такие типичные симптомы как чувство страха, озноб, частое и обильное мочеиспускание, реже гиперперистальтика с диареей свидетельствуют о диэнцефальном характере этих нарушений. При этих кризах преимущественно увеличивается систолическое артериальное давление, повышается МОК. Заканчивается через 1-3 часа, иногда и короче.

ГК II типа – встречается чаще на поздних стадиях заболевания, протекает тяжелее и дольше (от нескольких часов до 3-5 дней). Больных беспокоит сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота, повышается систолическое артериальное давление (АД) и особенно диастолическое АД, пульс чаще замедлен, высокое ОПСС, МОК чаще не изменен или снижен. Эти кризы чаще осложняются преходящими нарушениями зрения или мозговым инсультом. Могут быть признаки стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких.

Классификация гк по патофизиологическим причинам (Blumenfelol j.D., Laragh j.H., 2001 г.)

Состояние с крайне высоким содержанием ренина в плазме	Злокачественная гипертония
Состояние со средневысоким содержанием ренина в плазме	Односторонняя реноваскулярная гипертония. Васкулит почечных сосудов (диффузная склеродермия, системная красная волчанка, полиартрит). Травма почек. Ренинсекретирующие опухоли. Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, резкая отмена клофелина и метилдопы.
Возможно средневысокое содержание ренина в плазме	Гипертоническая энцефалопатия. Гипертония и внутричерепные кровоизлияния. Гипертония и инсульт. Гипертония и отек легких. Гипертония и острый коронарный синдром. Расслоение аневризмы аорты. Послеоперационная гипертония.
Перегрузка натрием/объемом	Острый тубулярный некроз
Низкое содержание ренина <0,65 нг/мл/ч.	Острый гломерулонефрит. Обструкция мочевыводящих путей. Первичный альдостеронизм. Низкорениновая эссенциальная гипертония. Преэклампсия/эклампсия.

Осложненный ГК:

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кар­диологии или палате интенсивной терапии кардиологического, или терапевтического отделения. При наличии мозгового инсульта (МИ) целесообраз­на госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа. Наиболее быстрое сни­жение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5—10 минут; оптимальное время достиже­ния целевого уровня САД 100—110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию ишемии голо­вного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходимости снижения АД и его опти­мальной величине решается совместно с неврологом индивидуально для каждого пациента.

Используются следующие паренте­ральные препараты для лечения ГК:

• Вазодилататоры:

- эналаприлат (1,25-5 мг в/в до 30 мг, предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

- нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в, 0,25-1,0 мкг/кг/мин в/в инфузия, предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

- нитропруссид натрия (является пре­паратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричереп­ное давление).

• Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, 250-500 мкг/кг/мин в/в, предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

• Антиадренергические средства (фентоламин 0,015 мг внутрь или 5-15 мг в/в при подозрении на феохромоцитому);

• Диуретики (фуросемид 40 мг внутрь или в/в капельно при острой недостаточности ЛЖ);

• Нейролептики (дроперидол 2,5-5 мг в/м);

• Ганглиоблокаторы (пентамин 0,2-0,5 мл 5% с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия).

Неосложненный ГК

Несмотря на выраженную клиничес­кую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически зна­чимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов (в зависимости от степени выражен­ности повышения АД и клинической сим­птоматики). Лечение необходимо начи­нать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целе­вого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии.

Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин (10-20 мг), каптоприл (25-50 мг), клонидин (0,15-0,3 мг или в/в), пропранолол (5 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, в/в), празозин (3-5 мг). Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ при некупируюшемся ГК, при частых повтор­ных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.