Первичный патронаж к новорожденному на 2 день

Ребенок, от каких родов, какой по счету беременности. Роды в срок (преждевременные), в каком предлежании (затылочном, тазовом, головном).

Мать – возраст – здорова (или беременность протекала на фоне бронхиальной астмы).

Отец – возраст, здоров. ФИО.

Срок беременности 48 недель

Оценка при рождении по шкале Апгар 7-8 баллов.

Масса? Рост ?, Окр. головы?, груди?

К груди приложили через 20 минут.

Пуповинный остаток отсечен на 3 день.

БЦЖ- 31.08.06.год 005ик. С 546

Гепатит-27.08.06.год с.16.05.06. по 0,5 в в/м

ОАМ И ОАК в N

HСГ – без патологии

Выписана на 5 день в удовлетворительном состоянии. Сосет грудь активно.

Объективно: T-36,5. чсс-135, Д-40

Б/р4-5 см. не напряжен. Поза физиологическая. Тургор тканей не снижен.

Пупочная ранка эпителизируется. Движения в тазобедренном суставе в полном объеме. Кожа чистая.

В легких пуэрильное дыхание. COR: тоны ритмичные. Живот безболезнен, стул, диурез в N. Рефлексы ослаблены.

Диагноз: Недоношенность I-II степени (доношенный новорожденный)

Гипоксическое поражение ЦНС. Угроза перинатальной патологии.

Д.гр.N 2 гр. риска I,II,III

План наблюдения:

1. Осмотр педиатром в 3 дня;

2. Осмотр окулистом, неврологом раз в месяц;

3. Осмотр лор., хирург в 3 месяца;

4. ОАМ, ОАК в 3 мес., 6, 9, в год;

5. Профилактические прививки по плану.

Назначение:

1. Свободное грудное вскармливание;

1. Измерение температуры тела;

2. Ежедневная гигиеническая ванна;

3. Прогулки на улице по 40 минут;

4. Биовиталь гель по 2, 0 per os;

5. Воздушные ванны по 2 минуты;

6. Пупочную ранку обработать Sol. Brillianti gruni;

7. Матери дан совет по режиму дня, по питанию, прогулкам.

Примерный образец учебной записи патронажа грудного ребенка (в виде эпикриза)

Дата патронажа 11,03,2001 года, Иванов С. – возврат., Адрес – Ленина 3-2, № участка 5

Анамнез жизни. Ребенок родился от третьей беременности, протекавшей с гестозом II половины, анемией, от вторых срочных родов с асфиксией легкой степени: состояние по шкале Апгар 6 -7 баллов. Масса при рождении 3400, рост 52 см. Закричал через 1 минуту. К груди приложен в родблоке. Период новорожденности протекал без особенностей, гнойничков не было, пупочная ранка зажила в 3 недели. В весе прибавлял хорошо.

Физическое развитие. Данные последней антропометрии в …месяцев

Мф - Рф - Окр.гол. - Вывод:

Мд - Рд - Окр.гр. –

Мр - Рр –

Динамика НПР

Головку держит с … (2 мес.), улыбается с … . Узнает маму с … (3 мес.), переворачивается с … (3-4 мес.), сидит с … (6 мес.). Стоит с поддержкой и делает шаги с … . Первые зубы с … (6-7 мес.).

Вскармливание. С 2-х месяцев из-за гиполактации переведен на смешанное вскармливание, с 3-х месяцев, фруктовым пюре с …мес. (4 мес.), творогом с …мес. (5 мес.), желтком с …мес. (6 мес.), растительным маслом с … мес. (4-5 мес.). Первый прикорм введен с … мес. (5 мес.) чем … (овощное пюре), второй прикорм с … (с 6 мес. Каша). Сейчас в меню введены следующие блюда … . Блюда прикорма и коррекции переносил нормально.

Рекомендации по уходу и закаливанию соблюдают: коротко сведения о массаже, гимнастике, прогулках, воздушные ванны с … мес. (с 2-3 недели) по … минут, влажные обтирание не проводят (с 7 мес. начиная с 36 снижать до 24-25). Перенес 2 раза ОРВИ, наблюдается у невропатолога с диагнозом: Гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС.

Жалоб на день осмотра нет.

Осмотр: t - 36,5. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, активный, сон, аппетит не нарушены. Кожные покровы и слизистые чистые, слегка бледные. Упитан средне. Головка нормальной формы, Б/Родничок… _размер), края плотные. Грудная клетка не деформирована. Зубов… (N…). ЧДД … (N). ЧСС … (N).

Стул обычный, мочеиспускание не нарушено.

Оценка НПР

Что должно быть Что у ребенка

Аз

Ас

Эмоции

До

Др.

Упор ног

Умения и навыки

Речь понимаемая

Речь активная

Выводы:

1. Практически здоров (диагноз: гипоксическо-ишемическое поражение ЦНС);

2. НПР – соответствует возрасту, опережает, задержка темпового развития;

3. ФР гармоничное при средних показателях (при высоких – дисгармоничное и т.д.);

4. Вскармливание искусственное правильное.

Рекомендации:

1. Режим:…. (сон …раз, кормление …раз);

2. Прогулки …раз, продолжительность …;

3. Купание … раз в день;

4. Массаж и гимнастики комплекс №… .

5. Воздушные ванные … минут.

6. В зависимости от возраста методы закаливания водой с указанием t воды;

7. Изменения в уходе;

8. Рекомендации по питанию, меню.

Схема оформления активного посещения медсестры к больному ребенку

Активное посещение к ФИО ________________________________________, возраст _________________

Адрес ____________________________________, № участка ___________________, дата _______________