Глава 10. Вич-инфекция

ВИЧ-инфекция – это длительно текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Эпидемиология. Первые случаи CПИДа появились в США в 1979 г. В 1981 г. заболевание было зарегистрировано как СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита. В дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название СПИД оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии. Большая часть больных выявлена в США, странах Западной Европы, Африке. В США в настоящее время инфицирован один из каждых 100–200 человек. В некоторых районах Центральной Африки инфицировано 5–20% взрослого населения. Примерно через каждые 8–10 мес. число больных удваивается.

Источником заражения является больной человек и вирусоноситель. В настоящее время доказаны три пути передачи вируса: 1) половой; 2) парентеральный; 3) трансплацентарный. Другие пути убедительных доказательств не получили.

Группы риска ВИЧ-инфекции: 1) гомосексуалисты; 2) наркоманы; 3) больные гемофилией; 4) реципиенты крови; 5) гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией и вирусоносителей, а также входящих в группы риска; 6) дети, родители которых принадлежат к одной из групп риска.

Этиология, патогенез Вирус впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Д.Монтанье (Франция). ВИЧ - это вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов. В последнее время его стали обозначать ВИЧ-1, поскольку обнаружен второй вирус (вирус "африканского СПИДа") – ВИЧ-2, который часто обнаруживается у аборигенов Западной Африки. Существует большое количество штаммов вируса благодаря его феноменальной склонности к мутациям. Происхождение вируса спорно. Наиболее популярной является теория африканского присхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке, где ВИЧ-инфекция носила характер эндемического заболевания. В середине 70-х годов в связи с усиленной миграцией населения из Центральной Африки ВИЧ был завезен в США и Западную Европу, где он долго циркулировал в среде гомосексуалистов, а далее стал распространяться на другие слои населения.

Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100–120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) – GР41 и GР120, которые связаны между собой нековалентной связью и формируют отростки на поверхности вириона. GP120 обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген СD4.

При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, к которым он обладает тропизмом, т.е. несущими на своей мембране антиген СD4 – это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), а также моноциты, макрофаги, дендритные клетки, клетки Лангерганса, микроглия, нейроны. Кроме того, ВИЧ способен инфицировать клетки, не имеющие рецептора СD4: клетки астроглии, олигодендроглии, эндотелий сосудов, кишечный эпителий и др. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. Далее происходит высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, называемая провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени (интеграция генома вируса в геном клетки).

В Т4-хелперах ВИЧ может находиться в латентном состоянии долгое время, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Латентная стадия инфекции – это период времени, в течение которого ДНК провируса интегрирована в геном, но транскрипции и трансляции с генов вируса нет, иммунологическими методами эта стадия инфекции не распознается. Активация Т4-лимфоцитов (например, при инфицировании другим агентом) может вызвать репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эффект вируса).

В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, вирионы формируются в цитоплазме, не оказывая выраженного цитопатического действия. Эти клетки выполняют роль переносчика ВИЧ в различные органы и ткани. Разнообразное поведение вируса в различных клетках определяется сложной организацией его генома, в состав которого входят не только структурные гены, но и регуляторные гены, взаимодействие которых определяет начало репликации вируса и ее интенсивность.

В процессе эволюции ВИЧ приобрел способность использовать для своей активации механизмы активации иммунных клеток. Сопутствующие инфекции, вызванные другими вирусами и бактериями, могут быть сильнодействующими ко-факторами. Напротив, интерферон подавляет продукцию ВИЧ, нарушая процессы отпочковывания вирионов от клеток-носителей.

Первичным проявлением ВИЧ-инфекции является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита является поражение Т4-лимфоцитов (хелперов), которое подтверждается у больных ВИЧ-инфекцией прогрессирующей лимфопенией (в основном за счет Т-хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения. Однако механизм лимфопении не сводится только к цитопатическому действию вируса, поскольку только одна из 1000 клеток содержит вирус. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при связывании зараженной клетки с нормальными. Часто экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток вирусные антигены стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обуславливают цитолиз поврежденных клеток.

Установлено, что ВИЧ не только приводит к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности узнавать антигены. Основным механизмом, ответственным за это, является связывание свободно циркулирующего белка GР120 с СD4-рецепторами нормальных Т4-лимфоцитов, что является для клетки "отрицательным сигналом", приводящим к быстрой элиминации молекул СD4 с поверхности клетки. Изменения Т4-лимфоцитов (хелперов), которые являются регуляторами иммунного процесса, а также повреждение вирусом макрофагов приводят к грубому нарушению как клеточного, так и гуморального иммунитета. Изменения клеточного иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается резким снижением реакций гиперчувствительности замедленного типа. Нарушения гуморального иммунитета проявляются поликлональной активацией В-клеток, сопровождающейся повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Эта реакция объясняется стимуляцией В-лимфоцитов вирусными антигенами, а также выбросом из поврежденных Т-лимфоцитов и макрофагов гуморальных факторов, стимулирующих В-лимфоцитарную систему. При этом способность к специфическому гуморальному ответу снижается по мере прогрессирования заболевания. В последующем развивается угнетение гуморального звена иммунитета.

Считается, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15 лет), проходя несколько периодов (стадий):

1. Инкубационный период - может длиться от нескольких недель до 10–15 лет (в среднем 7-8 месяцев). В этот период можно установить факт инфицирования путем определения в крови антигенов или несколько позднее (с 6–8-й недели заболевания) – анти-ВИЧ-антител. Период появления анти-ВИЧ-антител получил название сероконверсии. Количество вирусных антигенов в крови в первое время резко увеличивается, а затем, по мере развития иммунного ответа, начинает снижаться и даже полностью исчезать. В период сероконверсии может отмечаться синдром, получивший название острой ВИЧ-инфекции, который проявляется симптомами различной степени тяжести: лихорадка, слабость, головная боль, боли в горле, миалгии, лимфоаденопатия и пятнисто-папуллезная сыпь. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1–2 до 6 нед.

2. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия – характеризуется стойким (больше 3 мес.) увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе ее лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией – увеличением лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Длительность стадии составляет 3–5 лет.

3. СПИД - ассоциированный комплекс - третья стадия заболевания, возникает на фоне умеренного иммунодефицита. Для нее характерны лимфоаденопатия, лихорадка, диарея, потеря в массе. Эта стадия длится также несколько лет.

4. Четвертая стадия заболевания характеризуется развитием развернутой картины синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет.

Классификация ВИЧ-инфекции. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клинико-морфологические проявления чрезвычайно разнообразны, в связи с чем существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции. Наибольшее распространение получили классификации стадий заболевания по "СDС" (Сenter fоr Disease Control) и по «WR» (Wаlter Reed).

Согласно классификации по "СDС" выделяют 4 стадии ВИЧ-инфекции:

1-я стадия - острый преходящий гриппо-мононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание, лимфоаденопатия, фарингит). Продолжительность 2–4 нед.

2-я стадия - клинически бессимптомная стадия. Продолжительность от 1 мес. до 10 лет и более.

3-я стадия - генерализованная лимфаденопатия.

4-я стадия - складывается из следующих проявлений:

а) общее недомогание, продолжительная лихорадка, продолжительная диарея;

б) превалирует неврологическая симптоматика (нейро-СПИД);

в) 1 – тяжелые оппортунистические инфекции (пневмония Pneumocystis carinii; 2 – оппортунистические инфекции средней тяжести (кандидоз полости рта, пищевода и др.);

г) саркома Капоши;

д) другие, ассоциированные со СПИДом болезни (интерстициальная пневмония и др.).

Классификация стадий ВИЧ-инфекции по "WR" включает в себя кроме физикальных данных три показателя лабораторных анализов: 1) наличие анти-ВИЧ антител или вирусных антигенов; 2) концентрация Т4-лимфоцитов в крови; 3) кожный тест ГЗТ.

В классификации В.И.Покровского (1989г.) в течении заболевания выделены 4 стадии:

1-я стадия – инкубации;

2-я стадия – первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия);

3-я стадия – вторичных заболеваний: А – потеря менее 10% массы тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы; Б – потеря более 10% массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес., туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши; В – генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии;

4 стадия – терминальная.

Патологическая анатомия ВИЧ-инфекции. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, поражений ЦНС (связанных с ВИЧ) и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей.

Лимфаденопатия. Реакция лимфоузлов при СПИДе подразделяется на несколько типов, которые представляют собой последовательные стадии динамического процесса, начинающегося с гиперплазии и заканчивающегося атрофией.

Выделяют следующие типы лимфаденопатии:

1. фолликулярная гиперплазия;

2. гиперваскулярный фолликулярный тип;

3. смешанный фолликулярный тип;

4. фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением.

При фолликулярной гиперплазии фолликулы крупные, неправильной формы, иногда распространяются почти на весь узел. Гиперплазированные герминативные центры окружены мантийными зонами, которые часто выглядят прерывистыми и утрачивают характерное концентрическое расположение лимфоцитов, последние могут проникать в герминативные центры. По мере укрупнения фолликулов внутри герминативных центров увеличивается количество центробластов, видны многочисленные митозы. Исследование с помощью моноклональных антител показало возрастание субпопуляции Т8 -лимфоцитов супрессоров. В парафолликулярных синусах много моноцитоидных клеток со слабо эозинофильной цитоплазмой. Электронномикроскопические и иммуноморфологические данные показывают, что дендритические клетки и Т4- лимфоциты в герминативных центрах инфицированы ВИЧ, в них обнаружена активация вирусной РНК. Паракортикальная зона также обычно гиперплазирована, представлена преимущественно малыми лимфоцитами, иммунобластами, встречаются нейтрофильные лейкоциты. Патоморфологическую картину дополняют плазматические клетки, большое количество расширенных и полнокровных сосудов, гемофагоцитирующих макрофагов, мелких скоплений полиморфноядерных лейкоцитов, многоядерные гигантские клетки.

Гиперваскулярный фолликулярный тип лимфаденопатии у больных СПИДом часто ассоциирован с саркомой Капоши; характеризуется изменениями, напоминающими ангиофолликулярную гиперплазию. В ткани лимфоузлов увеличено количество плазматических клеток, много мелких кровеносных сосудов; спектр изменений фолликулов широк - от крупных с гиперплазированными герминативными центрами до гиалинизированных.

Смешанный фолликулярный тип лимфаденопатии характеризуется наличием как гиперплазированных, так и инволютивных фолликулов с заселением паракортикальной зоны плазматическими клетками. Эти изменения часты в случае присоединения оппортунистических инфекций. Характерна редукция Т4 -лимфоцитов.

Фолликулярная инволюция с лимфоидным истощением характеризуется полным отсутствием различных фолликулов и герминативных центров. Описывают два морфологических варианта этой стадии: первый характеризуется большим количеством иммунобластов, плазматических клеток и пролиферирующих кровеносных сосудов (напоминает ангиоиммунобластную лимфаденопатию); второй - почти полной редукцией лимфоцитов, обилием гемофагоцитирующих макрофагов; сохранившиеся лимфоциты представлены Т8 -супрессорами.

Лимфатические узлы при СПИДе могут массивно поражаться различными оппортунистическими инфекциями, саркомой Капоши, злокачественными лимфомами. При оппортунистических инфекциях часты гранулематозные процессы.

При быстром локальном увеличении лимфатических узлов у больного СПИДом следует думать о саркоме Капоши или о злокачественной лимфоме; особенно характерно поражение этими опухолями бедренных, парааортальных, забрюшинных лимфоузлов.

Поражение ЦНС. ВИЧ способен первично поражать нервную систему. Кроме того, часто развиваются оппортунистические инфекции с вовлечением ЦНС и злокачественные лимфомы головного мозга. Прогрессирующая спинальная симптоматика может быть обусловлено поражением спинного мозга: а) самим ВИЧ; б) ВИЧ в сочетании с герпетической и/или цитомегаловирусной инфекцией.

При энцефалопатии, вызываемой непосредственно ВИЧ, патоморфологические изменения развиваются преимущественно в белом веществе и в подкорковых структурах, кора относительно сохранена. Макроскопически для патологии белого вещества и подкорковых образований мозга характерны участки побледнения и очаги размягчения. Гистологически ВИЧ - энцефаломиелит можно охарактеризовать как подострый энцефалит с многоядерными клетками, мелкими или более крупными скоплениями мигроглии (моноцитов/макрофагов), которые особенно многочисленны в субкортикальных структурах, включая базальные ганглии и семиовальные центры. Эти микроглиальные узелки могут быть найдены также в мозговом стволе, мозжечке, спинном мозге, реже - в коре головного мозга. Для инфекции ВИЧ в ЦНС характерно образование многоядерных клеток типа симпластов, которые могут располагаться изолированно или в комбинации с микроглиальными узелками и узлами. Микроскопически, кроме того, определяются очаги демиелинизации, периваскулярные воспалительные инфильтраты, макрофаги, содержащие бурый пигмент (сидерофаги) и импрегнированные солями железа нейроны. Изменения нейронов неспецифичны для ВИЧ. К характерным проявлениям ВИЧ-энцефаломиелита относится вакуолизация белого вещества. Особенно часта, но неспецифична вакуолярная миелопатия с поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество при вакуолизации выглядит как бы дырчатым (спонгиоз).

П рогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), характерная для СПИДа, ранее считалась очень редким заболеванием. Впервые она описана у людей с онкологическими лимфопролиферативными заболеваниями, особенно с хроническим лимфолейкозом, а также у больных саркоидозом. Полагают, что ПМЛ вызывается медленными вирусами (не самим ВИЧ) и только у больных с резким дефицитом иммунитета. На фиксированных макропрепаратах при ПМЛ выявляются множественные сероватые очаги в белом веществе головного и спинного мозга, которые слегка западают и имеют зернистый вид. В очагах поражения вирусы разрушают олигодендроциты, ядра которых могут быть умеренно гиперхромными, с гомогенным хроматином. Ядра окружающих очаг астроцитов увеличены, полиморфны, напоминают раннюю стадию неопластической трансформации. В половине случаев встречаются периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток.

Наиболее частые оппортунистические инфекции ЦНС при СПИДе - цитомегаловирусный энцефалит, криптококкоз и токсоплазмоз. Эти инфекции отличаются от ВИЧ - энцефалита присутствием соответствующих микроорганизмов и отсутствием характерных многоядерных клеток.

Оппортунистические инфекции при СПИДе могут вызываться простейшими (токсоплазмами, криптоспоридиями); грибами (рода Сandida, криптококками, пневмоцистами,), вирусами (цитомегаловирусами, герпетическими вирусами, некоторыми медленными вирусами); бактериями (Мусоbасtеrium аvium intracellulare, легионеллой, сальмонеллой).

О дна из самых характерных оппортунистических инфекций – пневмоцистная пневмония. P.сarinii - одноклеточный микроорганизм, который может существовать в стадии цисты или вегетативной форме, локализуется в просвете легочных альвеол. Пневмоцистоз у лиц с нарушениями клеточного иммунитета может развиваться вследствие предшествующего наличия пневмоцист в легочных очагах латентной инфекции или в результате свежего инфицирования. В легочной ткани пневмоцисты способны к длительному персистированию, находясь в стадии цист. При активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. Микроскопически пневмоцистная пневмония характеризуется пенистым эозинофильным экссудатом в альвеолах; количество альвеолярных макрофагов обычно невелико; изредка наблюдаются очаги гранулематозного воспаления, в длительно текущих случаях развивается интерстициальный легочной фиброз, могут встречаться кальцификаты.

Токсоплазменная инфекция прежде всего поражает ЦНС: возникает токсоплазменный энцефалит, для которого характерны фокусы некроза, абсцедирования и кровоизлияния.

При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей.

Среди поражений грибами часто отмечается кандидоз и криптококкоз.

Криптококкоз может вызывать массивное поражение головного мозга с развитием очагов некроза, макроскопически и по своей консистенции напоминающих желе. Скопления округлых форм гриба хорошо выявляются в гистологических срезах при ШИК-реакции.

Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, поражением легких, печени, развитием энцефалита. Содержащие цитомегаловирус крупные клетки (с типичными внутриядерными включениями) распределены в ткани легких неравномерно, воспалительная реакция минимальна или вообще отсутствует. При тяжелой легочной инфекции наблюдаются диффузная интерстициальная пневмония, гиалиновые мембраны и даже участки некроза легочной ткани. Ретинит характеризуется некротическим поражением сетчатки, которое быстро прогрессирует и при отсутствии лечения приводит к слепоте. Герпетической инфекции свойственно длительное поражение слизистых оболочек и кожи.

Среди бактериальных инфекций наиболее типична микобактериальная инфекция, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть задолго до развития других оппортунистических инфекций. У большинства ВИЧ-инфицированных туберкулезный процесс связан с реактивацией ранее приобретенной инфекции. Внелегочный туберкулез составляет половину всех случаев туберкулеза.

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются до половины всех случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши и злокачественные лимфомы.

Саркома Капоши встречается чаще у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным течением. Характерны инфильтративно-бляшечные очаги поражения и узлы (часто с изъязвлениями), расположенные обычно на коже дистальных отделов конечностей. Возможна самопроизвольная инволюция с возникновением на месте опухоли рубцов и депигментированных пятен. Микроскопически опухоль состоит из множества тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно В-клеточные. Наиболее типичной является первичная лимфома головного мозга. Описаны и случаи лимфогранулематоза с поражением желудочно-кишечного тракта.

Патология почек при СПИДе. Описывают ВИЧ - ассоциированную нефропатию. Наиболее частые морфологические находки - фокальный сегментарный гломерулосклероз с депозитами иммунных комплексов в клубочках, микрокистоз канальцев, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация стромы, что характерно для так называемого тубулоинтерстициального нефрита. При электронной микроскопии структуры, напоминающие вирусные частицы, выявляются в эндотелии клубочков и клетках стромального инфильтрата. Почки на протяжении всей болезни вплоть до развития уремии не уменьшаются в размерах. Диспропорция изменений нефронов выраженности интерстициального фиброза может объяснять сохранение нормальных размеров почек.

Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли очень типичны для ВИЧ-инфекции, поэтому они получили название индикаторных болезней. Однако они не являются специфичными проявлениями ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию.

Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно полиморфной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов течения ВИЧ-инфекции: легочный синдром, синдром поражения центральной нервной системы, кишечный синдром, поражение кожи и слизистых оболочек, лимфаденопатию, лихорадку неясного генеза.

Легочный синдром представлен пневмоцистной пневмонией, цитомегаловирусной инфекцией, атипичной микобактериальной инфекцией, грибковыми поражениями и саркомой Капоши.

Синдром поражения центральной нервной системы включает ВИЧ-энцефаломиелит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфомы.

Кишечный синдром – это проявление кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридиоза и атипичной микобактериальной инфекции, саркомы Капоши и лимфом. Сопровождается диареей и развитием кахексии.

Кожа и слизистые оболочки полости рта, глотки, наружных гениталий часто поражаются саркомой Капоши. Характерны также кандидозные язвы; некротический гингивит, встречается себоррейный дерматит. Описывают при СПИДе и другие поражения кожи: псориаз, герпес, контагиозный моллюск.

Генерализованная лимфаденопатия может быть первичным проявлением СПИДа.

При лихорадке неясного генеза с анемией, спленомегалией, нарушениями функции печени у больных СПИДом следует прежде всего думать о диссеминированной атипичной микобактериальной инфекции, а также о злокачественной лимфоме.

Диагностика. Т