Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 2

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ПРИМЕРЫ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОЗОВ С УЧЕТОМ МКБ-10 И СОВРЕМЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ. НОРМАЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Дисциплина: «Внутренние болезни»

Специальность: 0401 – «Лечебное дело»

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы и самоподготовки студентов 4 курса в клинике внутренних болезней

Курск – 2011

УДК 616-071.2(075.8)	Печатается по решению
ББК 53.4я73	редакционно-издательского
С92	совета ГБОУ ВПО КГМУ
	Минздрава России

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Схема истории болезни, примеры построения диагнозов с учетом МКБ-10 и современной классификации болезней. Нормальные лабораторные показатели: учеб.-метод. пособие / В.Г. Шарова, В.П. Михин, А.В. Харченко, Н.В. Лазарева. – Курск: КГМУ, 2011. - 92 с.

Рецензенты:

зав. кафедрой внутренних болезней ФПО д.м.н., профессор Н.Н. Прибылова,

зав. кафедрой внутренних болезней медицинского факультета Орловского государственного университета, д.м.н., профессор В.И. Вишневский

Авторы учебно-методического пособия:

зав. кафедрой внутренних болезней № 2, д.м.н., профессор Михин В.П.,

доцент кафедры внутренних болезней № 2, к.м.н. Шарова В.Г.,

ассистент кафедры внутренних болезней № 2, к.м.н. Харченко А.В.,

врач-кардиолог при кардиологическом отделении ОКБ № 1, к.м.н. Лазарева Н.В.

Соавторы:

профессор кафедры внутренних болезней № 2, д.м.н. Громнацкий Н.И.,

доцент кафедры внутренних болезней № 2, к.м.н. Замяткина О.В.,

ассистент кафедры внутренних болезней № 2, к.м.н. Давыдова М.В.,

доцент кафедры внутренних болезней № 2, к.м.н. Канин М.Ф.,

профессор кафедры внутренних болезней № 2, д.м.н. Сараев И.А.,

доцент кафедры внутренних болезней № 2, к.м.н. Шатунов А.А.

В данном учебно-методическом пособии представлены: схема истории болезни; примеры построения диагнозов с учетом МКБ-10 и современных классификаций (разделы: кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, гепатология); нормальные показатели лабораторных исследований. Данное пособие будет полезно для самостоятельной работы и самоподготовки студентов 4 курса в клинике внутренних болезней.

I SBN 978-5-7487-1491-4
 Коллектив авторов, КГМУ, 2011 © ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2011

Уважаемый читатель!

Вам предстоит всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый заключительный клинический диагноз. Кроме того, вам будет необходимо определить этиологию и патогенез заболевания у конкретного больного, обосновать и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз, уметь правильно оформить эпикриз заболевания. Все это должно быть описано в истории болезни.

Данное пособие призвано помочь вам в выполнении данной работы. Прежде, чем вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, делающих вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего, вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика, основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения от нормального строения и функционирования органов и систем; эти отклонения появляются в организме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников:

1. Беседа с больным, во время которой выясняются жалобы, история развития заболевания, история жизни.

2. Непосредственное исследование больного - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

3. Лабораторно-инструментальное исследование, включающее, так называемые, "рутинные" методы (т.е. производимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и др.) и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, эхокардиография, компьютерная томография и пр.)

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения (могущие различаться друг от друга), однако заключительный клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном. Следовательно, каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая является, таким образом, "хранилищем" информации о больном. Кроме этого, в истории болезни будет содержаться информация о течении болезни, проводимом лечении, исходе болезни.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 2

Зав. кафедрой ____________

Преподаватель____________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание_______________________________________________

Осложнения основного заболевания___________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________

Куратор ______________________

Студент ________курс__________

Факультет____________________

Группа_______________________

ФИО студента_________________

Дата курации с _______по_______