7.5. Озонотерапия

В терапии дерматозов находит применение озонотерапия, патогенети-ческий эффект которой определяется высоким окислительно-восстано-нительным потенциалом озона и его реактивностью по отношению бел­ков, жиров, углеводов. При этом в организме происходит оптимизация гемодинамики, улучшение периферического кровоснабжения и восста­ новление микроциркуляции, усиление механизмов антиоксидантной защиты клеток. Озон обладает противовоспалительным, бактерицидным, фун-гицидным, антивирусным, иммуномодулирующим и десенсибилизирую­ щим действием. В качестве озонатора используется активатор АК-1 и др. Назначается для лечения больных экземой, пиодермией, трофическими язвами, онихомикозами. Больной получает 5—7 сеансов озонокис-лородной смеси продолжительностью 4—1.0 мин. Положительная дина­мика отмечена через 2—3 сеанса. '

7.6. ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ

Одним из современных физических факторов, успешно применяе­мых в дерматологии, является лазерное излучение. В зависимости от мощности оно подразделяется на низкоинтенсивное (не более 100 мВт см²) и высокоинтенсивное, или высокоэнергетическое.

Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает следующими тера-; певтическими эффектами: противовоспалительным, противоотечным, ре­генераторным, иммунокорригирующим, антигипоксическим, болеуспока-ивающим, улучшает микроциркуляцию крови. Основными показаниями к его применению являются трофические язвенные поражения кожи, вас-кулиты кожи, герпес, склеродермия, экзема, атопический дерматит, псо-риатический артрит (А.П. Ракчеев, В.А. Волнухин, В.М. Волков).

Высокоэнергетическое лазерное излучение вызывает различные виды повреждения тканей (некроз, коагуляцию, испарение, полное удале­ние, разрыв), в связи с чем оно нашло широкое применение в хирургии и косметологии. В дерматологической практике хирургические лазеры хорошо зарекомендовали себя при лечении различных доброкачествен­ных новообразований кожи и косметических дефектов, сосудистых и пигментных поражений кожи, татуировок, остроконечных кондилом, боро­давок, ограниченных гиперкератозов, утолщенных ногтевых пластинок.

8. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

8.1. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лечение детей с наличием того или иного дерматоза всегда требует комплексного использования общих и местных (наружных) методов и средств воздействия на организм. В формировании любого кожного за­болевания в каждом возрастном периоде имеют большое значение со­стояние здоровья родителей, характер течение беременности, вид вскар­мливания, гигиенический режим.

Комплексная терапия у детей проводится с учетом особенностей роста и развития детей, организм которых отличается повышенной рани­мостью и возбудимостью. Общее лечение включает этиотропные пато­генетические и симптоматические средства и препараты, действие кото-

рых направлено на нормализацию функций органов и повышение защит­ных сил организма. План лечения строиТгся и корригируется на основа­нии анализа полученных анамнестических данных, результатов клиничес­кого, и лабораторного обследования, наблюдения за течением заболева­ния. При этом необходим критический анализ характера, длительности и результативности предшествующего лечения и переносимости лекар­ственных препаратов, назначаемых как по поводу данного кожного забо­левания, так и при иной патологии. Это касается антибиотиков, сульфани­ламидных средств, глюкокортикоидных гормонов, десенсибилизирую­щих, антигистаминных препаратов. При использовании общих методов воздействия на организм, кроме применения лекарственных средств внутрь и парентерально, существенное значение придают уходу, режиму питания, сна и бодрствования, использованию физиотерапевтических ме­тодов воздействия и прогулочным мероприятиям.

Средства, используемые для общего лечения, по характеру действия делят на десенсибилизирующие, противовоспалительные, стимулирую­щие, седативные, общеукрепляющие, витамины, гормоны, химиотерапев-тические препараты. Данное деление является условным, так как неред­ко один и тот же препарат может оказывать разностороннее действие. Например, многие антигистаминные средства обладают седативным эф­фектом, а седативные препараты, витамины, гормоны проявляют одно-нременно и десенсибилизирующее действие. _s

Успех в лечении детей, больных кожными заболеваниями, определя­ет патогенетически обоснованная общая терапия. При этом необходимо соблюдение принципов этапности, непрерывности и комплексности с учетом индивидуальных особенностей организма. Особенное значение имеют сведения о патогенетической роли в возникновении дерматоза заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной сис­темы, эндокринных дисфункций и состояния кожи. При наличии у детей распространенного дерматоза, особенно сочетающегося с иной патоло­гией, первый этап лечения целесообразно проводить в условиях стацио­нара при консультативном участии педиатра. У новорожденных, детей грудного и младшего детского возраста восстановление функций желу­дочно-кишечного тракта и сопутствующих нарушений межуточного об­мена имеет решающее значение с одновременной гипосенсибилизирую-щей и противовоспалительной, а в последующем и стимулирующей те­рапией. Необходима санация очагов инфекции в ЛОР-органах (тонзиллит, гайморит, отит), органах пищеварения (дисбактериоз кишечника, гепато-холецистит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей), бронхоле-гочной системе, мочевыводящих органах. В качестве этиологических

факторов, формирующих .очаги хронической инфекции, чаще выступают | стафилококки, стрептококки, реже — другие- микроорганизмы (протей, синегнойнаи палочка), различные паразитарные агенты (лямблии, гель* минты, описторхии). При наличии очагов инфекции, выраженной бактери­альной сенсибилизации рекомендуется использовать антибиотики широ-кого спектра действия, но не пенициллинового ряда или производные

■ пенициллина, обладающие выраженным аллергизируювдим действием. Кроме того, микрофлора многих возбудителей, особенно стафилококков в настоящее время устойчива к пенициллину и его аналогам. Поэтому рекомендуется эритромицин, тетрациклин и его производные. Из нитро-фурановых препаратов, эффективных при грамположительных, грамотри-цательных возбудителях, а также лямблиозе предпочтение следует от­дать фуразолидону как менее токсичному препарату. ■

При выраженном дисбактериозе кишечника с заселением кишечника патогенной и условнопатогенной флорой применяют интестопан (после исключения аллергии к йоду). 'Интестопан назначают детям до 2 лет из расчета 7₄ таблетки на 1 кг массы Теда в сутки в 4 приема, а детям старше 2 лет по 1—2 таблетки 3—4 раза в день. Восстановление нару-

-.шейных функций органов желудочно-кишечного тракта, нормализация процессов пищеварения и всасывания проводится дифференцированно с учетом выявленных отклонений. У детей, страдающих различными дер­матозами, часто выявляются дисбактериоз кишечника и ферментная не­достаточность по данным развернутых копрограмм. Детям первых 6 мес. жизни заместительную ферментную терапию целесообразно назна­чать с панкреатина по ОД—0,15 г 3 раза в день после еды в сочетания с 1% разведенным раствором соляной кислоты и пепсина по 1 чайной ложке также 3 раза в день с едой. Курс лечения длится от 3 до 5' нед. Более старшим детям назначают ферментные препараты: фестал, ораза, дигестал,-панзинорм форте, панкурмен. При наличии гипацидных состоя­ний назначают.подорожник в виде отвара, пепсйдил или плантаглюцид. На фоне ферментной терапии с наличием дисбактериоза используют. фаги. Так, например, при преобладании в микробном пейзаже толстого кишечника стафилококка применяют стафилококковый бактериофаг, ко-

• торый назначают в микроклизме по 5 мл детям до Г года, по 10 мл де­тям от I года до 3 лет и 15—20 мл дошкольникам" 1 раз в.день в тече­ние 7—10 дней. Если же в микробном пейзаже толстого кишечника об­наруживается вульгарный протей или лактозонегативные кишечные па­лочки, то применяется коли-нротейный бактериофаг. Жидкий коли-про-тейный бактериофаг назначают по iO мл 2 раза в день per os детям до 1 года (запивать щелочными растворами), детям от 1 года до 3 лет —

по 20—30 мл, но в клизме 1 раз в сутки, старше 3 лет — от 30 до 50 мл соответственно. Лечение проводится 2—3 курсами по 3—4 дня с интерва­лом между ними в 3 дня.

Одновременно с ферментами и фагами рекомендуется начинать ле­чение средствами, восстанавливающими эубиоз в кишечнике (лактобак-терин, бифидумбактерин, колибактерин, бификол).

Лактобактерин применяется в различных дозировках в зависимости от возраста'- детям до 1 года — по 3 дозы, от 1 года до 3 лет — по 5 доз, от 3 до 6 лет -^ по 6 доз и после 5 лет — от 6 до 10 доз в сутки. Препарат принимают за 30-—40 мин. до еды утром, натощак, 1 раз в день на протяжении 30—60 дней. При дефиците бифидофлоры назнача­ют сухой бифидумбактерин, коли-бактерин и бификол, также с учетом возраста. Курс лечения от 1 до 2 мес.

Лечение ферментными препаратами желательно осуществлять под контролем — исследование кала на дисбактериоз и анализ копрограмм. При гастритической недостаточности (в кале значительное количество непереваренной клетчатки и мышечных волокон) назначается пепсидил или пепсин с 1% раствором разведенной соляной кислоты в дозировках, соответствующих возрасту. При панкреатической недостаточности (в кале нейтральный жир в большом количестве, стул жирный 3—4 раза в день) рекомендуется панкреатин. При энтеритном синдроме (в кале внеклеточ­ный крахмал, жирные кислоты, мыла, непереваренная клетчатка, йодо-фильная флора) используются мезим-форте, панкурмен, панзинорм форте. При синдроме недостаточности желчеотделения (в кале большое количество нерасщешгенного жира, кристаллов жирных кислот, мыл) на­значают ферменты, содержащие желчные кислоты (фестал, дигестал и др.), в течение 2—3 нед. Одновременно показаны средства, нивелирую­щие проявления дискинезий: аллохол, но-шпа, папаверин, галидор, фла-мин, сбор желчегонных трав. Следует учитывать, что различные прояв­ления желудочно-кишечной недостаточности и дискинезий сочетаются с явлениями эндогенной интоксикации, недостаточной элиминацией ток­сичных продуктов. В связи с этим настоятельно рекомендуется деток-сикационная терапия для удаления аллергенов и продуктов нарушенного метаболизма. С этой целью назначают гемодез, полиглюкин, альвизин, поляризующую смесь (5% раствор глюкозы с 3—5—10 мл 5% раство­ра аскорбиновой кислоты, 1—2—5 мл 10% раствора кальция глюкона-та). Низкомолекулярные кровезаменители вводятся внутривенно капель-но по 8—10 капель в минуту. Они повышают диурез, связывая токсины крови, выводят их через почки, снимают гипоксию органов и тканей, ак­тивируют ретикулоэндотелиальную систему, ликвидируют стаз эритроци-

тов и увеличивают объем циркулирующей крови. Дозировка устанавлива ется из расчета 10—15 мл на 1 кг массы тела на одну инфузию, на курс 4 до 6 сеансов. Элиминации продуктов патологического метаболизма .. аллергенов способствуют рациональная диета, промывание кишечника кипяченой водой (1,0—1,5—2,0 л) 2—3 раза с интервалом 5—6—7 дней, диуретические средства (триампур, верошпирон и др.). Прием внутрь минеральных вод, промывание кишечника снижает аллергизацию к пищевым продуктам, а диетотерапия в комплексе с другими лечебными мероприятиями значительно повышает толерантность к приему пищевы.. продуктов, в том числе и за счет уменьшения сенсибилизации. Диета при болезнях кожи особенно важна у детей грудного и раннего детского возраста. Каждому ребенку, страдающему дерматозами, необходимо назначать лечебное питание.

Непереносимость пищевых продуктов наиболее выражена у детей первых 2—3 лет жизни. У значительной части больных аллергическая реакция сохраняется длительное время, особенно на клубнику, цитрусо­вые, грибы, мед, рыбу, яйца, бананы, изделия из пшеничной муки (ман­ная крупа, белый хлеб, сушки и т,д.), напитки (фанта, кола).

Пища ребенка с явлениями кожного заболевания должна удовлетво­рять следующим основным требованиям: 1) полное соответствие возра­стным физиологическим потребностям по соотношению ингредиентов и энергетической ценности; 2) значительное уменьшение количества на­трия хлорида, но не менее 3 г в сутки; 3) исключение азотистых экст­рактивных веществ; 4) уменьшение количества легкоусвояемых углево-♦дов; 5) снижение общей энергетической ценности на 10—15% (у пас­тозных детей); 6) увеличение в пище оснований по сравнению с кислот­ными ингредиентами (что достигается более ранним введением овощей и фруктов, приготовлением каш на овощных бульонах); 7) легкая усвоя­емость и высокое содержание витаминов, минеральных солей, особенно кальция, калия, фосфора и микроэлементов.

Если кожное заболевание появилось у ребенка грудного возраста, находящегося на естественном грудном вскармливании, то необходимо проводить соответствующую коррекцию режима питания матери и вскармливания ребенка. Рекомендации в переводе детей, больных дер­матозами, на искусственное вскармливание недопустимы. Необходи­мость грудного вскармливания больного дерматозом ребенка объясня­ется несравненным преимуществом женского молока. Его биологичес­кая ценность заключается в стимуляции р-лактозой, содержащейся в молочном сахаре женского молока, синтеза микроорганизмами кишеч­ника витаминов группы В и активации бифидум-фактором рост бифидо-

бактёрий. Кроме того, р-лактоза задерживает рост кишечной палочки. Наиболее ценные и важные аминокислоты, способствующие физическо­му развитию ребенка (триптофан, лизин, аргинин, гистидин), содержатся в женском молоке в более оптимальных количествах и соотношении, чем в коровьем. В женском молоке также содержатся необходимые за­щитные иммунные тела и ферменты. Женское молоко богаче витамина­ми А, С, D и Е, имеет более низкую буферность, содержит гидролити­ческие ферменты. Количество ненасыщенных жирных кислот в материн­ском молоке в 3'/₂ раза больше, чем в коровьем, а возникновение экс-судативного диатеза, атопического дерматита, экземы, псориаза обус­ловливается недостаточностью этих жизненно необходимых кислот.

При назначении гипоаллергенной диеты особенно важно исключить экстрактивные азотистые вещества путем замены мясных и рыбных бу­льонов супами на овощных отварах. Жареные мясо и рыбу заменяют па­ровыми или отварными, а пресное молоко кислыми молочными продук­тами, творогом. Яйца исключают или вводят в питание осторожно 1—2 раза в неделю 7₄—Ч_г желтка, сваренного вкрутую (кипячение не менее 20 мин.). Полностью исключают из рациона шоколад, какао, цитрусо­вые, землянику, черную смородину, дыню, малину, мед, гранаты, орехи, грибы, икру. Часто аллергические проявления обнаруживаются при упот­реблении в пищу продуктов из злаков (манная крупа, макаронные изде-' лия, мука). До 1 года 6 мес. пища должна быть протертой с ограниче­нием элементов жесткой пищи, а мясные продукты при приготовлении следует дважды пропускать через мясорубку. В более старшем возрас­те допустимы элементы жесткой пищи с включением свежих овощных салатов и растительного масла. После исчезновения острых проявлений кожного заболевания диета постепенно расширяется до общего стола с условием исключения тех пищевых продуктов, к которым у ребенка имеется непереносимость. Расширение диеты лучше начинать в услови­ях стационара к концу госпитализации. Непереносимость пищевых про­дуктов наиболее выражена у детей первых 2—3 лет жизни, в последую­щем аллергическая реакция на пищу угасает. Поэтому при назначении элиминирующей диеты следует учитывать толерантность продуктов.

В процессе лечения многих дерматозов, особенно аллергического генеза, необходимо применение антигистаминных гипосенсибилизирую-щих препаратов, которые назначают короткими чередующимися курсами со сменой препаратов, не более 3 курсов в период обострения кожного процесса. Димедрол у детей часто дает парадоксальную реакцию, по­этому он исключается из педиатрической практики. Дополнительно к ан-тигистаминным препаратам, рекомендуемым при лечении кожных болез-

ней, для детей желательно ввести интал внутрь по 20—30-—40 мг 3—4 раза в сутки в течение 3—4 нед, эуфиллин, папаверин и теофиллин в возраст­ных дозировках по 2—3 нед. Одним из методов неспецифической гипосенсибилизации', часто применяемым у детей, является подкожное или внутрикожное введение гистаглобулина, повышающего гистаминопек-тическую активность сыворотки крови. Его рекомендуется назначать на¹ втором этапе после санации очагов инфекции, проведения детоксикацион-ных мероприятий. Лучшие результаты получают при подкожном введении гистаглобулина 2 раза в неделю по 0,2 мл. Курс лечения составляет 6—8 инъекций, интервалы между ними 3—-4 дня.

Терапию, направленную на коррекцию иммунных нарушений, следует проводить после определения типа иммунной реактивности. При недо-; статочности гуморального иммунитета может использоваться введение гаммаглобулина. При снижении уровня иммуноглобулинов классов А и М в сыворотке крови рекомендуется внутримышечное введение иммуно- i глобулина. При сниженных исходных показателях Т-клеточного иммуни­тета, особенно у детей с часто рецидивирующей пиогенной инфекцией, целесообразно применение декариса, который назначают внутрь одно­кратно в сутки из расчета 2,5 мг на 1 кг массы тела в течение 3 сут. с последующим перерывом на 4—7 дней. Общий курс лечения состоит из 3—4 циклов. С целью коррекции иммунитета применяют и другие препа­раты ₍— метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, спленин и др. При снижении активности фагоцитоза и лизоцима, титра комплемента воз­можно использование пирогенала или продигиозана. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с 5—15 МДД (минимальная пирогенная доза), повышая дозу на 15—25 МПД при каждой инъекции в зависимости от переносимости инъекции. Инъекции производятся через 1—2 дня, на курс 10—15 инъекций. Максимальная разовая доза для детей дошколь­ного возраста 100—150 МПД, для детей школьного возраста —- 250— 300 МПД. Продигиозан вводят также внутримышечно, начиная с 10— 20 мкг. Повторная инъекция через 4—1 дней в повышенной дозе 50— 80 мкг в зависимости от возраста. На курс 3—4 инъекции.

С целью нормализации функций нервной регуляции, устранения веге­тативной дистрнии у детей старшего возраста применяют пирроксан или бутирроксан по 0,005—0,01 г за 30 мин. предполагаемого приступа зуда. С целью улучшения мозговой гемодинамики и нивелирования па­тологических эффектов высоких концентраций биологически активных веществ (гистамин, серотонин, норадреналин и др.) оправдано назначе­ние препарата циннаризин (стугерон) в течение 20—30 дней.

Из транквилизаторов наиболее эффективны тазепам, диазепам (се^ дуксен), реладорм — комплексный препарат, содержащий кальциевую

соль циклобарбитала (фенодорм) 0,1'г и диазепама (0,01 г). Хороший успокаивающий эффект оказывает фенобарбитал, назначаемый перед сном на 2—3 нед. .

Восстановление гемокоагуляционных нарушений и микроциркуляции - один из ведущих принципов лечения детей,, страдающих хронически-ми рецидивирующими дерматозами. С этой целью наиболее эффективно использование гепарина путем подкожного введения, Курс лечения 14— 20—30 дней. При хронических рецидивирующих дерматозах, протекаю­щих на фоне сниженных показателей функции коры надпочечников, це-иесообразно назначение глицирама, оказывающего стимулирующее дей­ствие, этимизола, 5% раствора аммония хлорида.-

Учитывая сложность патогенеза хронических рецидивирующих дер­матозов у детей; лечение в стационаре часто не приводит к полному и стойкому выздоровлению. В этой связи становится необходимостью проведение реабилитационных мероприятий амбулаторно или в учрежде­ниях санаторного типа. После выписки из стационара восстановительная терапия включает охранительный режим с пролонгированным сном, диети­ческое питание, ЛФК, массаж, физические методы лечения, фитотерапию.

8.2. НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наружное (местное) лечение требует особой осторожности, так как наружным оно называется условно. При нанесении на кожу лекарствен­ного вещества возможна его адсорбция, сопровождающаяся общим ноздействйем. Кроме того, кожа детей -более чувствительна к наружно применяемым средствам, поэтому их следует использовать в-более низ­ких концентрациях и менее раздражающих формах. Чем острее протека­ет воспалительный процесс, тем более поверхностным должно быть действие лекарственного средства. Таким эффектом обладают примоч­ки, лосьоны, присыпки, взбалтываемые взвеси, пасты. При хронических формах' воспаления применяют кремы, мази, компрессы, действующие fiojiee интенсивно и глубже. Перед применением наружных лекарствен­ных препаратов очаг поражения осторожно, без форсирования очищают От корок, чешуек, гноя, остатков покрышек пузырей и пузырьков, на­слоения лекарственных средств, нанесенных прежде, путем смачивания растительным маслом. При инфекционных дерматозах, особенно наличии инококковых.процессов, кожу вокруг очагов осторожно протирают кам­форным или 1—2%' салициловым ■ спиртом. Примочки, представляющие собой слабо концентрированные растворы лекарственных средств в дис-i мллированной воде, используют в виде влажных повязок в целях сти*

муляции эпителизации и противовоспалительного действия. У детей, осо­бенно первого полугодия жизни, их не применяют из-за возможного пе\ реохлаждения и используют лишь в исключительно редких случаях, детей грудного возраста не применяют примочки из раствора борнок кислоты, этакридина лактата и фурацилина. Борная кислота быстро вса­сывается через поврежденную кожу, кумулируется в организме и вызы­вает нарушение тканевого дыхания. Фурацилин и этакридина лактат на^: зйачают с осторожностью, так как существует опасность аллергизирув. щего влияния. Не следует применять у детей свинцовую примочку на область' лица, особенно около глаз, так как возможно стойкое помутне­ние роговицы. Согревающие компрессы с покрытием ватой у детей не используют из-за возможности возникновения мацерации, дерматитов вторичных пиодермии. Присыпки, или медицинские пудры, представляв., собой смесь мельчайших порошкообразных веществ минерального шж растительного происхождения. У детей грудного возраста присыпки при­меняют для защиты соприкасающихся поверхностей кожи (естественные складки) от трения, мацерации, воздействия пота, мочи, а также испаг__ зуют на воспаленных поверхностях без явлений мокнутия и мацерации. Не рекомендуется использовать в присыпках крахмал, так как, являясь углеводом, он становится благоприятной питательной средой для раз­множения микроорганизмов и, легко подвергаясь брожению, превраща­ется в клейстер, раздражающий кожный покров.

Сульфаниламидные препараты также не должны использоваться в присыпках у детей грудного возраста из-за возможной интоксикации вплоть до цианоза и сердечной декомпенсации вследствие образования сульфатметгемоглобина. ,_

Противозудные средства в форме растворов, болтушек, паст, мазей, кремов не только уменьшают чувство зуда, но и оказывают успокаива­ющее действие. Среди них особенно часто используются ментол, анес-гезин, тимол, уксус, спирт, камфора. Уменьшают чувство зуда и некото­рые кератоплатические и противовоспалительные вещества — сера, цщ готь, салициловая кислота, нафталанская нефть, атофан, резорцин. Одна­ко у детей раннего возраста эти препараты легко резорбируются кожей. Поэтому их нельзя применять в более высоких концентрациях (не более 1—2% или серы до 5%) и на значительных участках кожного покрова.

Особого внимания заслуживают мази, кремы, лосьоны и аэрозоли с люкокортикоидными гормонами, хорошо переносятся и действуют про-гивовоспалительно мази и кремы, не содержащие кортикостероидных т>рмонов: бутадионовая мазь, крем дермазин и т.п.

Для наружной терапии себорейной, микробной экземы и т.п. в период острого воспаления используются противовоспалительные, часто сменяе­мые примочки с 0,25—0,5% амидопирина, раствор жидкости Бурова и т.п.

В последние годы появились мази, содержащие биологически актив­ные вещества, оказывающие противовоспалительное, гипосенсибилизи-рующее действие, способствующие регенерации и эпителизации кожного покрова. К ним относятся мази вулнузан, карофиленовая, солкосерил, ге­париновая, гепароид, ацеминовая, пармидиновая, крем клотримазол и др.

Наружное лечение, проводимое с учетом стадии заболевания, мор­фологических особенностей высыпаний, динамики течения дерматоза, является важным звеном в комплексной терапии детей, страдающих кожными заболеваниями. Однако лечение только одними наружными средствами никогда не приводит к полному выздоровлению ребенка.

II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ

9. КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

9.1. ОСНОВНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ НОВОРОЖДЕННЫХ

Анализ работы, педиатров по оказанию помощи новорожденным кожными заболеваниями показал, что основные тяжелые формы заболе-| ваний кожи новорожденных (десквамативная эритродермйя новорожден.' ных, подкожный адипоиекроз, потница, склерема и склередема) развива! ются вследствие недостаточной адаптации всех органов детского орга| низма к новым условиям существования во внеутробной жизни. Про'; должительность периода новорожденности имеет индивидуальные коле] бания от 3 до 6 нед. Состояние ребенка непосредственно после родо обусловлено как его генетическим кодом, условиями, в которых прохо^: ■дили беременность и роды, так и санитарно-гигиеническим режимов среды обитания, характером питания, состоянием иммунной системы.

9.1.1. Десквамативная эритродермйя новорожденных;.

Заболевание впервые наблюдалось у новорожденных детей А. Мус} су в 1905 г., а в 1907 г. оно детально описано К.Лейнером. К.Лейнер„(| Е.Моро (1909) трактовали этот процесс как токсидермическое состой] ние, обусловленное аутоинтоксикацией.

Этиология и патогенез. В настоящее время предполагается, Щ десквамативная эритродермйя — генерализованное, тяжелое токсикО; септическое состояние — вызывается стафилококком. Начало заболе ния напоминает себорейный дерматит, так как наблюдаются эритемато но-шелушащиеся поражения в интертригинозных местах локализаци Вследствие такого своеобразного начала заболевания процесс рассма-ривали как осложнение себорейного дерматита. Однако быстрая генер лизация процесса, сочетание эритродермии с анемией, энтероколито] пневмонией, септическими явлениями,- сенсибилизацией к пиококковой дрожжевой инфекциями послужили основанием для заключения о нозол! гической самостоятельности данного дерматоза. Описаны нарушения 5 таких больных белкового, углеводного, жирового, минерального и. вита минного обмена. Ряд авторов относят этот дерматоз к группе авитаминй зов в результате комплексной недостаточности витаминов -— А, Е, В2, В' В12, С, биотина. Существенное изменение функции поджелудочно железы с нарушением выделения липазы и амилазы, расстройств! переваривающей способности желудочно-кишечного тракта с нарушен ем его ферментативной деятельности, вследствие чего формирует'

энтероколит с атрофией ворсинок, фиброзом подслизистного слоя тонкой кишки, снижением активности щелочной фосфатазы и глюкозидаз — все эти патогенетические факторы признаны первичными, а проявления гиповитаминоза — вторичными.

Не выяснен и вопрос о вторичности иммунологических изменений, проявляющихся низкими значениями опсонического индекса фагоцитар­ной активности, обусловленной недостаточным содержанием компле­ментарных факторов С4 и С5. Ряд авторов (Ф.А. Зверькова, Н.П. Торо-пова) полагают, что они являются основным действующим фактором.

Клиническая картина. Заболевание проявляется тремя характер­ными группами симптомов: поражением кожи, желудочно-кишечного тракта и системы крови. Первые проявления болезни появляются чаще в конце 1-й недели жизни, но могут возникнуть и на 3-й неделе. Отеч­ные, эритематозные, инфильтрированные участки, напоминающие опре­лость, возникают вначале в крупных складках (чаще область пахово-бедренных складок, ягодиц), а затем быстро распространяются по все­му кожному покрову, оставляя иногда непораженными небольшие остро­вки кожи. На поверхности очагов всегда обильно выражено наслоение серозно-гнойных корок. В складках образуются мокнущие эрозивные поверхности. На волосистой части головы эритематозные очаги покры­ты множественными чешуйко-корками, распространяющимися на об­ласть лба, щек. Волосы на голове редеют, местами образуются очаги облысения. Общее состояние тяжелое, сопровождается диспепсическим стулом, рвотой, срыгиваниями. Одновременно развиваются анемия, ги-цоальбуминемия. В крови и очагах поражения обнаруживается золотис­тый или гемолитический стафилококк. Поэтому часто отмечаются ос­ложнения и сопутствующие заболевания — отиты, пневмонии, флегмо­ны, множественные абсцессы, лимфадениты, конъюнктивиты, пиелонеф­риты с выраженным септическим состоянием. Гипохромная анемия, эн­тероколит, возникающие нередко до кожных проявлений, активизируют микрофлору и снижают иммунные резервы, поэтому заболевание неред­ко оканчивается летальным исходом.

Эритродермйя Лейнера протекает с нормальной температурой или субфебрилитетом. Повышению температуры до 38-^-39° С способствует присоединение осложнений. Характерно уменьшение числа эозинофилов и крови или даже их отсутствие в противоположность атопическому дерматиту и себорейной экземе, при которых, как правило, отмечаются юзинофилия.

Дифференциальный диагноз. Проводится с эксфолиативным дер­матитом новорожденных, который возникает обычно сразу после рож-

дения, сопровождается выраженными пемфигоидными пузырями, быстро вскрывающимися с образованием мокнущих эрозий, сопровождающихся тяжелой температурной реакцией. От врожденного ихтиоза болезнь от­личается отсутствием при рождении ребенка диффузной эритродермии,' кератодермйи ладоней и подошв, выворота век и деформации ушных ра­ковин. Дифференциальную диагностику также проводят с себорейной экземой, сифилитической пузырчаткой, кандидозом, острой эпидемичес­кой пузырчаткой новорожденных, которая, как и сифилитическая пузыр­чатка, исключается на основании положительных результатов бактериос-копических исследований и наличия буллезных элементов.

У детей, страдающих себорейной экземой, общее состояние, как правило, остается хорошим, отсутствуют явление энтерита, диареи, ги-: похромной анемии, выявляется эозинофилия, нехарактерная для эритро­дермии Лейнера.

Лечение. Проводится обязательно в стационарных условиях. Назна-⁴¹ чают антибиотикотерапию с учетом антибиотикограммы в возрастных дозах в сочетании с кортикостероидными гормонами, ретаболилом, ви­таминами комплекса В (витамин В1.2 и биотин с пиридоксальфосфатом и фолиевой кислоты), витаминами С и Е. В период тяжелого течения при­меняют инфузионное введение гипериммунной антистафилококковой плазмы или эритроцитарной массы.

В качестве детоксицирующих гипосенсибилизирующих средств осо­бенно целесообразны трансфузии крови от матери или отца при совмес­тимости их крови с кровью ребенка по групповым (АВО) и резус-анти­генам. При явлениях прогрессирования болезни и генереализации про­цесса показано применение глюкокортикоидов (преднизолона, метилп-реднизолона) по 0,5—1 мг на 1 кг массы тела в течение 7—10—12-дней с последующим постепенным снижением дозы препарата вплоть до полной отмены..С цель-ю уменьшения токсикоза и обезвоживания организма назначают дегадратационную терапию с применением внутри­венно капельно гемодеза, реополиглюкина, 5% раствора альбумина, ас-| корбиновой кислоты, 5—10% раствора глюкозы с раствором Рингера— Локка. Большое значение имеют препараты, стимулирующие иммунную систему: гамма-глобулин, декарис (левамизол), метилурацил, тималин. При поносах и частой рвоте вводят витамин В12 (50 мкг) через 1—2 дня (10—I 12 инъекций) в сочетании с ферментами (соляная кислота, пепсин, панкреатин), а также биологические лечебные средства — эубиотики (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, абомин). Специфическим средством лечения признак витамин Н (биотин), который назначается щи 0,003—0,005 г 2—3 раза в день в комплексе с фолиевой кислотой и

рибофлавином по 0,0025—0,003 г 2—3 раза внутрь с кормлением.

В целях профилактики осложнений этого тяжелого дерматоза реко­мендуется сохранять грудное вскармливание, а кормящей матери назна­чать внутрь витамины: А, Е, В2, В6 (пиридоксальфосфат) с фолиевой кислотой.

Наружное лечение заключается в применении дезинфицирующих, ан­тибактериальных, кератопластических средств, анилиновых красителей, мазей, паст с антибиотиками (гентамицином, линкомицином, фузидином натрия), ихтиоловых и нафталановых 2—3% паст и мазей,