Глава 5. Инфекции с преимущественным поражением нервной системы

Полиомиелит (polios – серый, melons – спинной мозг; син. Болезнь Гейне-Медина, детский церебральный паралич) – острое энтеровирусное заболевание, поражающее серое вещество мозга.

Этиология. Возбудителем заболевания является РНК-содержащий вирус семейства Picornaviridae (род Enterovirus). Различают 3 его серотипа.

Вирус устойчив во внешней среде: в воде, молоке, сточной канализационной воде сохраняет активность при 0⁰С в течение года, при кислых значениях рH – в течение 1-3 часов; на овощах сохраняется 20 дней, при 20⁰С – 3 месяца. При 50⁰С инактивируется в течение 30 минут. Вирус быстро погибает в 1% растворе хлорамина, 30% перекиси водорода, чувствителен к УФ- лучам.

Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.

Эпидемиология, патогенез. Источник инфекции – больной и вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15-40 дней от начала заболевания и продолжается до нескольких месяцев.

Пути заражения – фекально-оральный, чаще алиментарный или водный. Вирус выделяется не только с испражнениями больного, но и с отделяемым из носоглотки, вследствие чего возможно заражение и воздушно-капельным путем.

Входными воротами является ротоглотка. Вирус размножается и накапливается в лимофидных образованиях глотки и кишечника (энтеральная фаза), откуда распространяется в шейные и мезентериальные лимфатические узлы (лимфогенная фаза) и затем поступает в кровь. Из кровеносного русла вирус разносится по органам и тканям, преимущественно попадая в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, где накопление его достигает наивысшего уровня, и с повторным поступлением в кровь развивается основная вирусемия (фаза вирусемии). С ней связаны первые симптомы заболевания. Из кровеносных сосудов у части больных (в 1% случаев) вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер и проникает в ЦНС (невральная фаза). В нервной системе вирус распространяется вдоль нервных стволов и в процессе внутриклеточного размножения разрушает двигательные ядра передних рогов спинного мозга, ствола и даже больших полушарий. Преимущественно поражаются передние рога серого вещества спинного мозга, ядра продолговатого мозга и варолиева моста мозга, что приводит к развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.

Клиническая картина. Инкубационный период длится 7-14 дней и может протекать инапарантно (или бессимптомно; развивается при прерывании за счет IgA распространения вируса в кишечнике) или абортивно (или висцеральное течение с кратковременным общеинтоксикационным синдромом, ангиной, трахеобронхитом, вегетососудистым синдромом, болями в области живота, поносом).

В зависимости от характера и выраженности клинических проявлений различают варианты:

1. спинальный – характерны периферические парезы и параличи;

2. бульбарный – характерно нарушение жизненно важных функций вследствие поражения центров дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а также поражение ядер III, VI, VII, IX, X пар черепно-мозговых нервов с соответствующими проявлениями;

3. менингеальный и паралитический – развиваются при проникновении вируса в центральную нервную систему;

4. бульбоспинальный;

5. понтинный – проявляется параличом мышц лица вследствие поражения ядер VII пары черепно-мозговых нервов;

6. понтоспинальный – характерен парез лицевых мышц и поражение мышц туловища и конечностей.

Патоморфологические изменения зависят от стадии болезни. Макроскопические изменения спинного мозга не всегда отчетливо выражены и локализуются преимущественно в его грудном отделе. Оболочки спинного мозга полнокровные; ткань спинного мозга набухшая, на поперечном разрезе выбухает над оболочками, рисунок серого вещества («бабочка») размытый, в области передних рогов часто видны черноватые точечные кровоизлияния и мелкие западающие участки размягчения ткани мозга.

Микроскопически в веществе мозга обнаруживаются отчетливые воспалительные изменения, имеющие чаще гнездный характер. В препаралитической стадии наблюдается хроматолиз – исчезновение глыбок базофильного вещества (тигроида) – в крупных двигательных нейронах, цитоплазма их становится бледной, гомогенной, ядрышко пикнотичным; отмечается гибель отдельных нейронов. Кроме того, наблюдаются значительные сосудистые нарушения – полнокровие, диапедезные кровоизлияния, отек.

В паралитической стадии нарастают некробиотические и некротические изменения с образованием очагов размягчения серого вещества. Одновременно развертывается выраженная воспалительная реакция с пролиферацией нейроглии вокруг погибших нейронов (нейронофагические узелки) и экссудацией лейкоцитов из кровяного русла. Инфильтраты локализуются в периваскулярной ткани, в ткани мозга и даже в оболочках.

В восстановительной и остаточной стадиях на месте очагов размягчения образуются мелкие кисты, в области погибших нейронов – глиозные рубчики; кое-где встречаются периваскулярные лимфоидные инфильтраты.

Процесс не ограничивается передними рогами спинного мозга, а распространяется на двигательные нейроны других отделов ЦНС – продолговатого мозга, ретикулярной формации, черной субстанции, среднего мозга, паравентрикулярных ядер, промежуточного мозга и мотонейроны прецентральной извилины. Здесь также наблюдается гибель нейронов и явление нейронофагии; в мозговых оболочках отмечается отек, полнокровие, незначительная периваскулярная инфильтрация. По морфологическим изменениям процесс можно назвать полиоэнцефаломиелитом, однако несравненно большая тяжесть поражения спинного мозга оправдывает его название: полиомиелит.

Случаи с преобладанием воспаления в продолговатом мозге (бульбарная форма) или мосте (понтийная форма) наблюдаются относительно редко. Встречаются смешанные формы – бульбо-спинальная, бульбо-понто-спинальная; еще реже отмечаются энцефалитическая, атаксическая и полирадикулоневритическая формы.

При полиомиелите наблюдаются также изменения в других органах: в лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, легких, миокарде, поперечнополосатой мускулатуре. В глоточных миндалинах и, особенно в групповых лимфатических фолликулах подвздошной кишки уже макроскопически определяется выраженная гиперплазия. Микроскопически здесь и в регионарных лимфатических узлах обнаруживается резко выраженное увеличение центров размножения лимфатических фолликулов, связанное с иммунной перестройкой. В легких типично наличие крупных ателектазов и выраженные нарушения кровообращения, что связано с поражением вегетативных центров и параличами дыхательной мускулатуры.

В сердце, кроме дистрофических изменений, особенно в тяжелых случаях, наблюдается интерстициальный миокардит. Во многих внутренних органах можно обнаружить продуктивные васкулиты, свидетельствующие о генерализации процесса. В поперечнополосатой мускулатуре преимущественно проксимальных отделов конечностей и в дыхательных мышцах отмечаются явления нейротрофической атрофии.

Осложнения. Наиболее частым осложнением полиомиелита являются ателектазы и нарушения кровообращения в легких. В зависимости от тяжести поражения спинного мозга возникают параличи конечностей с отставанием их роста и атрофией костной ткани. Своевременное лечение предупреждает развитие контрактур и деформаций конечностей.

Смерть больных наступает от дыхательной недостаточности вследствие параличей дыхательной мускулатуры; при бульбарных формах – от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров.

Иммунитет. После заболевания остается стойкий иммунитет к соответствующему серотипу вируса. Пассивный иммунитет (после рождения) сохраняется в течение 4-5 недель жизни ребенка. Протективными свойствами обладают вируснейтрализующие антитела, которые появляются до появления параличей. Образование антител в ранние сроки инфекции является результатом размножения вируса в кишечном тракте и глубоких лимфатических структурах до внедрения его в нервную систему. Антитела, появившиеся в крови рано, могут предотвратить переход вируса в ЦНС, поэтому вакцинация способна защищать ЦНС, если проводится до появления неврологических симптомов.

Понижение устойчивости к полиовирусной инфекции наступает после удаления миндалин и аденоидов, так как после операции резко снижается уровень секреторных антител в носоглотке.

Диагностика. материал – фекалии больного, реже носоглоточный смыв, кровь, ликвор. методы – вирусологический, серологический. нарастание титра антител в крови больных людей ыявляют с помощью РН, РСК, ИФА.

БЕШЕНСТВО (Rabies, водобоязнь, гидрофобия) – острая вирусная болезнь теплокровных животных и человека, возникающая после попадания на поврежденную кожу слюны инфицированного животного и характеризующаяся прогрессирующим поражением ЦНС (энцефалитом) со смертельным для человека исходом.

Этиология, эпидемиология, патогенез. Возбудитель – нейротропный вирус – относится к семейству Rhabdoviridae, род Lyssavirus. Известны два варианта вируса: уличный (или «дикий»), циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических вакцин, а также естественные биовары вируса бешенства («вирус дикования» и вирус «безумной собаки»).

Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин., он быстро погибает в 2-3 % растворе лизола и хлорамина, 0,1 % растворе сулемы. Вирус устойчив к низким температурам.

Бешенство относится к зоонозным инфекциям. Основными резервуарами вируса бешенства являются плотоядные животные: лисицы (наиболее значимый резервуар), енотовидные собаки, волки, скунсы, шакалы, летучие мыши-вампиры в странах Америки, мангусты (природные эпизоотии), а также домашние животные (собаки, кошки и др. – городские эпизоотии), выделяющие вирус со слюной в последние 7-10 дней инкубационного периода и на протяжении всего заболевания.

Восприимчивость к бешенству всеобщая. Бешенство встречается на всех континентах. Заболевание регистрируется преимущественно среди сельского населения, чаще у детей. Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенний период, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками.

Заражение животных и человека происходит при укусе или ослюнении больным (бешеным) животным поврежденных кожных покровов и реже слизистых оболочек. От человека в естественных условиях вирус, как правило, не передается.

После внедрения через поврежденную кожу вирус по периневральным пространствам и нервным волокнам достигает центральной нервной системы, где фиксируется и реплицируется в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в узлах основания мозга и в поясничной части спинного мозга, вызывая отек, кровоизлияния, дегенерацию нервных клеток. Это приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров в гипоталамусе, подкорковых областях, в продолговатом мозге с повышением их возбудимости обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, характерные для данного заболевания.

Из центральной нервной системы вирус центробежно распространяется в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки, легкие, печень, скелетные мышцы, кожу, сердце. Из слюнных желез со слюной вирус выделяется во внешнюю среду.

Клиническая картина, патоморфологические изменения. Инкубационный период варьирует от 7 дней до года (чаще 1 – 3 мес.) и зависит от вирулентности штамма, места укуса, его массивности, скорости продвижения вируса по нервным стволам. Наиболее короткий инкубационный период (7-10 дней) наблюдается при укусах в лицо, голову. При укусах в нижние конечности инкубационный период составляет 1,5 месяца.

Выделяют стадии предвестников, возбуждения и параличей. Стадия предвестников длится 1—3 дня. В это время у больного появляются неприятные ощущения в области укуса или ослюнения (жжение, тянущие боли, зуд), хотя рана уже зарубцевалась, беспричинная тревога, депрессия, бессонница. Стадия возбуждения характеризуется гидрофобией, аэрофобией и повышенной чувствительностью. Гидрофобия (водобоязнь) проявляется в том, что при попытке пить, а затем лишь при приближении к губам стакана с водой у больного возникает судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов, возможна кратковременная остановка дыхания. Судороги могут возникнуть от дуновения в лицо струи воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия), громкого разговора (акустикофобия). Температура тела субфебрильная. Слюноотделение повышено, больной не может проглотить слюну и постоянно ее сплевывает. Возбуждение нарастает, появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда возникают приступы буйства с агрессивными действиями. Через 2–3 дня возбуждение сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица. Смерть наступает через 12—20 ч после появления параличей. В качестве вариантов течения выделяют бульбарную форму с выраженными симптомами поражения продолговатого мозга, паралитическую (начинается с параличей, иногда типа Ландри) и мозжечковую с мозжечковыми расстройствами.

Характерные для бешенства изменения выявляются в основном при микроскопическом исследовании и касаются главным образом головного мозга. Макроскопически мозг несколько отечен, полнокровен, иногда с мелкими кровоизлияниями в области продолговатого мозга. При микроскопическом исследовании наибольшие изменения находят в нервных клетках стволовой части головного мозга, стенках III желудочка мозга, клетках гиппокампа. При внедрении в нервные клетки и репродукции вируса бешенства в них развиваются дистрофические изменения: хроматолиз, гидропическая дистрофия, что в конечном итоге заканчивается коагуляционным или колликвационным некрозом клеток. Репликация вируса бешенства в нейронах сопровождается также формированием специфических включений размером 0,5-2,5 нм - телец Бабеша-Негри, – окрашивающихся кислыми красителями в рубиновый цвет. Происхождение их неясно. Возможно, что они формируются в результате взаимодействия вируса с ультраструктурами нервной клетки, нарушений в ней белкового обмена и образования в цитоплазме погибающей клетки денатурированного белка, который и соответствует тельцам Бабеша– Негри.

Вокруг погибших нервных клеток, мелких сосудов обнаруживаются скопления микроглиальных и лимфоидных клеток, образующих клеточные инфильтраты – узелки бешенства. Их особенно много в продолговатом мозге, области сильвиева водопровода, но они встречаются и в других отделах нервной системы. Иногда появляются мелкие кровоизлияния. Описанные изменения в головном мозге соответствуют картине энцефалита. Аналогичные изменения встречаются и в спинном мозге, особенно в области шейного утолщения. В узлах вегетативной нервной системы также происходит гибель нервных клеток, вокруг них происходит усиленная пролиферация сателлитов, клеток лимфоидного типа и образуются узелки бешенства. Особенно резко эти изменения выражены в гассеровом узле тройничного нерва и верхних шейных симпатических узлах.

В слюнных железах при бешенстве встречаются круглоклеточные инфильтраты вокруг сосудов, в нервных узлах желез – узелки бешенства. В других органах наблюдаются дистрофические изменения различной степени.

Смерть при нелеченом бешенстве и без применения антирабической сыворотки наблюдается в 100% случаев. Больные, прошедшие курс антирабических прививок, остаются здоровыми. Однако возможно развитие прививочных осложнений: менингоэнцефалита, восходящего паралича Ландри, параличей отдельных нервов, психических расстройств.

Диагностика: вирусологический (постмортальный) метод позволяет обнаружить включения телец Бабеша-Негри в цитоплазме клеток; для выявления вирусного антигена в пораженных тканях используется РИФ; биологический и серологический методы используются для определения уровня иммунитета у людей после вакцинации – РН, ИФА, РИА.

СТОЛБНЯК (Tetanus) – тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся тяжелым токсическим поражением нервной системы и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии, и нарушениями терморегуляции.

Этиология. Возбудитель – Closhidium tetani (семейство Bacillaceae) – крупная Грам-положительная спорообразующая палочка с перифокально расположенными жгутиками, облигатный анаэроб, высокочувствительна к кислороду. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы, которые начинают размножаться и выделять экзотоксин, который является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину.

Резистентность. Благодаря наличию спор, возбудитель устойчив во внешней среде, в почве сохраняется 10-11 лет, при кипячении погибает в течение 50-60 минут, 1% раствор формалина и 5% раствор фенола уничтожает их через 12 часов.

Выделяемый возбудителем экзотоксин быстро инактивируется под влиянием нагревания, солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного тракта не разрушают токсин, но он не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при введении через рот.

Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегетативные формы столбнячного микроба, но не влияют на его токсин.

Эпидемиология. Closhidium tetani широко распространена в природе. Часто обнаруживается в почве. Являясь постоянным обитателем кишечника травоядных животных и 5-40 % людей, она попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Таким образом, возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных и взаимообогащаемых места обитания: кишечник теплокровных животных и почву. Наибольшая обсемененность столбнячной палочкой наблюдается в черноземных, сильно увлажненных почвах в южных районах с развитым сельским хозяйством, где регистрируется наиболее высокая заболеваемость столбняком сельских жителей.

Основной путь передачи инфекции – контактный, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Передача возбудителя от больного человека не наблюдается.

Споры, а иногда и вегетативные формы возбудителя проникают в организм человека при различных травмах, часто небольших повреждениях кожи, особенно нижних конечностей (62-65 %). Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза, способствующие размножению столбнячной палочки и выделению ею токсина. Развитию возбудителя в организме благоприятствуют также обширные ранения с размягченными некротизированными тканями. Заболевание может развиться при ожогах и отморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, особенно в случаях родов на дому, при криминальных абортах, у новорожденных.

Патогенез. Экзотоксин, образуемый Closhidium tetani, состоит из двух фракций: тетаноспазмина (нейротоксина) и тетанолизина (разрушает эритроциты). Смертельная доза для человека составляет 2 нг/кг массы тела. Тетаноспазмин – полипептид молекулярной массой 150000 Dа, действует дистанционно, так как бактерии редко покидают пределы раны. Токсин фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них (за счет эндоцитоза) и посредством ретроградного аксонного транспорта (со скоростью 1 см/ч) попадает в ЦНС, где подавляет высвобождение медиаторов (глицина, γ-аминомасляной кислоты, ацетилхолина, норадреналина). В синапсах токсин связывается с синаптическими белками – синаптобревином и целлюбревином.

Вначале токсин действует на периферические нервы, вызывая местные тонические сокращения мышц. Далее токсин по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови поступает в спинной мозг, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола головного мозга. Токсин угнетает тормозное действие вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг на мотонейроны. Вследствие этого импульсы, вырабатываемые в мотонейронах, поступают к скелетным мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая их постоянное тоническое напряжение. В результате усиления афферентной импульсации, связанной с неспецифическими раздражениями (звуковые, световые, тактильные, обонятельные и др.), появляются тетанические судороги.

Тетанолизин – мембранотропный токсин, разрушает эритроциты, препятствует фагоцитозу, обладает кардиотоксическим и летальным действием. Поражает также вегетативную нервную систему и ядра продолговатого мозга, что обуславливает метаболические нарушения, гемодинамические расстройства, приводит к отеку мозга, некрозу в мышцах.

Генерализация процесса при столбняке сопровождается повышением возбудимости коры и ретикулярных структур головного мозга, повреждением дыхательного центра и ядер блуждающего нерва (n.vagus.) Вследствие судорожного синдрома, который в свою очередь усиливает тонические и тетанические судороги, развивается метаболический ацидоз. Возможен паралич сердца.

Клиническая картина, патоморфологические изменения. С учетом входных ворот инфекции различают следующие формы столбняка: 1) травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовый, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, отморожений, электротравм); 2) столбняк, развившийся на почве воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли); 3) криптогенный столбняк (с невыясненными входными воротами).

Инкубационный период составляет от 3-х до 30-ти (чаще 7–14) дней; при коротком инкубационном периоде заболевание протекает значительно тяжелее. Заболевание начинается с неприятных ощущений в области раны (тянущие боли, подергивания мышц вокруг нее). Наиболее характерный симптом – появление судорог. Рано возникает судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), а также мимической мускулатуры. Тоническое сокращение мышц сменяется приступами клонических судорог, захватываются мышцы спины, конечностей, возникает опистотонус (голова запрокинута назад, приподнята поясничная область, пациент опирается на затылок и пятки, т.к. тоническое сокращение разгибательной мускулатуры спины выражено сильнее, чем мышц живота). Приступы судорог провоцируются малейшими внешними раздражениями: свет, стук, шорох; отмечается ацидоз, гипоксия тканей. Судорожное сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести к смерти больного от асфиксии. Характерны головная боль, мышечная боль, лихорадка, повышенная потливость, сонливость, слабость. Лихорадка обусловлена усиленной работы мышц: выделяется тепловая энергия, но не успевает произойти теплообмен. При столбняке новорожденных первым симптомом является отказ ребенка от груди с сокращением мышц челюсти, далее появляется типичная «поза лягушонка» – лежит на спине с согнутыми и прижатыми к туловищу ногами, на лице сардоническая улыбка.

Морфологические изменения при смерти от столбняка крайне скудны и малохарактерны. Макроскопически при осмотре трупа отмечается рано наступившее и резко выраженное трупное окоченение и нередко повышенная температура (в первые часы после смерти температура тела продолжает повышаться), что объясняется интенсивными обменными процессами в мышцах скелета в связи с судорогами. Для хронического столбняка характерно некоторое истощение. Иногда на лице обнаруживаются следы сардонической улыбки.

Рана, послужившая входными воротами инфекции, не представляет каких-либо особенностей, нередко (мелкие ссадины, царапины) бесследно заживает. В открытых гноящихся ранах, как и при некоторых других инфекционных заболеваниях, может наблюдаться картина серозно-геморрагического воспаления: отек грануляций, кровоизлияния, воспалительная инфильтрация. В связи с судорогами возможны кровотечения из раны.

При внутреннем исследовании отмечается полнокровие органов, жидкая кровь в полостях сердца, точечные и пятнистые кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки.

Характерны различные повреждения мышц, костей, суставов, возникающие в связи с гипертонусом скелетных мышц. При этом в мышцах обнаруживаются рассеянные очаги коагуляционного некроза и паранекроза, возникающие в результате расстройств кровообращения с последующей гипоксией и аноксией при затянувшихся судорогах. Поражаются преимущественно мышцы передней брюшной стенки (прямые и косые), длинные мышцы спины, подвздошно-поясничные, грудино-ключично-сосковые, икроножные, диафрагма, межреберные. Наиболее тяжелые изменения в них обнаруживаются вблизи мест прикрепления сухожилий и в участках перегибов через неподатливые части скелета (в области гребешка тазовых костей, на уровне реберной дуги). В зоне некрозов обнаруживаются кровоизлияния, гематомы, надрывы, разрывы отдельных мышечных пучков, а иногда и целых мышц.

При микроскопическом исследовании в пораженных мышцах отмечается неравномерная базофилия мышечных волокон, очаговые вздутия, распад на диски и фрагменты, пикноз и пролиферация ядер.

Базофилия мышечных волокон, как и резкий гипертонус мышц, вызвана тяжелым ацидозом ткани вследствие накопления больших количеств молочной кислоты. Возможно, что в основе базофилии также лежит гиперпродукция нуклеиновых кислот, что, по Д.Н. Насонову, свидетельствует о тяжелой степени паранекроза.

В позвоночнике нередко (в 60 – 80% случаев, по А. Я. Пытелю) наблюдаются компрессионные переломы нескольких лежащих рядом грудных (чаще IV– VII) позвонков. При этом тела позвонков сплющиваются, иногда принимая вид пластинок, дужки же и остистые отростки остаются неповрежденными. Межпозвонковые диски вдавливаются в тела позвонков, образуя грыжи шморля. У выздоровевших от столбняка в дальнейшем может наблюдаться своеобразная деформация позвоночника, известная под названием тетанус-кифоза [А. Я- Пытель, Л. Д. Аксельрод, Бэле, Ныколеску, Роман, Готног, Липперт и Покизер (Bals, Niculescu, Roman, Hotnog, Lippert u Pokieser)].

Возможны также переломы костей, вывихи суставов. Во время судорожных припадков нередко наблюдается прикусывание языка. Длительное спастическое состояние мускулатуры скелета может приводить к развитию контрактур, анкилозов.

Изменения внутренних органов выражены в разной степени. Характерно отсутствие дистрофических изменений, гиперплазии селезенки и прочих признаков инфекционного процесса (И. В. Давыдовский). Очень часто наблюдаются очаговые, сливные, лобарные пневмонии [Франк (Frank)] аспирационного, центрального, гипостатического происхождения. В мелких сосудах легких иногда обнаруживаются жировые эмболы в связи с переломами костей и размятием жировых депо при судорогах. Ваккареза (Vaccaresza) описал тяжелые дистрофические изменения эпителия извитых канальцев и интерстициальный отек почек в связи с выделением больших количеств мочевины и других продуктов белкового распада, в избытке образующихся при тетанических судорогах. Иногда он наблюдал развитие очагового или диффузного гломерулонефрита.

Исследование эндокринных желез при столбняке, выполненное Гагви (Gagvi), выявило диффузное их поражение с развитием токсически-дегенеративных процессов с развитием гиперемии, отека, кровоизлияний, микронекрозов, причем в поджелудочной железе микронекрозы встречаются тем чаще, чем острее протекает заболевание.

Изменения в центральной нервной системе при столбняке до настоящего времени изучены недостаточно. Немногочисленные работы, посвященные этому вопросу (В. Л. Минор и др., О. П. Вишневская, Н. А. Любяк и др.) основаны на изучении единичных наблюдений.

В мягких мозговых оболочках полнокровие сосудов, отек, иногда точечные кровоизлияния. При микроскопическом исследовании выявляется набухание эндотелия мелких сосудов, его десквамация, иногда ожирение. В нервных клетках и глии головного и спинного мозга определяются признаки острого диффузного токсически-дегенеративного процесса: в нейронах (не только мотонейронах передних рогов спинного мозга, но в равной степени задних и боковых рогов) – различные деструктивные изменения вплоть до нейронофагии, в глии – альтеративные изменения. Однако наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в стриопаллидарной области и ядрах гипоталамуса (В. Л. Минор, И. А. Робинзон и Ц. Б. Хайме), красных ядрах мозгового ствола (О. П. Вишневская), моторном ядре тройничного и дорсальном ядре блуждающего нерва [Беккер (Backer)]. Однако авторы подчеркивают, что даже в этих участках изменения нервных клеток носят характер не универсального, а гнездного поражения: наряду с погибшими клетками остается значительное количество малоповрежденных и неповрежденных клеточных элементов, чем можно объяснить отсутствие тяжелых органических изменений нервной системы.

В случаях столбняка, леченного интралюмбальным введением противостолбнячной сыворотки, Е. И. Савримович нередко наблюдал развитие менингитов, вызванных банальной флорой или стерильных (аллергических).

Осложнения при столбняке делят на ранние и поздние. В ранние сроки болезни возникают бронхиты и пневмонии ателектатического, аспирационного и гипостатического происхождения. Последствием судорог бывают разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, вывихи суставов. Длительные судороги дыхательных мышц могут привести к асфиксии. Нарастающая при судорогах гипоксия вызывает коронароспазм с развитием инфаркта миокарда у пожилых, а также способствует параличу сердечной мышцы, наступающему, как правило, на высоте судорожного приступа. При этом не исключается прямое действие тетанотоксина на миокард.

К поздним осложнениям относят, по существу, последствия болезни - длительную тахикардию и гипотензию, общую слабость, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, паралич черепных нервов, что иногда неправильно расценивают как хронический столбняк.

Смертельный исход возможен в результате: 1) дыхательной недостаточности вследствие поражения дыхательных мышц и неудовлетворительной легочной вентиляции; 2) поражением экзотоксином нервных клеток жизненных центров; 3) присоединения другой инфекции (пневмония, сепсис, газовая инфекция); 4) сердечно-сосудистой недостаточности. Реже наблюдается вторичное кровотечение из раны, тромбоэмболия легочной артерии и др.

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется, так как микродозы токсина, способные вызвать заболевание, недостаточны для обеспечения иммунного ответа. Лишь активная иммунизация столбнячным анатоксином может вызвать стойкий иммунитет.