Билет№1

1. Острота зрения - способность человеческого глаза различать раздельно две светящиеся точки, расположенные на максимальном расстоянии от глаза и минимальном расстоянии между собой. Острота зрения позволяет детально изучить предметы. Острота зрения осуществляется макулярной областью (желтое пятно), с которой всегда совпадает зрительная ось глаза. Рядом с желтым пятном острота зрения снижается (если желтое пятно 1, то рядом 0.01). Угол зрения образован крайними точками предмета и узловой точкой глаза. Наименьший угол зрения, под которым глаз может различать 2 точки равен 1 градусу. Эта величина угла зрения принята за интернациональную единицу остроты зрения и в среднем составляет 1 единицу (1.0). Для определения остроты зрения используются таблицы Сивцева и Головина. По формуле Снеллена visus = d/D, в которое d - расстояние, с которого пациент реально видит строчку, D - расстояние, с которого пациент должен был бы видеть строчку при остроте зрения 1. Visus измеряется в абстрактных единицах. Острота зрения зависит от диаметра колбочек на глазном дне, то есть чем он меньше, тем острота зрения лучше. Три основные причины, приводящие к снижению остроты зрения: 1. Клиническая рефракция (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). 2. Помутнение оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела). 3. Заболевания сетчатки и n. Opticus. Для диагностики расстройств цветового зрения у нас в стране пользуются специальными полихроматическими таблицами профессора Е.Б. Рабкина.

2. СИСТЕМА ЦИРКУЛЯЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОЙ ЖИДКОСТИ

Цилиарное тело представляет собой кольцевую структуру, которая присоединена одним концом к радужке, другим - к сетчатке. От него по направлению к хрусталику отходит около 70 миниатюрных, длиной до 22 мм каждый, ресничных отростков. Они вырабатывают водянистую влагу, в которой растворены кислород и питательные вещества, в том числе витамин С, минеральные вещества, глюкоза, аденозинтрифосфатаза - фермент, регулирующий обменные процессы.

Большую часть цилиарного тела занимает цилиар-ная мышца, которая сжимается и расслабляется в зависимости от фокусировки глаза на близкие и дальние предметы. Движения мышцы вызывают расслабление и натяжение цинновых связок, удерживающих хрусталик. Благодаря этому меняется форма хрусталика. Цилиарное тело играет важную роль в процессе развития глаукомы, потому что оно ответственно за внутриглазное давление (ВГД). Возможно несколько нарушений в системе фильтрации водянистой влаги из глаза. Жидкость, вырабатываемая цилиарным телом, должна вытекать через узкую щель между хрусталиком и радужкой. Если по какой-то причине эта щель сузилась или совсем закрылась, вытекание жидкости ослабевает, и скопившаяся жидкость начинает выталкивать радужку к трабекуле, по которой жидкость должна вытекать из глаза.

В этом положении радужка блокирует трабекуляр-ную сеть, и возникает ситуация, которая может привести к одной из форм глаукомы - так называемой закрытоугольной глаукоме. В частном случае жидкость, которая не может вытекать из глаза, скапливается в его передней части и давит на стенки склеры. К старости эти стенки становятся твердыми, чего не видно снаружи, а в молодости они очень эластичны, и аккумуляция жидкости становится причиной выпячивания глаза наружу, что в обиходе принято называть "коровьим глазом". В норме по мере накопления в глазу жидкости увеличивается ее отток, и глазное давление постоянно поддерживается на нормальном уровне. У людей с глаукомой такое регулирование либо нарушается, либо становится невозможным. Причины нарушения не всегда очевидны. Известно, что причиной повышения давления является блокирование трабекулярной сети и засорение ее мелкими частицами продуктов распада клеток

3. КОНЬЮКТИВИТ - воспаление соединительной оболочки глаза. Этиология, патогенез: длительно действующие раздражения коньюнктивы (пыль, дым, химические примеси в воздухе и др. ), авитаминоз, расстройства обмена веществ, хронические поражения носа и слезных путей, аметропии. Симптомы: зуд, жжение, ощущение "песка за веками", светобоязнь, усталость глаз. Разрыхленность, легкая отечность, гиперемия конъюнктивы, скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Течение очень длительное. Лечение. Устранение вредностей, которые могли обусловить заболевание. Общеукрепляющее лечение. Местно- вяжущие препараты в виде капель: 0,25-0,33% раствор сульфата цинка с адреналином идикаином, 1% раствор резорцина. При обострении процесса - 30% раствор сульфацил-натрия, 0,3% раствор синтомицина, 10% раствор сульфапиридазина натрия

Билет №2

1. БЛИЗОРУКОСТЬ возникает если фокус оптической силы глаза находится перед сетчаткой, и наилучшее изображение предмета на расстоянии 5-ти метров от глаза формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Близорукость бывает: физиологическая, патологическая (миопическая болезнь) , лентикулярная (хрусталиковая) близорукость. Физиологическая близорукость возникает при несовпадении преломляющей силы оптических сред глаза с длиной глазного яблока. Обычно она развивается при усиленном росте глазного яблока, что происходит в 5-10 лет. Иногда до 25 лет. Лентикулярная или хрусталиковая близорукость определяется увеличенной преломляющей способностью хрусталика. Чаще всего такой вид близорукости возникает при изменениях хрусталикового ядра, возникающих у больных сахарным диабетом, и при некоторых врожденных формах катаракт. Иногда возникает при поражении ткани хрусталика из-за приема некоторых лекарств (фенотиазин, гидролазин, хлорталидон). Миопическая болезнь возникает, когда длина глаза оказывается слишком большой обычно за счет роста передней части глазного яблока. Глазное яблоко при миопической болезни увеличено в размерах, глазная щель расширена, зрачок обычно широкий, передняя камера глаза глубокая.

Пациенты с близорукостью жалуются на ослабление зрения вдаль, которое постепенно увеличивается. Часто такие пациенты прищуриваются, так как при этом площадь зрачка уменьшается, уменьшая рассеивание лучей света, и зрение несколько улучшается. Увеличение глазного яблока в размерах вызывает изменение его структур. Увеличивается радиус кривизны роговицы. Задача лечения близорукости – остановить или замедлить прогрессирование ухудшения зрения, предотвратить осложнения миопии. Пациенту назначается общеукрепляющие мероприятия: режим дня, занятия лечебной физкультурой, достаточное пребывание на свежем воздухе. Должны быть исключены тяжелые физические нагрузки, резкие движения, прыжки, подъемы тяжестей. Назначаются препараты кальция, витамины. Рекомендуется употреблять в пищу продукты богатые фосфором. В большинстве случаев решить проблему близорукости у взрослых можно путем операции по ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

2. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОНЪЮКТИВЫ (СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА ГЛАЗА) - это слизистая оболочка, которая выстилает веки с задней стороны и переходит на глазное яблоко вплоть до роговицы и, таким образом, соединяет веко с глазным яблоком. При закрытой глазной щели образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок, представляющий собой узкое щелевидное пространство между веками и глазным яблоком. Слизистую оболочку, покрывающую заднюю поверхность век, называют конъюнктивой век, а покрывающую склеру — конъюнктивой глазного яблока или склеры. Часть конъюнктивы век, которая, образуя своды, переходит на склеру, именуют конъюнктивой переходных складок или сводом. Соответственно различают верхний и нижний конъюнк-тивальные своды. У внутреннего угла глаза, в области рудимента третьего века, конъюнктива образует вертикальную полулунную складку и слезное мясцо. В конъюнктиве выделяют два слоя — эпителиальный и субэпителиальный. Эпителий конъюнктивы многослойный, цилиндрический с большим количеством бокаловидных клеток. Конъюнктива век гладкая, блестящая, бледно-розовая, сквозь нее просвечивают проходящие в толще хряща желтоватые столбики мейбомиевых желез. Она выглядит слегка гиперемированной и бархатистой из-за наличия мелких сосочков. Конъюнктива переходных складок соединена с подлежащей тканью рыхло и образует складки, позволяющие глазному яблоку свободно двигаться. Конъюнктива сводов покрыта многослойным плоским эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток. В ней имеется большое число дополнительных слезных желез Краузе. Конъюнктива склеры нежная, рыхло соединена с эписклеральной тканью. Многослойный плоский эпителий конъюнктивы склеры плавно переходит на роговицу. Конъюнктива граничит с кожей краев век, а с другой стороны — с роговичным эпителием. Болезни кожи и роговицы могут распространяться на конъюнктиву, а заболевания конъюнктивы — на кожу век (блефа-роконъюнктивит) и роговицу (кератоконъюнктивит). Благодаря густой сети нервных окончаний первой и второй ветвей тройничного нерва конъюнктива выполняет роль покровного чувствительного эпителия. Функция конъюнктивы — защита глаза. Защитная роль конъюнктивы обеспечивается и благодаря обилию в ней лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, тучных клеток и наличию иммуноглобулинов всех пяти классов.

3. ИРИТЫ И ИРИДОЦИКЛИТЫ.

Боль обусловливается воспалительным процессом в радужке и цилиарном теле (иридоциклит), реже изолированно в радужке (ирит). Причиной заболеваний могут быть инфекция или токсико-аллергичес-кий процесс. Инфекционные ириты и иридоциклиты возникают в результате эндогенного распространения процесса при сифилисе, туберкулезе, воспалении миндалин, поражениях пазух носа, кариесе зубов, токсоплазмозе и некоторых других заболеваниях. Причиной токсикоаллергических процессов в сосудистой оболочке глаза являются ревматизм, хронические полиартриты, болезнь Рейтера, болезни обмена веществ. Симптомы. При остром ирите сильная боль в глазу сопровождается выраженной светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, "запотелостью" эндотелия роговицы. Радужка гиперемирована, зрачок сужен, иногда неправильной формы в связи с образованием задних синехий, отложение пигмента на передней поверхности хрусталика. При иридоциклите также проявляются отложения на задней поверхности роговицы (преципитаты), экссудация в стекловидном теле, усиливающаяся при вовлечении в процесс всего сосудистого тракта (увеит). Общим для всех иритов и иридоциклитов лечением является назначение внутрь антибиотиков широкого спектра действия, бутадиона, иногда корти-костероидов.

БИЛЕТ №3

1. Верхняя глазная вена, идет от медиального угла глаза по внутренней стенке глазницы назад, располагаясь как раз на уровне перехода верхней стенки глазницы в медиальную, в сопровождении надглазничной артерии. Примерно на середине длины медиальной стенки глазницы вена отклоняется кнаружи, проходит над верхней прямой мышцей глаза, а затем делает изгиб назад и через верхнюю глазничную щель вступает в полость черепа, где сразу же вливается в пещеристый синус.С верхней глазной веной соединяются: а) вены глазного яблока - центральная вена сетчатки, v. centralis retinae, ресничные вены, vv. ciliares. вортикозные вены собственно сосудистой оболочки глаза, vv. vorlicosae (vv. cho-rioideae oculi), и эписклеральные вены. vv. episclerales (см. "Орган зрения", т. III); б) вены области лба и носа - надглазничная вена, v. supraorbi-talis. носолобная вена. v. nasofrontalis; в) вены век, vv. palpebrales; г) коньюнктивальные вены, vv. conjunctivales; д) мышечные вены от верхней и медиальной прямых мышц глаза; е) вена, собирающая кровь от слезной железы и латеральной прямой мышцы глаза, - слезная вена. v. lacrimalis; ж) решетчатые вены, vv. ethmoidales. Нижняя глазная вена, v. ophthalmica inferior, образуется у нижнемедиального угла переднего отдела глазницы из вен слезного мешка и мышечных вен. Отсюда она идет по нижней стенке глазницы вдоль нижней прямой мышцы глаза, m. rectus inferior oculi, анастомозируя здесь с верхней глазной веной, v. ophthalmica superior. В заднем отделе глазницы нижняя глазная вена делится на две ветви: одна из них проходит через верхнюю глазничную щель в полость черепа и вливается в пещеристый синус, sinus cavernosus, другая отклоняется кнаружи и, выйдя через нижнюю глазничную щель, fissura orbitalis inferior, вливается в глубокую вену лица, v. faciei profunda. Верхняя и нижняя глазные вены клапанов не имеют.

2. К объективным методам исследования рефракции относятся скиаскопия, офтальмометрия, рефрактометрия, ауторефрактометрия. Среди объективных методов исследования наиболее распространена скиаскопия или теневая проба. Исследование проводится на фоне циклоплегии одним из мидриатиков. - 0,5-1%-ным раствором атропина сульфата, 0,5-1%-ным раствором тропикамида, 0,5-1%-ным ратвором гоматропина гидробромида. Если плоским зеркалом направить свет лампы в исследуемый глаз, то зрачок "осветится" красным светом, т. е. возникнет рефлекс с глазного дна. При вращении зеркала вокруг вертикальной или горизонтальной оси яркость свечения отдельных участков зрачка будет изменяться. Исследующий заметит, как при этих движениях зеркала в зрачковой области будет перемещаться тень. Направление движения этой тени зависит от рефракции и расстояния зеркала от глаза. Обычно производят скиаскопию с расстояния в один метр. Если движение тени не наблюдается, значит дальнейшая точка ясного зрения исследуемого глаза и глаза исследующего одинаковы, т. е. фокусировка лучей света у исследуемого точно совпадает с сетчатой оболочкой. При близорукости (миопии) тень перемещается в противоположном движению зеркала направлении, при гиперметропии - в том же направлении. С помощью стекол скиаскопических линеек нейтрализуют тень, т. е. создают фокусировку лучей света на сетчатке, и по величине нейтрализующего стекла определяют степень аметропии.

3. КОНЬЮКТИВИТ ОСТРЫЙ

Возбудители: палочка Коха-Уикса, пневмо-, гоно-. стрепто- и стафилококки и др. Как правило, происходит экзогенное заражение конъюнктивы. Предрасполагающие факторы-охлаждение или перегревание организма, общее ослабление, микротравмы конъюнктивы. Передается через загрязненные руки больного и инфицированные предметы, обусловливает эпидемические вспышки и наблюдается в основном летом среди детей в странах жаркого климата. Коньюктивит бленнорейный, вызываемый гонококком, возникает у новорожденных при прохождении головки через родовые пути матери, страдающей гонореей. Острое начало: резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Для бленнорейного конъюнктивита характерно вначале серозно-кровянистое, а спустя 3-4 дня обильное гнойное отделяемое. Возможно образование инфильтратов, язв роговицы. При коньюктивите Коха -Уикса часты множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиве склеры и ее отек в виде треугольных возвышений в пределах глазной щели. В отличие от острых конъюнктивитов коньюктивит, вызываемый палочкой Моракса - Аксенфельда, отличается подострым или хроническим течением и преимущественной локализацией в углах глазной щели.

БИЛЕТ №4

1. Для диагностики расстройств цветового зрения у нас в стране пользуются специальными полихроматическими таблицами профессора Е.Б.Рабкина. Таблицы построены на принципе уравнивания яркости и насыщенности. Кружочки основного и дополнительного цветов имеют одинаковую яркость и насыщенность и расположены так, что некоторые из них образуются на фоне остальных цифру или фигуру. В таблицах есть также скрытые цифры или фигуры, распознаваемые цветослепыми. Исследование проводится при хорошем дневном или люминесцентном освещении таблиц, т.к. иначе изменяются цветовые оттенки. Исследуется раздельно каждый глаз, т.к. очень редко возможна односторонняя дихромазия. Расстройство цветового зрения бывает врожденным и приобретенным, полным или неполным. Врожденная цветовая слепота встречается чаще у мужчин (8%) и значительно реже - у женщин (0,5%). Полное выпадение функции одного из компонентов называется дихромазией. Дихроматы могут быть протанопами, при выпадении красного компонента, дейтеранопами - зеленого, тританопами - фиолетового. Врожденная слепота на красный и зеленый цвета встречается часто, а на фиолетовый - редко. Цветоаномалии различают аномалии типа А, В, С. Крайне редко встречается ахромазия - полная цветовая слепота. Никакие цветовые тона в этих случаях не различают, все воспринимается в сером цвете. Полная цветовая слепота – врожден - цветовая астенопия. Возможны приобретенные нарушения цветового зрения, которые по сравнению с врожденными более разнообразны и не укладываются в какие-либо схемы. Раньше и чаще нарушается красно-зеленое восприятие и позже - желто-синее. Иногда наоборот. Приобретенным нарушениям цветоощущения сопутствуют и другие нарушения: снижение остроты зрения, поля зрения, появление скотом и т.д. Приобретенная цветовая слепота может быть при патологических изменениях в области желтого пятна, папилломакулярном пучке, при поражении более высоких отделов зрительных путей и т.д.

2. Радужка, или радужная оболочка - это передняя часть сосудистой оболочки и имеет вид круговой, вертикально стоящей пластинки с круглым отверстием, называемым зрачком. Зрачок лежит не точно в ее середине, а немножко смещен в сторону носа. Радужка играет роль диафрагмы, регулирующей количество света, поступающего в глаз, благодаря чему зрачок при сильном свете суживается, а при слабом расширяется. Наружным своим краем, радужка соединена с ресничным телом и склерой, внутренний же ее край, окружающий зрачок, свободен. В радужке различают переднюю поверхность, обращенную к роговице, и заднюю, прилегающую к хрусталику. Передняя поверхность, видимая через прозрачную роговицу, имеет различную окраску у разных людей и обусловливает цвет их глаз. Радужная оболочка, выполняя функцию диафрагмы, обладает удивительной подвижностью, что обеспечивается тонкой приспособленностью и корреляцией составляющих ее компонентов. Основа радужки, stroma iridis, состоит из соединительной ткани, имеющей архитектуру решетки, в которую вставлены сосуды, идущие радиально, от периферии к зрачку. Эти сосуды, являющиеся единственными носителями эластических элементов (так как соединительная ткань стромы не содержит эластических волокон), вместе с соединительной тканью образуют эластичный скелет радужки, позволяющий ей легко изменяться по величине.

Сами движения радужной оболочки осуществляются мышечной системой, залегающей в толще стромы. Эта система состоит из гладких мышечных волокон, которые частью располагаются окольцеобразно вокруг зрачка, образуя мышцу, суживающую зрачок. Эта единая мышечная система имеет на ресничном теле.

3. Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы. В клинике "Эксимер" проводят операцию непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ), которая позволяет восстановить естественный баланс жидкости в глазу при открытоугольных формах глаукомы. Особенностью НГСЭ является то, что для облегчения оттока жидкости из передней камеры глаза не создают сквозные отверстия, а хирургически или лазером истончают периферический участок мембраны роговицы, который обладает естественной влагопроницаемостью. Она проводится без вскрытия глазного яблока. Преимущества НГСЭ: возможность быстрой зрительной реабилитации (1-2 дня), незначительные ограничения в послеоперационном периоде (пациент может приступить к работе через несколько дней), отсутствие серьезных операционных и послеоперационных осложнений, она не провоцирует развитие катаракты. Пациенту не требуется длительное закапывание капель и долгий постельный режим. Именно эта операция позволила безбоязненно избавляться от глаукомы на ранних стадиях развития болезни Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы. Применяются как традиционные операции (ИАГ-лазерная иридотомия, склерангулореконструкция (САР) и другие), так и метод удаления прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы (при несоответствии величины хрусталика величине глаза). Учитывая то, что хрусталик увеличивается в размерах на протяжении всей жизни, его можно сравнить в этой ситуации с бомбой замедленного действия. Поэтому удаление хрусталика вовремя, пока отсутствуют органические изменения в дренажной системе глаза, позволяет избежать заболевания. Операции по поводу глаукомы нормализуют баланс внутриглазной жидкости, решая вопрос кардинально, и позволяют на годы отказаться от медикаментозного лечения или значительно облегчают режим применения капель. При глаукоме хирургические вмешательства можно проводить повторно

БИЛЕТ №5

1. БЛЕФАРИТ - воспаление краев век. Прост форма (умер выраж покрасн краев век, зуд, ощ засоренности в глазах, учащенн мигание, пенист отдел в углах, утомл глаз при дит работе глаз). Чешуйчат ф (= себорея, края утолщ, красн, у корня ресниц кожа покрыта серовато-белыми сухими чешуйками напомин перхоть на голове, под чешуйками если их удалить гиперемия истонч кожа, пост зуд, чувствит глаз к пыли, искусств свету, вечером работа трудна). Язвенная ф (налич по краям век у крней желт гной корочек, склеивающ ресницы в пучки- корочки есть засохш гнойн секрет сальных желез, удал корочек болезн, остаются кроточащ язвочки, рубцев, неправ рост ресниц- трихиоз, прекращ роста ресниц- мадароз, гипетроф ресничн края, завороты). Прич- истонченность, авитаминозы, анемии, забол ЖКТ, диатез, эндокр и обменн наруш, аллергии., гельминты, тонзиллиты, риниты. Запыленн, задымленн. Леч- выявл и удал причины, оздоровл орг и повыш устойчивости, сист массаж стеклян палочкой с дез р-ром и антибактер мазями (тетрациклин), удал чешуек, корочек, смаз рыбьим жиром или вазелин маслом. Аппликации на края век ватных полосочек смоч в р-ре АБ (пениц, эритромиц) на 10-15 мин до 4 раз в день. Вит.

2 КОРРЕКЦИЯ АМЕТРИИ С ПОМОЩЬЮ ОЧКОВЫХ ЛИНЗ

К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы и, таким образом, не составляет с глазом единой оптической системы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального, т. е. формирующегося на сетчатке, изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения. В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические, и астигматические, или асферические, и призматические очковые линзы. По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более). При обследовании пациента с целью назначения очков необходимо решить две тесно связанные между собой задачи: определить статическую рефракцию каждого глаза; выбрать адекватную оптическую коррекцию, которая зависит от состояния статической и динамической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, а также показаний к их назначению.

Показаниями к назначению очков при дальнозоркости служат астено-пические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза. В таких случаях, как правило, назначают постоянную оптическую коррекцию в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к максимальному исправлению аметропии. Если при астенопии такая коррекция не дает улучшения, то для зрительной работы на близком расстоянии выписывают более сильные (на 1,0—2,0 дитр) линзы. При дальнозоркости низкой степени и нормальной остроте зрения можно ограничиться назначением очков для работы только на близком расстоянии. При близорукости слабой и средней степени для дали, как правило, рекомендуется "субмаксимальная" коррекция (корригированная острота зрения в пределах 0,7—0,8). В отдельных случаях с учетом профессиональной деятельности возможна полная коррекция. Правила оптической коррекции для близи определяются состоянием аккомодации. Если она ослаблена (уменьшение запаса относительной аккомодации, патологические типы эргографических кривых, зрительный дискомфорт при чтении в очках), назначают вторую пару очков для работы на близком расстоянии или бифокальные очки для постоянного ношения. Верхняя половина стекол в таких очках служит для зрения вдаль и полностью или почти полностью исправляет близорукость, нижняя половина стекол, предназначенная для работы на близком расстоянии, слабее верхней на 1,0; 2,0 или 3,0 дптр в зависимости от субъективных ощущений пациента и степени близорукости: чем она выше, тем обычно больше разница в силе линз, предназначенных для дали и для близи. Это так называемый пассивный способ оптической коррекции близорукости. При миопии высокой степени назначают постоянную коррекцию. Силу линз для дали и для близи определяют в зависимости от субъективной переносимости коррекции. При ее непереносимости возможно решение вопроса о контактной или хирургической коррекции близорукости. При астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции назначают в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма, сферический — в соответствии с общими правилами назначения очков при дальнозоркости и близорукости. Коррекция пресбиопии базируется на применении положительных (собирающих) линз при работе на близком расстоянии. По разным данным, возраст, в котором возникает необходимость в подборе "прес-биопических" очков, колеблется от 38 до 48 лет и зависит от вида и степени сопутствующей аметропии, рода трудовой деятельности и т. д. В конечном счете вопрос о целесообразности назначения первых пресбиопических очков решают индивидуально с учетом жалоб пациента. Как правило, первые симптомы пресбиопии — потребность в отодвигании объекта от глаза (в результате чего уменьшается степень напряжения аккомодации) и появление жалоб на астенопию к концу рабочего дня. Предложены различные способы определения силы очковых линз, предназначенных для коррекции пресбиопии (в том числе предусматривающие исследование объема аккомодации). Однако в клинической практике наиболее распространен метод, при котором ориентируются на так называемые возрастные нормы: первые очки — +1,0 дптр назначают в возрасте 40—43 лет, в последующем увеличивают силу очков приблизительно на 0,5—0,75 дптр каждые 5—6 лет. Окончательное значение пресбиопической коррекции к 60 годам составляет +3,0 дптр, что обеспечивает возможность осуществления зрительной работы на расстоянии 33 см. При сочетании пресбиопии с аметропией в расчет силы линз вносят поправку — прибавляют силу сферической линзы (с соответствующим знаком), которая корригирует аметропию. Цилиндрический компонент коррекции, как правило, остается без изменений. Таким образом, при гиперметропии и пресбиопии сферический компонент очков для дали увеличивают на величину пресбиопической коррекции, а при миопии, наоборот, уменьшают. В конечном счете при назначении очков для коррекции пресбиопии решающее значение имеет проба на субъективную переносимость — чтение текста с пробными линзами в течение определенного времени. Для того чтобы избежать применения нескольких пар очков при пресбиопии, сочетающейся с аметропией, целесообразно назначать бифокальные и даже мультифокальные очки, верхняя часть которых предназначена для зрения вдаль, а нижняя — для близи. Существует также способ, позволяющий в пределах субъективно переносимой разницы в силе линз один глаз скорригировать для зрения вдаль, а другой — для близи.При сочетании пресбиопии с недостаточностью конвергенции целесообразно применять сферопризма-тические линзы. Призма, основание которой обращено к носу благодаря отклонению лучей в носовую сторону, способствует уменьшению степени конвергенции. Небольшого призматического эффекта можно добиться путем преднамеренного уменьшения расстояния между центрами положительных очковых линз по сравнению с межзрачковым расстоянием.

3. НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Патология зрительного нерва. Возникает в результате острых и хронических инфекций (грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез, бруцеллез и др.), интоксикаций (метиловый спирт и др.), диабета, подагры, болезней крови, нефрита, воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек, миндалин, ушей, придаточных пазух носа и т.д. Воспалительный процесс распространяется на зрительный нерв или происходит реакция нервной ткани на общие инфекции и интоксикации. Характерны постепенное понижение зрения, концентрическое, иногда неравномерное сужение поля зрения, в первую очередь на цвета, скотомы (слепые пятна) в поле зрения. Диск зрительного нерва гиперемирован, немного увеличен, его границы нечетки, возможен отек диска. Артерии сетчатки обычно несколько сужены, вены расширены и извиты. Возможны кровоизлияния на диске и около него. Затем отмечаются уменьшение покраснения и размеров диска зрительного нерва, сужение век и расширение артерий. Диск становится серым, его контуры стушеванными и неровными. Лечение экстренное в условиях стационара. Проводят антибактериальную, противовоспалительную, дегидратационную, дезинтоксика-ционную терапию в сочетании с введением антибиотиков широкого спектра действия, корти-гостероидов, ангиопротекторов, витаминов В, и В, 2 и физическими методами лечения (электрофорез, фонофорез, переменное магнитное поле).

Билет№6

1Хронический дакриоцистит всегда развивается вследствие облитерации слезно-носового канала. Это способствует задержке слезы и патогенных микробов в слезном мешке, что приводит к воспалению его слизистой оболочки. Часто слезный мешок воспаляется у новорожденных. Есть в офтальмологии даже отдельный термин 'дакриоцистит новорожденных'. Случается это из-за недоразвитости слезных путей у малышей, что способствует легкому возникновению непроходимости. Часто инфекция повторяется несколько раз, но в конце концов эта проблема самоликвидируется по мере роста ребенка. У взрослых дакриоцистит может развиться как осложнение повреждения или воспаления носовых ходов Хронический дакриоцистит проявляется упорным слезотечением, припухлостью в области слезного мешка. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Конъюнктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Носовая проба с колларголом или флюоресцеином отрицательная (красящее вещество в нос не проходит); при промывании слезных путей жидкость в полость носа также не проходит. При длительном хроническом дакриоцистите может наступить сильное растяжение (эктазия) слезного мешка; в этих случаях кожа над эктазированным слезным мешком истончена и последний просвечивает через нее синеватым цветом.Хронический дакриоцистит представляет постоянную опасность для глаза: гнойное отделяемое мешка может легко инфицировать роговицу даже при ее поверхностных повреждениях и нередко ведет к образованию на ней язвы.

Лечение дакриоцистита зависит от возраста пациента, того, острый или хронический это процесс, и его причины. Новорожденным сначала делают легкий массаж области проекции слезного мешка, чтобы попытаться разрешить закупорку протока, в комбинации с антибактериальными каплями и мазями для подавления инфекции. Операция может понадобиться при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Лечение хирургическое - дакриоцисториностомия. С целью уменьшения застойных и воспалительных явлений в слезном мешке до проведения операции обязательно утром и вечером больному рекомендуют проводить надавливание на область слезного мешка для удаления его содержимого с последующим тщательным промыванием глаза проточной водой и закапыванием дезинфицирующих и противовоспалительных капель.

С целью санации конъюнктивы назначают инстилляции 20 % раствора сульфацил-натрия, 10 % раствора сульфапиридазин-натрия, 0,25 % раствора левомицетина, 0,5 % раствора гентамицина, 0,5 % раствора неомицина, 1 % раствора эритромицина, 0,25 % раствора сульфата цинка с 2 % борной кислотой 2- 3 раза в день. Инстиллируют также глазные капли "Ципромед", "Гаразон", "Макситрол", "Витабакт", "Пренацид". Конъюнктивальный мешок промывают 2 % раствором борной кислоты, раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина (1:5000) 2-3 раза в день. Для уменьшения воспалительных явлений рекомендуются инстилляции кортикостероидов - 1-2,5 % суспензии гидрокортизона, 0,3 % раствора преднизолона, 0,1 % раствора дексаметазона, офтан дексаметазона, глазных капель софрадекса.

2 АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПРЕЛОМЛЯЮЩИХ СРЕД ГЛАЗА Анатомия перед. и зад. камер Передняя – м/у роговицей , радужкой, центральн часть передн капсулы хрусталика. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка в ресничн тело - угол камеры. Здесь трабекула и шлеммов канал. Глубина 3-3,5 мм. Задняя – м/у радужкой и стекл телом. Наруж стенка - цилиарн тело, внутр стенка - экватор хрусталика. Пространство зад камеры пронизано фибриллами ресничн пояска (удерж хрусталик в подвешенн сост и соед-т его с ресничн телом). Камеры заполнены водянистой влагой прозрачн и бесцветн (вырабат цилиарн телом) - плотн 1008, преломл коэф. 1,33, кол-во 0.2-0.5 мл. Сод=т соли, аскорбинов к-ту, микроэлементы.

Внутриглазная ж-ть образуется в цилиарном теле, 1путь- ультрафильтр жидк части кр из венечн части цил тела, 2-микросекреция (секрет эпит короны) Поступает в заднюю камеру глаза, затем через зрачок переходит в переднюю, соверш упорядоченн конвекционн движ (снизу вверх вдоль радужки и сверху вниз у роговицы за счет разницы температ, у радужки теплее). Идет на периферию к углу перед камеры (м-ду корнео-склеральным соединением, цилиарным телом и корнем радужки) По дренажн сист идет ооток. 1путь---> трабекула (слоистая стру-ра как губка, беспорядоченн отвестр различн калибра но не одно над другим - ж-ть просачивается)-->шлеммов канал (кольцо под трабекулой)-->20-30 тонких коллекторных канальцев-выпускников в интра- и эписклеральные венозн сплетения с кровью в вены орбиты и лица. 2путь-20%- увеосклеральн ч/з волокна цилиарн мышцы в супрацилиарн простр (м/у цил телом и склероц), супраарахноид (м/у цил телом и сос обол) простр, дифф ч/з склеру в вены. Трабекула, шлеммов канал и коллекторы - дренаж система глаза (оказывает сопротивление оттоку для создания ВГД).

Хрусталик эпит образование за радужк и перед стеклов телом, из эктодермы, отдел-ся капсулой. Не содержит нервов, сосудов (никогда не воспаляется). У взрослых прозрачн слегка желтоват сильнопреломляющ свет тело имеющ форму двояковыпуклой линзы. Преломл сила 18-20 D, у роговицы 40. Состоит из хрусталиковых волокон=в-во и сумки-капсулы. Кора и ядро. Выделяют экватор и перед и задний полюсы. Линия соед передн и задн полюса ось хрустаика. Диаметр 9-10мм. Передн пов-ть менее выпукл чем задн. Гистологич и капсулы, эпителия капсулы и волокон (образ их идет в теч всей жизни, обеспеч рост хруст). Капсула по экватору на передн и задн. Эпит покрыв внутр пов-ть передн капсулы. В теч жизни центр волокна оплотневают и формируют компактное ядро. Это физ склерозирование ведет к уменьшению объема аккомодации. ла. Хрусталик с ресничным пучком образ реснично-хрусталиков диафрагму кот делит полость глаза на меньш передн и больш задн части. Удержив аппарат хруст- цинновы связки, радужка, углубл стеклов тела. Функции- светопровед, светопреломл, аккомод. Хрусталик растет и с возрастом, уплотн потеря эластичн—миопы, т к пониж спос-ть аккомод, помутн- катарактаю. Пожелт вслед накопл тирозина, уменьш кол воды вслед накопл холестер шлаков, ухудш прониц-ть

Стекловидное тело выполняет полость глазн яблока, фиксир в обл задн полюс хруст, в плоск части ресничн тела и около диска зрит тела, в ост местах прилежит к внутр пограничн мембр сетч, кроме передн и заде камер , спос-т сохран тургора и формы. Облад амортизирующ св. Сост из плотн остова (белки- витрозин и муцин- вязкость гелеобразность) и жидкости на 98%. Прозр, вход в оптич сист глаза- светопровед Не регенер-ся, а замещ-ся внутриглазн ж-ю. Прикрепление- основа=базис (плотно связ с ресничн эпит), гаилоидохрусталиков связка, область диска зрит нерва, обл экватора глазного ябока. Имеет фибрилярную стр-ру. Функции- опорн, защитн, светопровед, формообраз.

3 Проникающие ранения глазного яблока

Известно, что при ранениях любого типа к анамнестическим сведениям следует относиться с определенной осторожностью. Необходимо всегда предвидеть меди коюридические последствия повреждения глаз, и это увеличивает важность подробной записи анамнеза и результатов обследования. Особенно внимательным следует быть к анамнестическим сведениям, которые дают дети. Нередко ребенок получает травму во время совершения действий, от выполнения которых его постоянно предостерегали, поэтому он скрывает ее истинную причину.

Очистив рану влажным тампоном от кровяных сгустков и посторонних включений, следует осмотреть конъюнктиву, вывернув нижнее веко и приподняв (но не выворачивать) верхнее.

Существенное значение имеют наличие и время появления субконъ-юнктивальных кровоизлияний. Кровоизлияние, возникшее непосредственно после травмы, может быть расценено и как субконъюнктивальный разрыв склеры. Кровоподтек же, появившийся через несколько дней после ранения, особенно в нижнем своде, позволяет заподозрить трещины в основании черепа ("симптом очков").

Клиническая картина проникающего ранения глазного яблока характеризуется нарушением целости капсулы глаза. Наличие гипотонии, хотя и не является признаком, характерным только для проникающего ранения, так как может появиться и при контузии, все же служит важным диагностическим признаком в первый момент после проникающего ранения.

Раны при проникающих ранениях роговицы могут быть линейными, лоскутными с гладкими и рваными неровными краями, зияющими с дефектом ткани, а локализация ран — центральной, меридиональной, экваториальной (рис. 23.8). Ранения роговицы и корнеосклеральной области могут осложняться выпадением и дефектом радужки, травмой хрусталика и стекловидного тела с последующим развитием травматической катаракты, гемофтальма. При инфицировании раны могут развиться иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле) и в ряде случаев панофтальмит (воспаление всех оболочек глаза).

Первая помощь. В экстремальных ситуациях следует наложить стерильную повязку на глаз и направить пострадавшего в специализированное учреждение. При любом ранении век и глазного яблока требуется ввести противостолбнячную сыворотку. В дальнейшем назначают седативные средства для снятия стресса и антибиотики широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивальной полости.

Рентгенологическое исследование позволит исключить или подтвердить наличие инородного тела. Ультразвуковое исследование поможет определить наличие изменений в стекловидном теле, выявить отслойку сетчатки, инородное тело. В 1-е сутки после травмы производят первичную хирургическую обработку раны глазного яблока и назначают иммунодепрессанты.

Обработка проникающих ран роговицы. Основной задачей хирурга является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткани с целью максимального сохранения функции.

При операциях на роговице накладывают глубокие швы из некрученого однонитевого нейлона 10/0 на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев раны. Расстояние между швами должно быть не более 1 мм, а при небольших ранах — 2 мм. Удаление швов производят через 1,5—2 мес. Для обработки звездчатых проникающих ран лучше всего использовать методику наложения кисетного шва, принцип которого заключается в проведении через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, а затем обязательно накладывают отдельные швы на все участки, которые отходят от центра раны.

В 1-е сутки после проникающего ранения роговицы с выпадением радужки считается целесообразным производить ее вправление с помощью мидриатиков и хирургического шпателя, если она не размозжена и не загрязнена. Предварительно радужку орошают раствором антибиотика. При проникающем ранении роговицы, сопровождающемся травмой хрусталика, рекомендуется выполнить экстракцию катаракты и наложить швы на края раны.

В тех случаях, когда имеется размозженная рана роговицы и соединить ее края практически невозможно, производят пересадку роговицы.

Ранения склеры и корнеосклеральной области редко бывают изолированными. Тяжесть их определяется сопутствующими осложнениями: выпадением сосудистой оболочки, кровоизлияниями в стекловидное тело и т. д. Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаются дефектом ткани, причем наибольшие трудности возникают при ее субконъюнктивальных разрывах. При этом основными задачами офтальмолога являются диагностика и хирургическая обработка ранений, позволяющая восстановить герметичность глазного яблока и структурные соотношения внутри глаза. В ходе обработки раны склеры производят ревизию раны с широким разрезом конъюнктивы. В случае небольшого выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки после орошения ткани антибиотиками рекомендуется осторожно вправить их и наложить швы. При проникающих ранениях глазного яблока любой локализации проводят местное лечение и, кроме того, принимают меры для снятия стресса у больного, профилактики инфекций, коррекции иммунологического статуса.

Клиническая картина при проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел. При подозрении на попадание инородного тела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщательно собранные сведения о механизме травмы часто играют решающую роль в определении тактики лечения такого больного.

В тех случаях, когда осколок проходит через склеру за пределами видимой части глаза, трудно обнаружить входное отверстие. При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера или наблюдаются кровоизлияния в нее. Если осколок внедрился в глаз не по центру, то при биомикроскопии не всегда можно увидеть отверстие в радужке. При центральном расположении раны инородное тело может остаться в хрусталике или проникает в задний отдел глаза. Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдается при травме цилиарного тела или сосудистой оболочки инородным телом. При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела. При биомикроскопии инородное тело выявляют в передней камере, хрусталике, стекловидном теле или на глазном дне.

При длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу проявляются симптомы сидероза. В роговице появляется пигментация коричневого цвета вокруг осколка, радужка приобретает более темную или желто-бурую окраску, в углу передней камеры при гониоскопии также обнаруживают отложения пигмента, в хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, под передней капсулой наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента.

В том случае, если в глазу длительное время находится медьсодержащее инородное тело, в оболочках и жидкостях глаза появляются признаки халькоза. В роговице видны мельчайшие зерна пигмента голубого, золотисто-голубого и зеленоватого цвета. Влага передней камеры приобретает золотисто-зеленоватый оттенок. Радужка отличается по цвету от радужки другого глаза, окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет, у зрачкового края отмечаются отложения коричневого пигмента, при гониоскопии обнаруживают усиление пигментации зоны корнеосклеральных трабекул. На передней капсуле хрусталика появляется помутнение в виде диска с желтоватым оттенком (рис. 23.9), которое в поздней стадии напоминает головку цветущего подсолнуха. Желтовато-зеленоватый оттенок приобретают фибриллы стекловидного тела, которое в более поздние сроки имеет кирпично-красный оттенок. Халькоз сетчатки наблюдается редко, при этом окрашивается только область желтого пятна в медно-красный цвет.

Удаление инородных тел из роговицы. Даже очень мелкие инородные тела в роговице могут стать причиной развития воспалительных инфильтратов, которые затем приводят к ее помутнению (рис. 23.10).

Инородные тела, локализующиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно. Для удаления поверхностно расположенных инородных тел, кроме специальных инструментов, можно использовать иглы, пинцеты, зубной бор, осколок бритвенного лезвия. Труднее извлечь инородное тело из стромы роговицы. После закапывания 1 % раствора дикаина над местом расположения осколка делают надрез роговицы линейным ножом или бритвенным лезвием. При этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не протолкнуть осколок в переднюю камеру. Если инородное тело не удается извлечь магнитом, то его удаляют копьем или иглой. Для удаления магнитных инородных тел из передней камеры над осколком делают разрез, в который вводят наконечник магнита. Инородное тело, локализующееся в хрусталике (рис. 23.11), удаляют магнитом после вскрытия передней камеры или вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка с последующей интраокулярной коррекцией афакии.

Из оболочек переднего отдела глаза инородное тело удаляют через произведенный над ним разрез склеры с помощью магнита. Если инородное тело не удалось извлечь магнитом, его удаляют пинцетом.

Наибольшие трудности возникают при удалении инородных тел, расположенных в стекловидном теле, приоболочечно или частично в оболочках заднего полюса глаза (рис. 23.12). С этой целью применяют трансвитреальный метод с подходом через плоскую часть ресничного тела. После обычной предоперационной подготовки с созданием медикаментозного мидриаза глазное яблоко фиксируют лигатурой так, чтобы при прямом освещении микроскопа через контактную линзу инородное тело было видно в центре поля зрения. Через склеральный разрез под офтальмоскопическим контролем к инородному телу подводят инструменты — цанговый пинцет с сомкнутыми браншами, магнитзонд, аспирационное устройство. Если инородное тело плотно фиксировано, пересекают шварту специальными ножницами или витреофагом, захватывают инородное тело и извлекают. Под конъюнктиву вводят антибиотики широкого спектра действия и корти костеро иды.

Перед трансвитреальным удалением инородного тела, расположенного в оболочках заднего полюса глаза, при прозрачных оптических средах производят предварительную лазеркоагуляцию вокруг осколка для профилактики отслойки сетчатки; при мутных средах (травматическая катаракта, помутнение стекловидного тела) сначала выполняют экстракцию катаракты, витрэктомию с удалением осколка и одновременно профилактическую лазеркоагуляцию с помощью эндолазера.

При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел, помимо выполнения оперативных вмешательств, требуется назначение разнообразных лекарственных средств, поскольку, как правило, эти ранения осложняются посттравматическим гемофтальмом, развитием инфекции, стойкой гипотонией или гииертензией, выраженными Рубцовыми изменениями фиброзной капсулы и внутренних структур глаза, что может привести к деформациям, функциональной и косметической неполноценности.

В ранние сроки после ранения показаны инсталляции антисептиков и антибиотиков, а также инъекции под конъюнктиву антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин,ампициллин, линкомицин, клафоран) для профилактики внутриглазной инфекции. Можно также принимать внутрь таривид (по 200 мг в день в течение 7—10 дней), квинтор (в дозе 250—500 мг 2 раза в день 7 дней), сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин (в дозе 400 мг 7—10 дней). Местно в виде капель назначают антибиотики и глюкокортикостероидные препараты (софрадекс, макситрол, гаразон, дексагентамицин, тобрадекс, максидекс, дексапос и Др.).

Хороший эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, диклоф) в виде капель. При необходимости используют индометацин, реопирин, бутадион, метиндол, ибупрофен, вольтарен и др. (в таблетках).

В зависимости от клинических проявлений процесса назначают ангиопротекторы, стимуляторы репарации, миотики или мидриатики, антигипертензивные препараты и диуретики

БИЛЕТ №7

1 Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Основное предназначение этой функции — служить восприятию мелких предметов или их деталей (например, отдельных букв при чтении страницы книги). Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием "острота зрения". Острота зрения (Visus или Vis) — способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световосприни-мающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета. В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения Г, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 градусов. В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина — Сивцева , помешенной в аппарат Рота. Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза. В заключение следует отметить, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5—15 годам и затем постепенно снижаясь после 40—50 лет

2 Цилиарное тело (corpuc ciliaris) представляет собой кольцо шириной 6-8 мм, в котором выделяют две части: corona ciliaris и pars plana. На продольном разрезе глаза цилиарное тело имеет вид треугольника, основание которого лежит напротив передней камеры, а вершина переходит кзади в хориоидею. Это место перехода цилиарного тела в собственно сосудистую оболочку называется зубчатой линией (ora serrata) и соответствует на склере местам прикрепления прямых мышц. Толщу цилиарного тела составляют гладкомышечные волокна цилиарной мышцы (m. ciliaris). В них различают три пучка: а) меридионально расположенные волокна Брюкке, сокращение которых подтягивает хориоидею кпереди; б) радиально расположенные волокна Иванова, которые идут от склеральной шпоры к ресничным отросткам и pars plana; в) циркулярно расположенные волокна Мюллера. Волокна Иванова и волокна Мюллера обеспечивают акт аккомодации. Двигательная иннервация цилиарной мышцы смешанная: симпатическая (верхний шейный узел) и парасимпатическая (глазодвигательный нерв); чувствительная иннервация обеспечивается первой ветвью тройничного нерва.За мышечным слоем цилиарного тела располагается сосудистый слой, состоящий из отростков (бахромки, corona ciliaris). Отростков более 70, каждый состоит из стромы, содержащей большое количество сосудов, нервов, эластических волокон и пигментных клеток; строма прикрыта двумя слоями эпителия (пигментным и беспигментным) эктодермального происхождения, который является продолжением кпереди двух слоев сетчатки; поверхностный слой носит название цилиарного эпителия. В целом эпителиальный слой лежит на мембране Бруха, которая отделяет эпителий от сосудистой стромы отростков. Среди отростков выделяют главные и промежуточные. От главных отростков к капсуле хрусталика тянутся цинновы связки. Главная функция отростков цилиарного тела - выработка внутриглазной жидкости, поэтому цилиарное тело иногда называют железой внутренней секреции глаза. Цилиарное тело плотно спаяно со склерой только в области склеральной шпоры, на всем остальном протяжении имеется так называемое надсосудистое пространство. Функции цилиарного телф: выработка внутриглазной жидкости, участие в акте аккомодации; кровоснабжение подлежащих тканей; отведение внутриглазной жидкости по периневральным и перивазальным щелям. Иннервация цилиарного тела. В области цилиарного тела нервы образуют густое цилиарное сплетение, в состав которого входят чувствительные нервы (первая ветвь тройничного нерва), осуществляющие болевую иннервацию, симпатические нервы (из верхнего шейного узла), обеспечивающие трофическую и сосудодвигательную функции, и парасимпатические нервы (вегетативные волокна глазодвигательного нерва), осуществляющие двигательную иннервацию ресничной мышцы.

3 Особого внимания заслуживают болезни сетчатки, связанные с нарушением кровообращения вызываемым острой непроходимостью ее сосудов, вследствие эмболии, спазма, тромбоза артерии или вены.Эмболия центральной сетчатки проявляется внезапной слепотой, чаще у молодых людей. При офтальмоскопии обнаруживается резкое сужение артерий, анемия глазного дна, особенно области желтого пятна, где сетчатка наиболее тонкая и на ее бледном фоне видно темно-красное пятныщко («Вишневая кб-сточка») вследствие просвечивания сосудистой оболочки (рис. 90 см. вклейку). Если эмбол закупоривает не ствол центральной артерии сетчатки, а какую-либо из ее веточек, то признаки анемии и сужения сосудов видны на ограниченном участке дна глаза по ходу сосуда, а у больного понижается острота зрения, выпадает участок поля зрения. Эмболия происходит при пороках сердца вследствие закупорки сосуда сетчатки эмболом, оторвавшимся от сердечного клапана. Подобная картина, часто осложненная кровоизлияниями, наблюдается при тромбозе артерии вследствие эндартериита на почве атеросклероза у пожилых или ревматизма у молодых людей. Спазм центральной артерии сетчатки или одной из ее веточек может возникать в молодом возрасте как проявление функционального заболевания нервной системы. Клиническая картина напоминает эмболию, но в отличие от последней отсутствует органическое заболевание сердца и потеря зрения временная. Тромбоз центральной вены сетчатки проявляется внезапным резким понижением остроты зрения; он наблюдается преимущественно у пожилых людей на почве атеросклероза и гипертонической болезни. Вены глазного дна резко расширены. По их ходу имеются кровоизлияния.Лечение. Больные подлежат лечению по поводу основного заболевания у терапевта или невропатолога и должны находиться под наблюдением окулиста. Местно при тромбозе вен назначают пилокарпин, так как не исключена возможность повышения внутриглазного давления. При эмболии назначают ретробульбарные инъекции 0,1% раствора атропина по 0,5—1,0 мл, на курс 5—10 инъекций и другие сосудорасширяющие средства. Назначают антикоагулянты внутрь и внутримышечно. Лечение нужно начинать как можно раньше, однако прогноз для зрения почти всегда плохой.Комплекс изменений в сетчатке и ее сосудах при гипертонической болезни. Снижение зрения, "мушки" перед глазами, иногда искры. Осмотр глазного дна позволяет уточнить стадию и этиологию гипертонической болезни, т.к. изменения на сетчатке встречаются у 80% больных гипертонией. Гипертопическая ангиопатия: на глазном дне определяются расширенные вены, повышенная их извитость, большая ветвистость венозного русла, артерии имеют неравномерный калибр, возможные точечные кровоизлияния. Изменения соответствуют гипертонической болезни I-II Б стадии. Гипертонический ангиосклероз: артериальные стенки утолщаются, появляются дополнительные световые рефлексы (симптом "медной и серебряной проволоки"), возможно полное закрытие просвета мелких стволов. Наблюдается признак артериовенозного перекреста (симптом Салюса-Гунна); артерия, проходя над веной, вызывает ее изгиб и истончение, вена становится совсем невидимой. Это IIА-IIБ стадия гипертонии. Гипертоническая ретинопатия: при длительном существовании процесса появляются изменения в самой ткани сетчатки: очаговые помутнения, кровоизлияния в сетчатку и дегенеративные изменения в ее центральной части, иногда наблюдается картина "звезды" или "полузвезды" (эти наглядные изменения не всегда сказываются на зрении, но информативны для прогноза течения основного заболевания). Изменения соответствуют III A-III Б стадии гипертонии.

Гипертоническая нейроретинопатия: более выраженные изменения в сетчатке и зрительном нерве, приводящие к значительному ухудшению зрения, сужению поля зрения. При атеросклеротической форме гипертонии на первый план выступают изменения в сосудах, при почечной форме — изменения в сетчатке и зрительном нерве. Лечение. Направлено на адекватную коррекцию артериального давления, уточнение этиологии и стадии процесса. Целенаправленно применяются протипосклеротические препараты, сосудорасширяющие, ангиопротекторы. Острые состояния, вызванные гипертонической ретинопатией (нарушение кровообращения в сетчатке и зрительном нерве), требуют специальной неотложной терапии.

Билет№8