XX. Дневник наблюдений

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования, описывается лечение больного.

Дневник курации содержит следующее положение:

Дата______

Жалобы больного___________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные физического обследования____________________________________

Необходимо определить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике обсуждаются результаты полученных данных параклинических методов исследования, эффективность проводимой терапии.

Подпись куратора____________

XXI. Эпикриз

После дневников в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В нем кратко отражаются жалобы, анамнез болезни и жизни (только то, что подкрепляет диагноз), физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.

Схема написания эпикриза представлена ниже.

Эпикриз

Больной (Ф.И.О.)______________________лет, находился на стационарном лечении в _________________отделении с________по_____________20 г.

Заключительный клинический диагноз:

основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания____________________________________

_________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________

_________________________________________________________________

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного____________________________________________________

_________________________________________________________________

Истории развития заболевания_______________________________________

_________________________________________________________________

Истории жизни____________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных физического исследования больного___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данных лабораторных и инструментальных исследований________________

__________________________________________________________________

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Больному проводилось следующее лечение_____________________________

__________________________________________________________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика_________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета), прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема), физиотерапевтическое лечение, по реабилитации, дополнительному обследованию, экспертизе и диспансерному наблюдению.__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись куратора___________

XXII. ПРОГНОЗ

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации, следует указать прогноз по следующим разделам:

1. Прогноз для выздоровления.

2. Прогноз для жизни.

3. Прогноз для трудоспособности (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).

XXIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В этом разделе куратор приводит список отечественной и зарубежной литературы, использованной им при написании данной истории болезни. При описании литературных источников, необходимо указать: Ф.И.О. авторов, название монографии, место и год издания.

КЛАССИФИКАЦИИ ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ

КЛАССИФИКАЦИИ ПО КАРДИОЛОГИИ

Коды по МКБ – 10:

Этот класс содержит следующие блоки:

100-102 Острая ревматическая лихорадка

105-109 Хронические ревматические болезни сердца

110-115 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

120-125 Ишемическая болезнь сердца

126-128 Легочное сердце и нарушение легочного кровообращения

130-152 Другие болезни сердца

160-169 Цереброваскулярные болезни

170-179 Болезни артерий, артериол и капилляров

180-189 Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках

195-199 Другие неуточненные болезни системы кровообращения

КЛАССИФИКАЦИЯ ишемической болезни сердца (ИБС):

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

3. Инфаркт миокарда

• с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

• без зубца Q (мелкоочаговый), субэпикардиальный, субэндокардиальный, интрамуральный)

4. Кардиосклероз постинфарктный

5. Нарушения сердечного ритма

6. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия)

7. Безболевая ("немая") ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС

9. Новые ишемические синдромы ("оглушение" миокарда, "гибернация" миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда).

Классификация стенокардии: