- •Кафедра общей хирургии лечебного факультета
- •I. Паспортная часть
- •II. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания
- •IV. История жизни
- •Наследственность
- •VI. Настоящее состояние
- •1. Общий осмотр
- •2. Система органов дыхания жалобы
- •Пальпация
- •Перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •3. Система органов кровообращения жалобы
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •4. Желудочно-кишечный тракт жалобы
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •Аускультация
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •Размеры печени по м.Г.Курлову (у здорового взрослого нормостенической конституции человека в положении лежа):
- •Пальпация
- •5. Система органов мочеотделения жалобы
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
- •VIII. Патологические синдромы, выявленные у больного, формулировка клинического диагноза, обоснование
- •IX. План обследования
- •X. План лечения и его обоснование
- •Симптоматическое лечение.
- •1. Порядок ведения медицинских карт стационарного и амбулаторного больного
- •2. Оценка глубины расстройств сознания
- •3. Шкала оценки тяжести состояния больных saps.
- •4. Типы температурных кривых
- •По типу суточных колебаний температуры бывает:
- •По типу температурной кривой (за несколько дней) различают:
- •5. Ректальное исследование
- •6. Наиболее часто встречающиеся синдромы в хирургии.
- •6.1 Воспаления
- •6.2 Эндогенной интоксикации
- •6.3 Геморрагический
- •6.4 Синдром желудочной диспепсии
- •6.5 Синдром кишечной диспепсии
- •6.6 Синдром изотонической дегидратации
- •6.7 Синдром гипертонической дегидратации
- •6.8 Синдром гипотонической дегидратации
- •6.9 Синдром изотонической гипергидратации
- •6.10 Синдром гипертонической гипергидратации
- •6.11 Синдром гипотонической гипергидратации
- •6.12 Синдром острого дыхательного ацидоза
- •6.13 Синдром острого дыхательного алкалоза
- •6.14 Синдром метаболического ацидоза
- •6.15 Синдром метаболического алкалоза
- •6.17 Респираторный дистресс-синдром взрослых (рдсв)
- •6.18 Синдром печеночной недостаточности
- •6.19 Синдром функциональной недостаточности кишечника.
- •6.20 Синдром острой кропотери
- •6.21 Синдром хронической кровопотери
- •6.22 Двс синдром
- •6.23 Геморрагический синдром
- •6.24 Стресс-синдром (постагрессивный синдром)
X. План лечения и его обоснование
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнения (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение).
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Указать лечение направленное как на общее состояние пациента, так и воздействующее на местный патологический очаг.
Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения. К ним относятся:
Этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска (например, антимикробные средства и т.д.);
Патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);
Симптоматическое лечение.
По отношению к каждому направлению следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, ФТЛ, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить отдельно возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
Описываются все возможные способы оперативного лечения данной патологии ( название операции, ход).
ДНЕВНИКИ.
Фиксируется дата осмотра. Температура.
Жалобы без детализации( динамика)
St. presents et objections. Общее состояние. Уровень сознания. Тоны сердца ________________. Пульс –удара в 1 минуту. Характеристики пульса. АД -_______ Дыхание. Хрипы – есть, нет, характеристика. Перкуторно –легочной звук. Живот. Почки. Селезенка.
St. Localis.
Этапный эпикриз.
Ф.И. О пациента год рождения. Находится на лечении в ____________ отделении с ______________ по __________________.
Диагноз: ______________________________________________.
Обратилась число, время с жалобами на
Ан. Заболевания.
St. Localis при поступлении.
Обследование (излагается в краткой форме, указываются измененные данные).
Проведенное лечение ( в краткой форме, название оперативного лечения и дата проведения) Кратко послеоперационный период.
Локальный статус на последний день осмотра.
Предполагаемое лечение:
Использованная литература.
Подпись студента.
ПРИЛОЖЕНИЕ