10.4. Сикоз (sycosis vulgaris, sycosis simplex, sycosis staphylogenes)

Сикоз стафилококковый (вульгарный) является хроническим рециди-нирующим пиодермитом, наблюдающимся преимущественно у мужчин. Остиофолликулиты и фолликулиты локализуются обычно на волосистой масти лица, в области усов и бороды, реже на внутренней поверхности крыльев носа, в области бровей, подмышечных впадин, по краю век, на нобке.

В начале заболевания на сравнительно ограниченных участках кож­ного покрова появляются единичные остиофолликулиты, которые имеют склонность захватывать все большие участки кожи. Вокруг остиофолли­кулитов развивается воспалительный инфильтрат, вследствие чего пора-

женный участок уплотняется, становится синюшно-красным, иногда бо лезненным. Вовлечение в процесс новых фолликулов приводит к мед ленному расширению очага поражения, в котором может располагаться большое количество остиофолликулитов, образующих целый конгломе­рат пустул. После того как покрышка пустул вскрывается, гной ссыхает­ся в грязно-желтые корочки, которые склеиваются с волосами. Если удалить (эпилировать) в очаге поражения волос, то в его корневой части можно обнаружить желатиноподобную муфту; это эпителиальное влага­лище волоса, пропитанное гноем. Вульгарный сикоз обычно существует ■длительное время (годы), периодически обостряется, угнетая психику больного, особенно из-за локализации на лице. В одних случаях заболе­вание протекает без субъективных расстройств, в других — сопровож­дается чувством жжения, легкого зуда или покалывания.

Дифференциальную диагностику проводят с инфильтративно-нагнои-тельной трихофитией («паразитарный сикоз»), для которой характерны более острое течение, образование плотных и более глубоких узлов, склонность к самоизлечению и нахождение (при лабораторном исследо­вании) элементов гриба (из группы эктотрикса) в волосах по периферии очагов. Если происходит экзематизация сикоза (распространение гипере­мии за пределы основного очага, появление экссудативных папул), то клиническая картина может напоминать экзему, осложненную пиодерми­ей. Диагностике подобных случаев помогают отсутствие истинного по­лиморфизма, характерного дня экземы, и наличие остиофолликулитов.

Патогенез. Несмотря на то, что этиология непаразитарного сикоза давно известна (стафилококковая флора), вопрос о патогенезе, в осо-; бенности механизме длительного, часто рецидивирующего течения до конца не выяснен. А.И. Поспелов считал, что причина упорного течения сикоза заключается в нарушении иннервации сальноволосяного аппарата, вследствие чего изменяется состав отделяемого, приобретающего свойства, благоприятные для размножения и развития гноеродных кок-| ков. В настоящее время придают значение снижению иммунобиологи­ческой сопротивляемости организма, а также наличию наряду со стафи­лококковой инфекцией в волосяных фолликулах и других очагов фокаль­ной инфекции, сенсибилизирующих организм (состояние инфекционной аллергии). Кроме того, большую роль отводят нейроэндокринным расстройствам. Из экзогенных факторов, способствующих развитию си-¹, коза, имеет значение травматизация кожи во время бритья угольной и металлической пылью, мацерация кожи верхней губы при упорном на­сморке. Перечисленные и некоторые другие экзогенные факторы в со­четании с наличием патогенных стафилококков, проникших в фолликулы,

приводят к развитию упорного сикоза.

10.5. ФУРУНКУЛ (FURUNCULUS), ИЛИ ЧИРЕЙ. ФУРУНКУЛЕЗ (FURUNCULOSIS)

Фурункул — одно из частых гнойничковых заболеваний.кожи. Это стафилококковое острое "гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани.

Этиология. Возбудитель фурункула — золотистый, реже белый ста­филококк.

Патогенез. Фурункул может образоваться на неизменной до заболе-иания коже^ может быть.осложнением уже имеющейся поверхностной или глубокой стафилодермии. Помимо вирулентности и патогенности штамма возбудителя, в возникновении фурункула и фурункулеза боль­шую роль играют экзогенные и эндогенные предрасполагающие факто^ ры. К экзогенным факторам относят мелкие механические травмы час-гицами пыли, угля, металла, создающие входные ворота для инфекции, трение одеждой (на шее-, пояснице, ягодицах), что способствует повтор­ному внедрению (пассированию) стафилококков и тем самым переходу ашрофитов в патогенные формы; расчесы ногтями (при экземе, нейро-дсрматозах, чесотке), метеорологические условия. Особое внимание следует обращать на производственные и бытовые факторы подобного рода, которые могут способствовать появлению.фурункулов у большо­го количества лиц. Среди эндогенных факторов имеют значение исто­щение организма, болезни обмена (диабет, ожирение), желудочно-ки­шечного тракта, малокровие, гиповитамино.зы, заболевания нервной и эндокринной систем, алкоголизм, постоянно переохлаждение или пере­гревание и др., приводящие к снижению общей иммунобиологической реактивности организма. Весной и осенью фурункулы возникают чаще. Дети болеют реже, чем взрослые, мужчины — чаще, чем женщины.

Различают одиночный фурункул (возникает один фурункул или он появляется вновь, но через несколько месяцев и более), рецидивирую-' щие одиночные фурункулы (рецидивы возникают через короткие проме­жутки времени — дни, недели) и фурункулез (одни фурункулы появля­ются за другими).

Клиника и течение. В развитии фурункула различают три стадии: I) стадию развития инфильтрата; 2) стадию нагноения и некроза; 3) ста­дию заживления.

Вначале вокруг волосяного фолликула появляется возвышающийся, ткердый инфильтрат ярко-красного цвета с нерезкими границами, сопро-

вождающийся чувством покалывания или незначительной болезненное^! тью. Постепенно инфильтрат приобретает форму плотной опухоли, кото­рая расширяется, становится более болезненной; окружающие ткани отекают (в области век, щек, губ отечность может быть резко выра женной). На 3—4-е сутки наступает вторая стадия: фурункул достигае от 1 до 3 см в диаметре, в центре его формируется гнойно-некротичес кий стержень с пустулой на поверхности. Фурункул приобретает форму конусообразной опухоли с гладкой, лоснящейся кожей. В этот период] боли становятся резкими, температура может повыситься до 37—38° могут появиться симптомы интоксикации (общее недомогание, разб1 тость, головные боли и др.). Далее покрышка пустулы самопроизвольно или искусственно вскрывается и из фурункула выделяется гнойное, иногда с примесью крови содержимое, а затем желто-зеленая некроти­ческая «пробка» (некротический стержень). После удаления или оттор* жения стержня отечность, инфильтрация и боли исчезают, остающийс кратер фурункула выполняется грануляциями и в течение 2—3 дней руб-1 цуется. Рубец вначале сине-красный, постепенно становится белыми иногда едва заметным. При обычном течении процесса цикл развита фурункула продолжается 8—10 дней.

При стертом течении процесса образуется болезненный инфильтрат] без нагноения и некроза. При небольших размерах фурункул от фоллж кулита отличает образование небольшого центрального некротическог стержня. У ослабленных больных, истощенных другими заболеваниями,! или при нерациональном лечении фурункул может трансформироваться в] абсцесс (абсцедирующий или флегмонозный фурункул).

Фурункулы могут локализоваться на любом участке кожного покре ва, кроме кожи ладоней и подошв, где нет волосяных фолликулов. O/i ночные фурункулы особенно часто возникают на затылке, коже првр плечий, поясницы, живота, ягодиц, нижних конечностей. Фурункулы на-, ружного слухового прохода отличаются значительной болезненностью, а, верхние губы очень опасны из-за возможности тромбоза лимфатических и венозных путей с образованием септических флебитов мозговых со­судов и общим сепсисом. Ори локализации фурункула на шее, груди, бед­ре, вблизи лимфатических узлов могут развиться острый стволовый лимфангит и лимфаденит. При фурункулах могут наблюдаться метастазы в печень, почки и другие внутренние органы. Все эти осложнения дела­ют фурункулы в некоторых случаях весьма серьезным заболеванием. Осложнениям в течении фурункула могут способствовать попытка его! выдавливания, травмирование при бритье, нерациональное местное лече-1 ние и локализация на коже лица, в носогубном треугольнике, на коже и J

слизистых оболочках носа.

О фурункулезе говорят при множественном (хотя это бывает не все­гда) и рецидивирующем высыпании фурункулов. По течению фурункулез бывает острым (продолжается от нескольких недель до 1—2 мес. и со­провождается появлением большого количества фурункулов) и хрони­ческим (небольшое количество фурункулов появляется с короткими ин­тервалами или непрерывно на протяжении ряда месяцев).

Диагноз в характерных случаях затруднений не представляет^ Сле­дует дифференцировать с сибирской язвой, гидраденитом, глубокой три­хофитией. Сибирская язва вначале проявляется папуло-везикулой, кото­рая покрывается буровато-черным струпом, с выраженным инфильтра­том дермы и гиподермы, сопровождается резкими болями и значитель­ным нарушением общего состояния. Гидраденит — гнойное воспаление апокринных желез (подмышечные впадины, паховые складки, область грудных сосков, анального отверстия), не имеет центрального некроти­ческого стержня. Трихофитийная гранулема чаще локализуется в области волосистой части головы и бороды. Для диагноза имеют значение анам­нез (контакт с животными), отсутствие выраженных болевых ощущений и гнойно-некротического стержня, нахождение грибов в патологическом ■ материале при его микроскопировании. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с узловатой эритемой и скрофулодермой (см. соответствующие разделы).

Гистопатология. Гнойное воспаление захватывает весь волосяной фолликул,, потовую железу и окружающую соединительную ткань (глубокий фолликулит с перифолликулярным инфильтратом). Вначале гисто-иатологическая картина аналогична картине при остиофолликулите, затем отмечается некроз- всего сально-волосяного аппарата и близлежащих тканей с обильным лейкоцитарным инфильтратом по периферии. В окру­жающей соединительной ткани множество расширенных кровеносных сосудов, значительный отек коллагена. В очаге поражения эластические И коллагеновые волокна полностью разрушены. Коллагенизировашше мучки волокон толстым кольцом окружают очаг поражения, затрудняя проникновение инфекции из очага поражения в организм (выдавливание фурункула может привести к прорыву инфекции через защитное «кольцо»). Прогноз. При одиночных фурункулах (кроме фурункулов лица) всегда хороший. При хроническом фурункулезе, особенно у пожилых лиц, у ис­тощенных и больных диабетом, осложненных фурункулах и сепсисе прогноз серьезный. . _;

10.6. КАРБУНКУЛ (CARBUNCULUS)

Карбункул представляет собой разлитое гнойно-некротическое воспа­ление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс не­скольких соседних волосяных фолликулов. При карбункуле гнойно-некро­тический инфильтрат занимает большую площадь и распространяется в более глубоких слоях дермы и гиподермы, чем при фурункуле.

Слово «карбункул» происходит от греческого слова carbo —- уголь и:' означает «углевик», так как образующиеся в процессе гнойно-некроти­ческого воспаления крупные участки некроза имеют темный цвет, что и послужило основанием к сравнению заболевания с углем.

Излюбленная локализация — задняя поверхность шеи, спина, поясница.

Возбудитель — золотистый стафилококк, реже — другие виды стафи­лококка.

В патогенезе. играют роль истощение (вследствие хронического не-^: доедания или перенесенного.тяжелого общего заболевания) и наруше­ние обмена веществ, особенно углеводного (при сахарном диабете).

Клиника и течение. В начале развития.карбункула в коже обнару-. живается несколько отдельных плотных узелков, которые сливаются в один инфильтрат. Последний увеличивается, иногда достигая размеров детской ладони. Поверхность его приобретает полушаровидную форму,. кожа становится напряженной, в центре инфильтрата окрашена в синюш­ный цвет: выражена местная болезненность. Это первая стадия развития инфильтрата, которая длится 8—12 дней. Затем в области инфильтрата формируется несколько пустул, покрышки которых вскрываются, и об­разуется несколько отверстий, придающих карбункулу вид, напоминаю-' щий решето. Через эти отверстий выделяются гной и некротические массы зеленого цвета с примесью крови. Постепенно все большие уча­стки центра карбункула подвергаются некрозу. Отторгшиеся массы обра­зуют обширный дефект ткани — формируется глубокая язва, иногда до­ходящая до мышц. Вторая стадия — стадия нагноения и некроза — длится от 14 до 20 дней. Далее язва заполняется грануляционной тканью и образуется, как правило, грубый глубокий рубец, спаянный с подлежапць ми тканями. Крупные рубцы остаются и после оперативного вмешатель­ства, если его проводят по поводу карбункула:

Обычно бывают одиночные карбункулы. Их развитие сопровождает-/ ся высокой температурой, мучительными болями рвущего, дергающего характера, ознобом, недомоганием. Злокачественное течение карбункула может наблюдаться в старческом возрасте, у истощенных больных, страдающих выраженным диабетом, при нервно-психических переутом-

лениях. В этих случаях появляются невралгические боли, бред или же глубокая прострация, лихорадка септического характера. Смерть может наступить от профузного кровотечения из крупного сосуда и от сепсиса. При локализации в области носа, верхней губы возможны тяжелые ме-нингеальные осложнения.

Диагноз не представляет затруднений. Следует помнить о сибиреязвен­ном карбункуле, при котором более резко выражен отек тканей; в области пустулы наблюдается образование черного CTpynaj напоминающего уголь (anthrax), и обнаруживается специфический возбудитель — аэробная грамположительная сибиреязвенная палочка. От фурункула карбункул лег-' ко отличить на основании описанной выше клинической картины.

10.7. ГИДРАДЕНИТ (HYDRADENITIS)

Гидраденит¹ — гнойное воспаление апокринных потовых желез в под­мышечных впадинах (обычно одностороннее), паховых складках, реже — вокруг сосков, в области больших половых губ, мошонки и ануса.

Этиология. Возбудитель -*- преимущественно золотистый стафило­кокк, который через устье волосяного фолликула внедряется в вывод­ной проток апокринных желез.

Патогенез. Предполагающими факторами являются общее ослабле­ние организма, повышенная потливость и наличие щелочной реакции пота в области подмышек, паховых складок, ануса, особенно при несоб­людении гигиенических условий, мацерации, микротравмах, порезах при бритье, наличии.расчесов вследствие зудящих дерматозов у лиц, страда­ющих нервными эндокринными (диабет, дисфункция половых желез) на­рушениями, снижении местной сопротивляемости. Развитие потовых апокринных желез наступает лишь в период полового созревания (у де­вочек раньше, чем у мальчиков). У женщин их больше, чем у мужчин. К старости функция указанных желез угасает, поэтому у стариков гидраде-. нит не встречается; у женщин он бывает чаще, чем у мужчин.

Клиника и течение. В начале заболевания при пальпации определяют одиночные небольшие плотные холмообразные узлы, располагающиеся в толще дермы или гиподерме. В этом периоде больные ощущают легкий суд или небольшую болезненность. Узлы быстро увеличиваются в разме­ре, спаиваются с кожей, приобретают грушевидную форму и выбухают в виде сосков, напоминая «сучье вымя»; кожа становится сине-красной, по-

является отек тканей, болезненность значительно усиливается. Нередко изолированные узлы сливаются,.размягчаются, появляется флюктуация, после чего наступает их самопроизвольное вскрытие с выделением смета-нообразногО вида гноя с примесью крови. Некротический стержень не образуется. Иногда возникает разлитой плотный, доскообразный инфильтрат, напоминающий картину флегмоны. В этом случае болезненность возника­ет не только при движении, но и в покое, делая больного неработоспособ­ным. Созревание гидраденита сопровождается, как правило, общим недо­ моганием, умеренным подъемом температуры, выраженной болезненнос­тью. После вскрытия узлов уменьшается чувство напряжения и боли, через несколько дней происходит рубцевание язв (процесс рассасывания ин­ фильтрата более длительный). Однако рецидивы болезни нередки и придают процессу затяжное течение. Гидраденит подмышечных впадин чаще всего односторонний, но может быть одновременно двусторонним. Сред­ние сроки течения гидраденита — 10—15 дней, однако чаще отмечается длительное рецидивирующее течение (особенно у тучных, страдающих га-; иергидрозом, диабетом и уделяющих недостаточное внимание гигиене кожи). ^ч

Диагноз. Установить его нетрудно, учитывая своеобразную локализа­цию процесса и характерную клиническую картину. Отсутствие некроти­ческого стержня отличает гидраденит от фурункулов. Для колликвативного туберкулеза характерны более длительное течение, начало процесса с по­ражения лимфатических узлов, безболезненность, возникновение обшир­ных язвенных поверхностей, большого количества свищей и заживление с образованием мостовидных рубцов.