9.1.2. Склерема новорожденных

Склерема новорожденных (sclerema, adiposum neonatorum) проявля­ется как генерализованное воскообразное уплотнение кожи, подкожной жировой клетчатки, возникающее в первые дни после рождения. Забо­левание формируется у новорожденных с гипотрофией, недоношенных или с септическим состоянием.

Клиническая картина. В области ягодиц, бедер, икроножных мышц, лопаток, а иногда и на лице выявляются диффузные уплотнения кожи и подкожной жировой клетчатки, не оставляющие углубления при надавливании. Очаги уплотнения отличаются бледно-синюшным оттен­ком, иногда синюшно-желтоватого цвета, напряженностью и сглаженнос­тью кожи, которая не собирается в складку. Лицо маскообразное, суста-»ы нижней челюсти неподвижны, подвижность конечностей ограничена. В отличие от склередемы подошвы, ладони, мошонка и половой член не поражаются. .

9.1.3. СКЛЕРЕДЕМА

Склередема (scleroedema, oedematosum neonatorum) представляет собой отек своеобразной формы с уплотнением кожи и подкожной жи­ровой клетчатки, образующийся в первые дни жизни ребенка. Заболева­ние обусловлено реакцией на травму, охлаждение или возникает при не­достаточном гигиеническом содержании недоношенных, гипотрофичных детей.

Клиническая картина. Процесс локализуется .чаще на коже голе­ней, бедер, ягодиц, захватывая гениталии. При тяжелом течении поража­ется все тело ребенка, включая ладони и подошвы. Кожа в очагах пора­жения отечна, напряжена, эритематозно-цианотичной окраски, а иногда бледно-цианотична, холодна на ощупь, с трудом смещается. При надав-

ливании образуется длительно сохраняющееся углубление.

Течение более доброкачественное в отличие от склеремы, при кото-] рой прогноз значительно хуже, так как болезнь в 25% случаев заканчи-| вается летально.

Лечение. Направлено на согревание ребенка с применением горячих ванн, обкладывания грелками. При наличии инфекции назначают антибио­тики широкого спектра действия (но не тетрациклины) в сочетании глюкортикоидами и витаминами С, В2, В6, В15, Е. Подкожно вводят кислород. При тяжелом течении назначают гемотрансфузии (по 25—30 через день). Наружно применяют аппликации теплого растительноге масла с массажем, мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами антибиотиками типа гиоксизон, оксикорт.

9.1.4. Подкожный адипонекроз новорожденных

Подкожный адипонекроз (adiponecrosis subcutaneus) представляет! собой очаговый некроз подкожной жировой клетчатки. Возникает в пер-Jвые 7—10 дней жизни новорожденного с избыточной массой тела. Оча-rjги воспаления возникают чаще как реакция на травму или как следствие внутриутробной, а также родовой компрессии при акушерски* манипуля-'циях. В настоящее время этот дерматоз считают эссенциальным заболе­ванием молодой жировой ткани подкожной клетчатки (Зверькова Ф.А'.,| 1983). ' ^; ;

Клиническая картина. Дерматоз проявляется плотными отечно-1 инфильтрированными участками красного или пурпурно-лилового цвета в виде узлов диаметром до 4—5 см, а иногда размером с детскую ла,-| донь. Кожа между узлами остается непораженной. Воспаленные очаги болезненны, в центре иногда вскрываются с выделением некротической] массы. Поражение локализуется преимущественно на спине, ягодицах, голове, реже на конечностях и лице. Течение процесса доброкачествен-] ное. Общее состояние ребенка не изменяется. Инфильтраты рассасыва-1 ются самопроизвольно через 2—5 мес, а иногда происходит их объиз-вествление. Лишь у отдельных больных наблюдается присоединение вто-1 ричной пиогенной инфекции, и тогда образуются рубцы. В качестве^ причины повышенной травматизации подкожной жировой клетчатки ноЧ вррожденных предполагается функциональное изменение ретикулогисти-оцитарных элементов с повышенным потенциалом реактивности.

Дифференциальный диагноз. Проводится с абсцессами подкож­ной жировой клетчатки при септических состояниях. В этих случаях от­сутствует типичная локализация и травматическая ситуация при тяжело'

протекающих родах. Гнойные очаги формируются в период септического состояния с наличием глубоких воспалительных инфильтратов и гноетече­нием.

Лечение. Тщательное поддержание санитарно-оздоровляющих усло­вий с применением тепловых процедур, сухих повязок, УФО, фонофоре-ча, магнитотерапии.

10. ПИОДЕРМИТЫ ~т

ЗАБОЛЕВАНИЯ. КОЖИ

Гнойничковые заболевания кожи, или пиодермиты, составляют зна­чительную часть кожных болезней, занимая первое место среди всех дерматозов. Наименование пиодермиты (от греч. руоп — гной.). На долю пиодёрмитов приходится около половины всех случаев нетрудос­пособности, обусловленной заболеваниями кожи. Встречаясь довольно. часто у всех групп населения, гнойничковые заболевания кожи относи­тельно чаще регистрируются у работающих в определенных отраслях промышленности ■— строительной, металлургической, горной, на транс­порте и др., где они являются уже профессиональными заболеваниями. В этом плаче борьба с гнойничковыми заболеваниями кожи имеет госу­дарственное значение и- представляет социальную.проблему медицины.

В детской дерматологической практике пиодермиты также .являются наиболее распространенными заболеваниями из всех дерматозов детско­го возраста. Разнообразные проявления гнойничковых заболеваний кожи возникают первично (в виде различных самостоятельных нозологичес­ких форм) или как осложнения других дерматозов, особенно у больных чудящими дерматозами (нейродерматозы, чесотка, педикулез).

Этиология. Возбудителями пиодёрмитов чаще всего являются раз­личные виды стафилококков и стрептококков. Гнойное воспаление кожи могут вызвать также синегнойная палочка, вульгарный протей, кишечная палочка, грибы, пневмококки, гонококки и многие другие микроорганиз­мы. Однако значительная распространенность стафилококков, и стрептокок­ков в природе (в одежде, жилье, помещениях предприятий и учреждений, и уличной пыли и т.д.), а также на коже больных, на слизистых оболочках и коже у лиц без заметных патологических изменений (бациллоносители составляют от 20 до 75% обследованных), возможность при известных условиях перехода непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи — все это делает понятным широкое распространение

пиодермитов.

Доказано, что стафилококки почти всегда находятся на коже здорс вых лиц (чаще всего в устьях волосяных мешочков и в протоках саль­ных желез), однако лишь у 10% обнаруженные штаммы являются пато­генными, тогда как у болеющих или переболевших стафилодермией этот процент резко возрастает (до 90%). Частота нахождения стрептококков на коже здоровых людей значительно ниже (до 6—40%). Локализуются они преимущественно в области кожных складок.

Патогенез. Для возникновения той или иной формы пиодермита имеют значение не только патогенность и вирулентность штамма кокков (хотя это немаловажные факторы в развитии болезни), но и разнообраз­ные экзогенные и эндогенные предрасполагающие причины, изменяю­щие защитные функции кожи, снижающие, в частности, ее способность сопротивляться развитию пиодермита.

Из наиболее частых экзогенных факторов, способствующих разви- | тию пиодермитов, имеют.значение: 1) поверхностные травмы кожи (микротравматизм) — порезы, ссадины, расчесы, прижоги и т.п.; у детей они могут возникнуть вследствие мацерации при нерациональном пелена­нии; 2) загрязнение кожи (следует особо выделить профессиональное загрязнение углем, известью, цементом, смазочными маслами и др., а также загрязнение кожи при плохом гигиеническом режиме детей, осо­бенно грудных); 3) переохлаждение и перегревание организма в быту и на производстве; у детей оно происходит из-за несовершенства их тер­морегуляции.

Так же многообразны эндогенные факторы, из которых необходимо отметить нарушение углеводного обмена (гипергликемия), эндокринные расстройства (недостаточная активность гипофизарнонадпочечниковой системы, щитовидной железы, повышенная функция зобной железы и др.), функциональные нарушения деятельности нервной системы (вегета­тивные неврозы), нарушения питания (дефицит полноценных белков — гипопротеинемия, особенно низкое содержание гамма-глобулинов), гипо-витаминозы (особенно А и С), острые и хронические истощающие забо­левания, болезни желудочно-кишечного тракта (кишечные интоксикации), наследственные факторы. Большая роль принадлежит ослаблению иммунных механизмов защиты, когда отмечаются низкий титр компле­мента, антитоксина и фагоцитоза, слабая активность лизоцима, антигиалу-ронидазы.

У детей развитию пиодермитов способствуют несовершенство фи­зиологических барьеров, в частности повышенная влажность, рыхлость и нежность рогового слоя эпидермиса, лабильность коллоидно-осмоти-

ческого состояния, высокая абсорбционная способность кожи.

Особенностью формирования патогенеза пиодермитов у детей явля­ются низкий титр антитоксина в крови и высокий уровень токсина экс-фолиатина, вызывающего отслойку эпидермиса и образование пузырей.

Существенную роль в патогенезе пиодермитов играют факторы, имеющиеся в самих кокках. Так, патогенность стафилококков в боль­шой степени зависит от ряда токсинов и энзимов, которые делят на фак­торы, облегчающие заражение (коагулаза, лейкоцидин, гиалуронидаза), и на факторы, которые повреждают ткани или нарушают их нормальный метаболизм (токсины и гемолизины). Вирулентность гнойных стрепто­кокков также обусловливается рядом токсинов и энзимов, к которым относятся эритрогенный токсин, стрептолизины, стрептококковый фибри-нолизин (стрептокиназа), дезоксирибонуклеаза, протеиназа, гиалуронидаза.

Классификация. В зависимости от этиологического фактора все гнойничковые заболевания подразделяют на стафилококковые, стрепто­кокковые и смешанные. По глубине расположения процесса различают поверхностные и глубокие разновидности пиодермитов, по характеру те­чения — острые и хронические.

При стафилококковых пиодермитах процесс развивается преимуще­ственно в области волосяных фолликулов, в сальных и потовых желе­зах. Гнойнички имеют коническую или полушаровидную форму, стенки их толстые, напряженные, гной густой желто-зеленый; в центре гнойнич­ка часто имеется пушковый волос. У детей стафилококки вызывают об--разование поверхностных пузырей, не связанных с.сально-волосяными фолликулами и потовыми железами.

При стрептококковых пиодермитах сально-волосяные фолликулы и потовые железы в процесс не вовлекаются. Поражение носит преиму­щественно поверхнострый характер, гнойнички плоской формы, стенки их тонкие, дряблые (фликтены), экссудат серозно-гнойный. Эти гнойнич­ки имеют наклонность к периферическому росту.

Поверхностные пиодермиты (фликтены) находятся в пределах эпи­дермиса и оставляют после себя временную пигментацию. Глубокие пи­одермиты захватывают дерму и нередко подкожную клетчатку, оставляя рубцы или рубцовую атрофию.

Вторичная пиодермия развивается в тех случаях, когда гнойничко­вые заболевания кожи присоединяются к различным кожным заболева-

ниям.

10.1. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПИОДЕРМИТЫ

(СТАФИЛОДЕРМИИ)

Различают следующие стафилококковые пиодермиты: остиофоллику-лит, сикоз, глубокий фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит. В этих случаях патогенные стафилококки располагаются преимущественно в устье волосяных фолликулов, потовых и сальных желез, что определяет клиническую особенность стафилококковых пустул. У новорожденных и: детей грудного возраста недостаточно морфологически оформлена структура кожи. Кроме того, из-за слабости базальной мембраны и сгла* женности сосочков связь эпидермиса с дермой непрочная, вследствие чего при внедрении патогенных стафилококков образуются нефолликуляр­ные элементы. Вместе с тем способность кожи детей интенсивно реагировать воспалительной реакцией с генерализацией высыпаний при­водит к широкому распространению и тяжелому течению стафилококко­вых поражений у новорожденных. У новорожденных выделяют группу стафилококковых пиодермитов: везикулопустулез, множественные абсцессы кожи (ложный фурункулез), эпидемическая пузырчатка ново­рожденных и эксфолиативный дерматит Риттера.

10.2. ОСТИОФОЛЛИКУЛИТ (OSTIOFOLLICUUTIS),

ИЛИ СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИМПЕТИГО

(IMPETIGO STAPHYLOGENES)

Это фолликулярная пустула величиной с просяное зерно или булавоч­ную головку, расположенная в центре волосяного фолликула и окружен­ная узким островоспалительным гиперемированным венчиком. Остиофол­ликулиты располагаются то ограниченно, занимая небольшой участок кожного покрова, то рассеянно; в последнем случае они имеются в большом количестве. Остиофолликулит, или стафилококковое импетиго (лат. impetus — внезапно возникающий), начинается с покраснения и не*] которой болезненности вокруг устья фолликула или сальной железы. За-; тем быстро образуется полушаровидное или конусообразное прииуханиё с гнойничком в центре, покрышка которого имеет желтоватый вид за счет гноя, скопившегося под ней. Через несколько дней содержимое пустулы подсыхает, образуется корочка, воспаление вокруг пустулы стихает и процесс заканчивается, не оставляя никаких следов или легкую пигментацию. Тенденции к распространению по периферии остиофолли-кулиты не имеют, при большом их количестве располагаются группами, вблизи друг от друга, никогда не сливаясь.

Иногда отдельные остиофолликулиты разрастаются до величин

крупной горошины, обычно пронизаны в центре пушковым волосом. В этом случае говорят о так называемом стафилококковом импетиго Бок-харта, часто наблюдаемом на тыльной поверхности кистей как осложне­ ние чесотки. ■■; , ■ ' .

Наиболее частая локализация остиофолликулитов — кожа лица, шеи, предплечий, голеней, бедер. Возникновению остиофолликулитов способ­ствуют механическое раздражение кожи (бритье, трение, мацерация кожи под компрессами), постоянное воздействие на кожу вредных агентов (керосин, бензин, смазочные масла, деготь и др.). В последнем случае фолликулиты носят профессиональный характер, возникают в значитель­ном количестве и часто являются более глубокими.

У детей остиофолликулиты могут возникать с 2—-3" лет, чаще, у де­тей старшего возраста, чему благоприятствуют мацерации, повышенная потливость, охлаждение или перегревание, несоблюдение гигиены кожи.

10.3. ГЛУБОКИЙ ФОЛЛИКУЛИТ (ГОШСиЬГГК PROFUNDA)

При глубоком фолликулите патогенные стафилококки проникают в фолликул глубже, чем при остиофолликулите, вызывая воспаление боль­шей части или всего фолликула. В начале процесса появляются болез­ненные узелки красного цвета, в дальнейшем превращающиеся в пусту­лы, пронизанные волосом. Через несколько дней секрет пустулы ссыха­ется в корочку или происходит дальнейшее нагноение и некроз соедини­тельной ткани. При обычном течении через 5—-6 дней на месте глубо­кого фолликулита на коже остаются маленькие точечные рубчики. Чаще изолированные глубокие- фолликулиты встречаются на волосистой части го­ловы и задней поверхности шеи, хотя возможна разнообразная локализация.