10.8. Везикулопустулез (vesiculopustules)

Везикулопустулез — распространенное заболевание новорожденных в первые дни жизни, характеризующееся появлением многочисленных пус­тул величиной от булавочной головки до горошины, с беловато-желтым содержимым, окруженных гиперемированной отечной каймой.

Этиология. Заболевание вызывают различные штаммы стафилококка:

Патогенез. Способствующими факторами являются мацерация вслед­ствие обильной потливости, недоношенность, астеничность и искусствен­ное вскармливание детей.

Клиника и течение. Поражение начинается с устья потовых желез, где образуются несливающиеся небольшие пустулы, окруженные ярким гипе-ремированным ободком. Излюбленная локализация — подмышеч-

ные и паховые складки, волосистая часть головы, кожа туловища. У ослаб­ленных детей процесс захватывает обширные участки, имеет склонность к слиянию и образованию глубоких поражений.

Диагноз. Обычно затруднений не представляет. При чесотке, ос­ложненной пиодермией, везикулопустулы располагаются попарно на ла­донях, подошвах, ягодицах, животе, вокруг пупка, на разгибательной по-перхности верхних конечностей. Установить диагноз помогают наличие чесоточных ходов между парными элементами везикулопустул и нахож­дение чесоточного клеща.

10.9. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АБСЦЕССЫ У ДЕТЕЙ

(ABSCESSUS MULTIPLEX INFANTUM),

ИЛИ ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ ФИНГЕРА

(PSEUDOFURUNCULOSIS FINGER)

Множественные абсцессы у новорожденных и в раннем детстве раз-киваются в результате проникновения инфекций в выводные протоки и клубочки эккринных потовых желез.

Этиология. Возбудителем считают золотистый стафилококк, хотя иногда высевают другие микроорганизмы (гемолизирующий стрепто­кокк, кишечная палочка, палочка обыкновенного протея и др.).

Патогенез. Заболеванию способствуют нечистоплотное содержание детей, перегревание (слишком теплое нательное и постельное белье), редкая смена пеленок, повышенная потливость, что приводит к мацера­ции кожи, дистрофии, пониженное или неправильное питание, энтериты, общие инфекции. Болезнь чаще встречается у недоношенных детей и у детей с пониженной общей сопротивляемостью организма.

Клиника и течение, Если инфекция захватывает только отверстие выводного протока потовой железы, то образуются небольшие (величи­ной с просяное зерно) поверхностные пустулы (перипорит), быстро ссы­хающиеся в корочки и заживающие без следа. Однако значительно чаще оказываются пораженными весь проток и клубочки потовой желе-U.I. В этих случаях образуются многочисленные узлы, плотные, резко от­граниченные, красно-синеватого цвета, величиной с горошину, которые искоре достигают величины лесного ореха. Довольно быстро узлы размяг­чаются в центре; кожа здесь истончается, пальпируется флюктуация. Узлы покрываются с выделением полужидкого гнойного содержимого с нриме-ii.io крови. Процесс заканчивается рубцеванием. Чаще всего множествен­ные абсцессы возникают на местах соприкосновения тела с постелью (об-

ласть затылка, спины, ягодиц, бедер). При генерализации, когда образуете несколько десятков узлов, процесс может захватывать кожу груди, живот Обычно общее состояние детей удовлетворительное, температура повь шается редко. Однако у истощенных детей могут наступать осложнени . флегмона, воспаление среднего уха, поражение печени и селезенки и даж сепсис с летальным исходом. В этих случаях высыпания появляются пр* ступообразно, сопровождаясь повышением температуры, лейкоцитозол повышением СОЭ, язвочки долго не рубцуются.

Диагноз. Основывается на обнаружении у грудных детей флюктуир)ющих узлов без признаков острого воспаления. Фурункулез у детей этог возраста бывает редко, характеризуется небольшим количеством высыпаний, признаками острого воспаления и наличием некротического стержшПерипорит следует дифференцировать с фолликулитами, при которых все'Гда имеется связь с волосяным фолликулом и в центре пустулы часто вкден волос. Кроме того, фолликулиты, как и фурункулы, образуются у детей более старшего возраста. Начинающиеся множественные абсцессы у детей могут несколько напоминать начальную стадию развития множественного папуленкротического туберкулеза при его локализации на воло>систой части головы и коже туловища до образования творожистого не

кроза. Учитывают наличие проявлений туберкулеза в других^органах и динамику реакции Пирке. Реже приходится проводить дифференциацию cfскрофулодермой, которая чаще является одиночным поражением, быстрЯ

приводящим к расплавлению и вскрытию центрального участка с образовавнием медленно гранулирующей язвы со

скудным серозным отделяемым.

10.10. ЭПИДЕРМИЧЕСКАЯ ПУЗЫРЧАТКА

НОВОРОЖДЕННЫХ (PEMPHIGUS NEONATORUM EPIDEMICS)

Эпидемическая пузырчатка новорожденных — острое контагиозной заболевание, клинически характеризующееся очень быстрым образования ем пустул и распространением по кожному покрову новорожденных.

Этиология. Возбудитель — золотистый стафилококк. Однако некото-| рые авторы считают возбудителем особый вид стафилококка и даже стреп-; тококк или фильтрующийся вирус.

Патогенез. В развитии заболевания существенную роль играет особая реактивность кожи новорожденных, проявляющаяся в возникновении пу] зырей в ответ на действие бактериального фактора, недоношенность, рр| довая травма, токсикозы беременности.

Эпидемиология. Заболевание очень заразительно. Главными источни-

ками инфицирования являются медицинский персонал (медицинские сест­ры, санитарки) или матери новорожденных, болеющие или переболевшие недавно пиодермией, а также другие гнойные очаги у самих детей (напри­мер, инфекция из пуповины). В распространении инфекции может играть роль и бациллоносительство. В родильных домах могут возникать эпиде­мические вспышки заболевания вследствие передачи инфекции от одного новорожденного больного другому через руки медицинского персонала или белье. В случае эпидемии требуются немедленное закрытие отделения грудных детей, дезинфекция помещения и белья. В единичных случаях за-Гюлевания больных детей изолируют. Имеются сведения о том, что после перевода бациллоносителей из числа обслуживающего персонала на дру­гую работу новых случаев заболевания не наблюдается, и эпидемию лик-нидируют.

Клиника и течение. Болезнь начинается в первые дни жизни новорож­денного или спустя 7—10 дней. На неизменной или слегка эритематозной коже в течение несколько часов образуются мелкие пузырьки размером с горошину или вишню, с тонкой, напряженной покрышкой и прозрачным серозно-желтоватым содержимым. Их образованию предшествуют беспо­койство ребенка, лихорадка. Затем содержимое мутнеет, становится гной­ным. Со временем пузыри увеличиваются, распространяются по всему телу, покрышка их лопается, обнажая ярко-красные, влажные, зудящие фозированные поверхности с остатками эпидермиса по периферии. Отде­ляемое эрозий подсыхает в серозно-гнойные корки. Наиболее часто пора­жены области пупка, живота, груди, спины, ягодиц и конечностей. Про­цесс может распространяться и на слизистые оболочки рта, носа, глаз, ге­ниталий, где пузыри быстро вскрываются, образуя эрозивные поверхности круглой, овальной или полицикличной формы в зависимости от размеров и форм предшествующих пузырей. У ослабленных, недоношенных детей шболевание быстро распространяется (вследствие аутоинокуляции гноя из покрывшихся пузырей), сопровождаясь беспокойством, плохим сном, по-мышением температуры до 38—39° С, потерей аппетита, лейкоцитозом, кгшнофилей в крови и повышенной СОЭ, В этих случаях возможны раз­личные осложнения: отиты, пневмония, флегмона и даже сепсис.

Эпидемическая пузырчатка протекает вспышками, толчкообразными мысыпаниями пузырей. После прекращения высыпаний через короткое премя может вновь наступить рецидив заболевания. Без осложнений бо­лезнь длится 3—5 нед.

Диагноз. Основывается на приступообразном высыпания пузырей в первые 2 нед. жизни, их быстрой эволюции, отсутствии инфильтрата в основании. Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с

сифилитической пузырчаткой новорожденных и врожденным эпидермо-лизом, которые проявляются уже в момент родов. При сифилической ny-jзырчатке новорождённых пузыри на инфильтрированном основании .обычно локализуются на ладонях, подошвах и ягодицах. Кроме того, об-jнаруживают другие симптомы раннего врожденного сифилиса (сифили-тический насморк, папулы, диффузная инфильтрация Гохзингера, нахож­дение бледных трепонем в секрете пузырей,, поражение длинных трубча­тых костей, положительные результаты реакции Вассермана, осадочных, иммобилизации бледных трепонем и др.). Пузыри при врожденном эпи-J дермолизе локализуются на участках кожи, подвергающихся травме, у новорожденных — в области головы, плеч, нижних конечностей. Пузыр­ных элементов немного; часто они единичные. Воспалительные явления, как правило, отсутствуют или едва выражены. При дистрофической фор-ме врожденного буллезного эпидермолиза наблюдаются; дистрофические изменения ногтей, волос, зубов. При ветряной оспе пустулы напоминают пузырьки и рузыри из-за характерного желтовато-прозрачного содержимого. Для диагностики важным является также центральное западение пустул при их сферичности и напряженности. По периферии они окру­ жены узкой зоной слегка отечной гиперемированной ткани. Пустулы вет-1ряной оспы редко вскрываются, их содержимое чаще подсыхает, образуя серозно-гнойные корочки. '

Профилактика. Частая смена белья. Обучение персонала и матерей принципам гигиены, строжайшему пользованию марлевыми масками при близком контакте с новорожденным. Регулярный осмотр медицинс­ких сестер, акушерок, санитарок, матёрей с целью своевременного обна­ружения различных пиодермических очагов поражения, временного от| странения от работы при их обнаружении, исследование на бациллоно-; сительство мазков со слизистой оболочки носа и зева, кварцеваниеи влажная уборка палат.

Прогноз. Зависит от состояния реактивных сил новорожденного и рас­пространенности процесса. При доброкачественной форме прогноз благо­приятный, при злокачественной — более серьезный. До лечения этих де­тей антибиотиками смертность при эпидемической пузырчатке достигала 50—60%. В настоящее время этот процент значительно снизился.

10.11. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ

НОВОРОЖДЕННЫХ РИТТЕРА (DERMATITIS EXFOLIATIVA RITTER)

Это заболевание считают тяжелой формой эпидемической пузырчатки новорожденных. Однако некоторые авторы разделяют его на отдельные нозологические формы. Первую точку зрения подкрепляют наличие пере­ходных клинических форм, выраженная контагиозность в обоих случаях и своеобразие первичного элемента. ■

В настоящее время эксфолиативный дерматит идентифицируют с токсическим эпидермальным некролизом (синдром Лайелла) и синдро­мом стафилококковой обожженной кожи (staphylococcal scaldid skin syndrome).

Этиология. Большинство считают эксфолиативный дерматит стафи­лококковой инфекцией (чаще всего обнаруживают патогенный золотис­тый стафилококк). Некоторые авторы относят его к смешанному стафи-лококко-стрептококковому заболеванию, так как известны случаи высе­вания стрептококка.

Патогенетические механизмы аналогичны таковым при эпидемичес­кой пузырчатке новорожденных.

Клиника и течение. Заболевание, как и эпидемическая пузырчатка новорожденных, возникает в первые недели жизни ребенка и начинается с воспалительной яркой отечной эритемы в области рта, которая быстро опускается на область складок шеи, вокруг пупка, гениталий и ануса. На этом фоне образуются крупные, сферические напряженные пузыри, ко­торые быстро вскрываются, оставляя обширные мокнущие эрозирован-ные поверхности. При незначительной травме отекший, разрыхленный эпидермис местами отслаивается. При потягивании пинцетом обрывков эпидермиса вокруг эрозий они отслаиваются далеко в пределах видимо здоровой кожи (положительный симптом Никольского). Продромальные явления либо отсутствуют, либо выражены в виде тошноты, повышения температуры. В одних случаях вначале преобладают буллезные высыпа­ния, а затем заболевание принимает характер эритрбдермии, в других — оно сразу начинается с эритродермических изменений. В таких случаях в течение 2—3 дней процесс охватывает почти всю поверхность тела. Различают три стадии заболевания: эритематозную, эксфолиативную и ре­генеративную. В первой стадии отмечают разлитое покраснение кожи, отечность и образование пузырей. Образующийся в эпидермисе и под ним экссудат способствует шелушению и отслаиванию участков эпидер­миса (симптом Никольского). Во второй стадии появляются эрозии с тенденцией к периферическому росту и слиянию. Это наиболее тяжелый период (внешне ребенок напоминает больного с ожогами II степени), со­провождающийся высокой температурой, диспепсическими расстройства­ми,

анемией, лейкоцитозом, эозинофилией, высокой СОЭ, уменьшением

массы тела, астенизацией. В третьей, регенеративной стадии уменьшаются гиперемия и отечность кожи, происходит эпителизации эрозивных поверхностей.

При легких формах болезни стадийность течения выражена нерезко. Через 10—14 дней исчезают острые воспалительные явления, происхо­дит обильное многослойное пластинчатое отшелушивание эпидермиса. В тяжелых случаях процесс протекает септически, нередко в сочетании с осложнениями (пневмония, отиты, менингеальные явления, острый энте­роколит с уменьшением массы тела, желудочно-кишечные расстройства, гипохромная анемия, диспротеинемия, пиелонефрит, флегмоны), которые могут приводить к летальному исходу. У новорожденных более старше­го возраста заболевание протекает доброкачественнее.

Как и при эпидемической пузырчатке новорожденных, процесс мо­жет поражать слизистые оболочки полости рта, красной каймы губ, носа и гениталий, где образуются эрозии и трещины (в углах рта, на красной кайме губ).

Диагноз. Основывается на образовании у новорожденного в первые 2—3 нед. его жизни обширных воспалительных изменений кожи или пу-1 зырей, исчезающих с образованием пластинчатого шелушения, на вне­запном начале заболевания и быстром течении, сопровождающемся иногда тяжелым общим состоянием, на соответствующей локализации очагов поражения, наличии симптома Никольского, морфологическом изменении в крови.

Дифференциальную диагностику проводят с ожогами, буллезным эцидермолизом, пузырчаткой раннего врожденного сифилиса, десквама-тивной эритродермией Лейнера и врожденной ихтиозиформной эритро-дермией. Анамнез позволяет исключить ожоги. Разграничение с буллез­ным эпидермолизом и сифилитической пузырчаткой было дано в преды­дущем разделе. Десквамативная эритродермия Лейнера наблюдается у более старших детей, начинается с аногенитальной области или крупных складок, проявляется эритематозно-эксфолиативными изменениями без образования пузырей. Очаги поражения располагаются, кроме туловища, и на лице, волосистой коже головы, постепенно достигая наиболее интен- | сивного развития на 2-м месяце жизни; затем эксфолиативный дерматит исчезает. Эрозивные участки имеют менее яркую и сочную окраску, оча­ги поражения носят желтоватый оттенок, чешуйки жирные, желтоватые (этими признаками десквамативная эритродермия напоминает себорей-ную экзему). Буллезная форма врожденной ихтиозиформной эритродер-мии возникает до рождения и проявляется генерализованной эритродер­мией с наличием пузырей, эрозий, язв, особенно выраженных на местах |

ipa»M, гиперкератозом ладоней и подошв в сочетании с аномалиями кос-idi, зубов, снижением интеллекта. Болезнь протекает на фоне нормальной 1смнературы и без изменений в морфологии крови.

Все стафилококковые поражения новорожденных и детей отличают-1Н высокой контагиозностью. Главными источниками инфицирования яв-ииются медицинский персонал или матери новорожденных. Возможно шкже внутриутробное инфицирование при восстановлении плацентарного¹ |фовообращения. В больничных условиях нередки случаи внутриболь-мичного инфицирования вследствие передачи инфекции от одного ново­рожденного другому. Поэтому в качестве неотложных мер профилакти­ки необходимо проведение тщательных санитарно-гигиенических мероп­риятий: частая смена белья, применение марлевых масок при близком контакте с новорожденными; регулярное обучение медицинского персо­нала и осмотр медицинских сестер, санитарок, акушерок и матерей с це­пью исключения носительства; систематическая влажная уборка и квар-цевание палат.

Прогноз серьезный и во многом зависит от общей сопротивляемо­сти организма, распространенности и интенсивности процесса. Антибио­тики и стероидные гормоны позволили значительно снизить летальность мри этом заболевании.