16.2. Опоясывающий лишай (herpes zoster, zona)

Заболевание вызывает нейротропный фильтрующийся вирус Stron-giloplasnia zonae, который по антигенной структуре и способности разви­ваться на эмбриональных тканях человека сходен с вирусом ветряной оспы или идентичен ему. Случаи заболевания детей ветряной оспой пос­ле контакта с больным опоясывающим лишаем подтверждают близбсть этих штаммов. Известны случаи заболевания взрослых опоясывающим лишаем после контакта с детьми, болеющими ветряной оспой. Наконец, имеются наблюдения, когда заболевание, начинающееся как типичный опоясывающий лишай, трансформируется в ветряную оспу, распростра­няясь по коже туловища и конечностей.

После инкубационного периода (7—8 дней) дерматоз проявляется групповыми высыпаниями пузырьков, располагающихся на гиперемиро-

ванном фоне на участках кожи соответственно одному или нескольким невральным сегментам. Высыпаниям предшествуют продромальные яв­ления: приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нервных ство­лов, жжение, гиперемия пораженных мест, общая слабость, лихорадка, головная боль.

Появившиеся пузырьки напряжены, с прозрачным серозным содер­жимым, величиной с горошину. После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Для высыпаний харак­терно асимметричное одностороннее расположение. Различают следую­щие клинические разновидности: 1) при наличии двусторонних и генера­лизованных высыпаний — генерализованный опоясывающий лишай (herpes zoster generalisatus, disseminatus); 2) геморрагический лишай,. когда вначале прозрачное содержимое пузырьков становится гнойным, а при более глубоком распространении процесса в дерму — геморраги­ческим (herpes zoster haemorrhagicus), после чего возникают рубцовые изменения; 4) легкую (абортивную) форму; 5) буллезную форму, для которой характерно появление больших пузырей.

Одной из наиболее характерных клинических черт опоясывающего лишая является расположение высыпаний по ходу нервного волокна. Не менее характерны интенсивные болезненные ощущения типа невралги­ческих в области высыпаний и далеко за их пределами, у пожилых они нередко длятся месяцы и даже годы после исчезновения кожных высы­паний. При поражении двигательных и чувствительных волокон VII че­репного нервна иногда развивается так называемый синдром Ханта, включающий опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе со снижением слуха. Следует иметь, в виду, что боли при опоясыва­ющем герпесе обычно резко усиливаются при незначительном трении участков поражения платьем и даже при легком прикосновении к облас­ти поражения. Степень субъективных ощущений не.всегда соответствует тяжести и распространению. Болезненность бывает более сильной, на­пример при опоясывающем герпесе в области первой ветви тройничного нерва. Известны случаи опоясывающего герпеса, симулирующие ввиду ин­тенсивных болей острый аппендицит, холецистит, инфаркт миокарда и т.п.

Как уже отмечалось, высыпания опоясывающего герпеса всегда располагаются по ходу нервного волокна, причем особо типичной явля­ется односторонность поражения, что объясняется расположением вы­сыпаний по ходу одного или нескольких соседних нервных волокон.

Опоясывающий герпес может локализоваться на любом участке кожного покрова, т.е. может поражаться любой нерв. Излюбленная ло­кализация — кожа головы, лба, области глаза и других частей лица, за­тылочной области и шеи, груди, живота, плеч, бедер и ягодиц.

Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается ред­ко, при этом оно одностороннее, что отличает опоясывающий герпес от простого. Высыпания сопровождаются болями невралгического характе­ра, которые часто предшествуют высыпаниям. Пузырьки могут распола­гаться на слизистой оболочке неба, щек, губ, языка.

Большую опасность представляет локализация процесса в области глаз (herpes zoster ophtalmicus), проводящая иногда к изъязвлению ро­говицы и■ панофтальмии. У детей тяжелая форма с поражением глаз обычно не отмечается. Другими серьезными осложнениями являются парез тройничного или лицевого нерва, снижение слуха. Заболевание мо­жет осложняться менингитом (herpes zoster meningitidem), энцефалитом.

Проявлению вирусной инфекции способствуют инфекционные забо­левания, интоксикации, нарушения обмена, болезни крови, нервно-психи­ческое переутомление, охлаждение, физические травмы.. Процесс "чаще возникает и обостряется в холодное время года (весной и осенью). Встречаясь у лиц любого возраста, опоясывающий лишай редко бывает у детей младшего возраста.

У ослабленных или страдающих тяжелым заболеванием лиц может возникнуть гангренозная форма, в этих случаях на месте высыпаний об­разуются язвы, оставляющие рубцы.

Опоясывающий герпес, как правило, оставляет после себя иммуни­тет; рецидивы не наблюдаются. Однако у лиц, страдающих тяжелыми за­болеваниями, сопровождающимися' резким снижением иммунитета (рак, лейкоз, СПИД), могут наблюдаться рецидивы и генерализованные фор­мы болезни.

Диагноз. Диагноз обосновывается наличием ощущений по ходу не­рвных ветвей, сочетающихся с появлением характерных герпетически сгруппированных пузырьков на отечно-эритематозном фоне, линейно расположенных в соответствии с расположением нервных структур.

От простого пузырькового лишая и рожистого воспаления опоясы­вающий лишай отличается наличием иррадиирующих болевых ощуще­ний, которые предшествуют и нередко .сопутствуют высыпаниям, а так­же линейным расположением по невральным сегментам сгруппирован­ных пузырьков.

Лечение. Назначают ацетилсалициловую кислоту или амидопирин по 0,5 г 3—4 раза в день, антибиотики, в частности бенемицин (рифампи-цин) — 0,6 г в сутки (2 раза по 0,3 г). Эффективны инъекции ДНК. При болях рекомендуют пахикарпин, ганглерон, анальгетики, внутримышеч­ные инъекции витамина В1, диадинамический ток по ходу¹ нервного волок­на, ультразвук. Местно показаны те же средства, что для лечения больных

простым герпесом.. В тяжелых случаях назначают ацикловир внутрь или внутривенно, фамцикловир, интерферон.

16.3. БОРОДАВКИ

Различают четыре вида бородавок: простые (verrucae vulgaris);^r плоские, или юношеские (verrucae pl'anae s. juveniles); остроконечные.; (остроконечные кондиломы); подошвенные. Возбудитель — некоторые типы папилломатозного вируса человека. Болеют люди любого возрас­та, но особенно часто первыми двумя разновидностями дети и юноши. Заболевание контагиозно.

• Простые бородавки Локализуются преимущественно на руках, но могут появиться на лице, красной кайме губ, особенно ближе к углу рта, и крайне редко ~— на слизистой оболочке рта. Простая бородавка представляет собой узелок размером до 1 см в диаметре, значительно выс­тупающий над поверхностью кожи, сероватого, серовато-бурого и телесного цвета, плотной консистенции. На'крупной длительно существую­щей бородавке обычно имеются сосочковые разрастания с ороговением на поверхности. . ,

Плоские, или юношеские, бородавки, чаще возникают у детей и юношей. Они представляют собой узелки величиной до 3 мм в диамет­ре с плоской, слегка выступающей над уровнем кожи поверхностью, ча­сто полигональной формы. По цвету не всегда отличаются от нормаль­ной кожи, но иногда имеют розовый или буроватый оттенок. Частая ло­кализация плоских бородавок — тыл кистей и лицо. При обильном вы­сыпании на лице ₍они нередко бывают и на красной кайме губ. Иногда больные жалуются на небольшой зуд;

Диагноз установить легко. Иногда приходится дифференцировать с красным плоским лишаем, для папул которого характерны восковидный блеск, «пупкообразное» вдавление в центре, фиолетово-красный цвет, зуд. Для бородавчатого туберкулеза кожи характерны воспалительный инфильтрат и красновато-фиолетовый венчик по периферии очагов пора­жения. .'

Подошвенные бородавки обычно в той или иной мере мешают ходьбе. Эти .бородавки возникают почти исключительно на местах дав­ления, большей частью обувью. Количество элементов при этом может быть различное, чаще появляется несколько бородавок. Возникают оча­ги утолщенного рогового слоя, величиной с горошину и больше, иногда неправильной формы (последняя находится в зависимости от локализа­ции бородавки). Центральную часть бородавки удается относительно легко удалить механически, после чего обнаруживается несколько влаж­ная сосочковая поверхность мягкой консистенции, по окружности ее ос­тается плотное роговое кольцо.

Лечение. Назначают противовирусные мази: 3% оксолиновую, 5% теброфеновую, 0,5% бонафтоновую. Лечебное действие может оказать суггестивная терапия. Хороший терапевтический эффект дают криотера­пия и электрокоагуляция, а также препарат «Солкодерм»,

Остроконечные бородавки (остроконечные кондиломы) представля­ют собой образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие цветную капусту или петушиный гребень, расположены на узком основании (ножка), сначала размером с чечевицу. Такие бородавки розового или телесного цвета, при мацерации поверхность их становится ярко-красной и легко кровоточит при травми­ровании. Разрастаясь, они могут образовывать обширные конгломераты. Остроконечные кондиломы чаще.всего располагаются в области поло­вых органов — в венечной борозде, на внутреннем листке крайней пло­ти у мужчин, во входе во влагалище, около заднего прохода — у жен­щин, у детей — в: носощечной. или носогубной складке.

Лечение. Обычно хирургическое — удаление, хороший эффект дает смазывание солкодермом, кондидином.

16.4. КОНТАШОЗНЫЙ МОЛЛЮСК (MOLLUSCUM CONTAGIOSIJM)

Вызывается самым крупным фильтрующимся вирусом — Molitor hominis, заразительность которого доказана экспериментально (произво­дилась перевивка в кожу здоровых людей фильтратов из узелков конта­гиозного моллюска). Передача инфекции происходит при непосредствен­ном, контакте с больными или вирусоносителями, а также через загряз­ненные предметы ухода, ванны, бассейна, предметы домашнего обихода. Чаще болеют дети. В детских коллективах наблюдались эпидемические вспышки. Инкубационный период — - от 2 нед. до нескольких месяцев. Возникают размером до горошины, цвета нормальной кожи или с жем­чужно-серой («перламутровой») окраской узелки полушаровидной фор­мы с кратерообразньш вдавлением в центре и творожистоподобным со­держимым. В последнем микроскопически определяют дегенеративные эпителиальные блестящие овальные клетки с крупными протоплазмати-ческими включениями (моллюсковые тельца). Субъективные ощущения отсутствуют. Узелки могут быть единичными или же их количество ис­числяется десятками (диссеминированные моллюски).

У детей преимущественная локализация на коже лица (в окружности глаз), глеи, груди, на. тыле кистей, у взрослых — чаще всего на наруж­ных половых органах, коже лобка и. живота, что свидетельствует о по­ловом пути заражения. Различают несколько клинических вариантов кон­тагиозного-моллюска: Molluscum contagiosum miliare — в виде множе­ственных мелких высыпаний, Molluscum contagiosum pediculatum мол-_ люсковые узелки, сидящие на ножках, при слиянии отдельных, узелков образуются гигантские моллюски.

Диагноз. Диагностике способствует характерный признак: при на­давливании с боков пинцетом из центральной части узелка выходит ка­шицеобразная творожистоподобная масса белого цвета, состоящая из ороговевших клеток и особых «моллюсковых» (овоидных) телец. При бородавках отсутствуют центральное западение и перламутровая окраска поверхности.

Лечение — выдавливание пинцетом или выскабливание острой ло­жечкой с последующим смазыванием 5—10% спиртовым раствором йода, диатермокоагуляция, криотерапия.

16.5. ГЕРПЕТИФОРМНАЯ ЭКЗЕМА КАЛОШИ

(ECZEMA HERPETICATUM KAPOSI) ИЛИ ВАКЦИНИФОРМНЫЙ ПУСТУЛЕЗ

. Вакциниформный пустулез развивается через 3—7 дней после кон­такта ребенка, страдающего экземой, с больными простым пузырько­вым лишаем. Клинические проявления дерматоза сходны с таковыми диссеминированиого простого герпеса: местами появляются на фоне эритемы и отечности распространенные сгруппированные однокамерные мелкие везикулы с пупковидным вдавлением в центре, папуловезикулез-ные и. пустулезные высыпания. После разрешения пузырьков местами остаются поверхностные рубчики. Часто поражаются слизистые обол оч­ки гениталий, полости рта. Высыпания развиваются остро, сопровожда­ются тяжелыми токсическими явлениями, резким подъемом температу­ры (до 39—-40^q С и выше), нарушением сознания, увеличением печени,. лимфатических узлов. Возможны пневмония, менингеальные явления и энцефалит, отит, кератоконъюнктивит, иногда с изъязвлением роговицы, желудочно-кишечные расстройства.

Прогноз не всегда благоприятный; у ослабленных, астенизированных детей при вовлечении в процесс внутренних органов и нервной системы возможен летальный исход.

Лечение. Наряду с применением десенсибилизирующих, антигиста-минных, седативных, витаминных препаратов (особенно В1, С) назнача­ют противовирусные препараты (ацикловир, алпизарин, интерфероны, ме-тисизон). В тяжелых случаях проводят лечение кортикостероидами в со­четании с антибиотиками (олететрин, цепорин и др.) и гамма-глобулином. Наружно: анилиновые краски, гелиомициновая или эритромициновая мазь, интерферон бета.

Профилактика. В течение 2 нед. запрещается уход за детьми род­ственников или лиц обслуживающего персонала после их вакцинации ос­пенным детритом или в случае появления у них простого герпеса.

16.6. ОСТРАЯ ЯЗВА ВУЛЬВЫ (ULCUS VULVAE ACUTUM)

Острая язва вульвы Липшютца—Чапина возникает главным образом у девушек и молодых женщин. Возбудитель— влагалищная палочка Дедерлейна (Bacillus crassus), в обычных условиях являющаяся сапро­фитом слизистой оболочки влагалища. При окраске по Граму или мети-леновым синим в. гнойном отделяемом язв В. crassus обнаруживают в значительном количестве толстые со срезанными конусами грамположи-тельные палочки.

Патогенез. Считают, что инфекционные или простудные заболева­ния у девочек, девушек и молодых женщин, ослабляющие организм, способствуют переходу палочек Дедерлейна из сапрофитирующего со­стояния в патогенную форму. Этому благоприятствуют также повышен­ная (аллергическая) чувствительность и сенсибилизация организма к данному возбудителю (внутрикожная реакция с вакциной влагалищной палочки и реакция связывания комплемента у больных обычно положи­тельны).

Клиника. Заболевание характеризуется внезапным началом и ост­рым течением (от нескольких дней до 2 нед.). Проявляется сильно бо­лезненными некротическими язвами, располагающимися на фоне отеч­ной, несколько покрасневшей слизистой оболочки вульвы и половых губ. Язвы располагаются поверхностно, имеют мягкое основание, рых­лые подрытые края и серовато-желтое серозно-гнойное отделяемое в области дна. Количество язв — от одной до многих. Наблюдаются вы­сокая температура, озноб. После отпадения корок наступает быстрая эпиТелизация или рубцевание язв. Образовавшиеся рубцы нежные, по­верхностные. Для окружающих заболевание неконтагиозно.

Диагноз, Резкая болезненность очагов поражения, анамнестические данные об отсутствии половых сношений (чаще всего заболевание

встречается у девочек-подростков и девственниц) позволяют проводить дифференциальную диагностику с язвами мягкого и твердого' шанкра, эрозиро.ванными папулами вторичного периода сифилиса. Кроме того, в диагностике используются другие симптомы мягкого шанкра и сифилиса (см, соответствующие разделы), а также данные лабораторного обсле­дования (микроскопическое исследование и серологические реакции).

Туберкулезные язвы чаще единичны, протекают хронически, не со­провождаются острыми явлениями. В отделяемом язв находят микобак-терии туберкулеза. Реакции Пирке, Манту и Коха положительны.

Простой пузырьковый лишай с локализацией в области гениталий дифференцируют с острой язвой вульвы по микронолицикяическим очертаниям очагов поражения после вскрытия сгруппированных пузырь­ков, быстрой эпителизации эрозий. Болевые ощущения у больных гени-тальным простым рецидивирующим герпесом чаще отсутствуют.

Лечение. Пенициллин, цепорин, сигмамицин, олететрин, тетраолеин, эритромицин назначают обычно одновременно с аутогемотераоией или с инъекциями гамма-глобулина (1 раз в 3 дня по Ч_г человекодозы, 3—4 инъекции), необходимо насыщение организма витаминами А и группы В, При выраженной островоспалительной реакции и в упорных случаях при­меняют десенсибилизирующие, антигистаминные препараты и кортикос-тероидные гормоны в невысоких дозах. В острой стадии болезни реко­мендуется постельный режим.

При выраженной воспалительной реакции и сильной болезненности наружно назначают охлаждающие примочки (2% борная кислота или 0,25% раствор нитрата серебра), затем теплые сидячие ванны с отваром трав (ромашка, череда, зверобой, тысячелистник) или слабым раствором калия перманганата. После ванны можно применять присыпки с дермато-лом, мази локакортеи или Гиоксизон пополам с мазью календула.)

17. НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ

Атонический дерматит — хроническое рецидивирующее воспали­тельное заболевание кожи, проявляющееся интенсивным зудом, симпа-тергической реакцией кожи, папулезными высыпаниями и выраженной лихенификацией.

Раньше применялся термин «нейродермит», введенный в 1981 г. Броком и Жаке, которые рассматривали дерматоз как невроз кожи с ха­рактерным зудом и последующей лехинификацией кожи. В 1923 г. А.Кока (A.Coca) применил термин «атопический дерматит», связанный с врожденной гиперчувствительностью.

В нашей стране используется термин нейродерматозы, которые включают:

1. Кожный зуд: а) универсальный; б) локализованный. i 2. Атопический дерматит: а) диффузный невродермит; б) локализо­ванный невродермит.

3. Почесуха (пруриго): а) детская (строфулюс); б) взрослых; в) уз­ловатая.

17.1. КОЖНЫЙ ЗУД

Зуд представляет собой ощущение потребности расчесывания. По­лагают, что специфичных рецепторов, воспринимающих чувство зуда не существует, поэтому видоизмененное чувство боли при слабых раздра­жителях ощущается в виде зуда. Отсутствие зуда на участках кожи, ли­шенных эпителия, свидетельствует о восприятии этого своеобразного ощущения только нервными рецепторами, заложенными в эпидермисе. Ощущение зуда присуще не только коже, но и некоторым слизистым оболочкам (полость рта, область ануса, уретра, влагалище). Кожный зуд может быть одним из симптомов системного заболевания — болезней крови, обменных нарушении, поражения печени, почек, поджелудочной железы, поэтому больные подлежат, тщательному всестороннему обсле­дованию. Хронически протекающий кожный зуд может быть обусловлен аутоинтоксикацией при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, глис­тных инвазиях, а также у онкологических больных как один из сиптомов паранеопластического состояния.

В зависимости от распространенности зуд разделяют на универсаль­ный (генерализованный) и ограниченный (локализованный). Наиболее частой локализацией ограниченного зуда является область наружных по­ловых органов (вульва, мошонка) и ануса. Реже заболевание локализует­ся в области внутренней поверхности бедер, на боковых участках шеи. Причинами локализованного зуда часто являются глисты (энтеробиоз), воспалительные изменения в области вульвы, уретры, прямой кишки, ог­раниченный вегетоневроз с местным изменением микроциркуляций, тро­фики, потоотделения. Универсальный зуд подразделяется'на старческий (prurigo senilis); сезонный, возникающий в летнее время как начальный симптом фотодерматоза; высотный, наблюдающийся при подъеме на высоту вследствие изменения барометрического давления; аутотокси-ческий, появляющийся в результате употребления некоторых пищевых

продуктов, приема лекарственных препаратов, а также при контакте с ря­дом производственных факторов. Локализованный и генерализованный зуд может быть симптомом дерматозоонозов (паразитарных болезней кожи, вызываемых паразитами животных).

Клиническая картина. У большинства больных кожные проявле­ния отсутствуют. У ряда больных из вторичных элементов наблюдаются следствия расчесов кожи: экскориации, геморрагические (точечные и линейные) корочки. У части больных с длительным,' интенсивным расче­сыванием ногти стачиваются, уплощаются, приобретают своеобразный, как бы «полированный» вид. Интенсивность зуда варьирует от слабого до весьма значительного, вызывающего нарушение сна и расстройства нервной системы.

Диагноз. Диагностика основывается на субъективных ощущениях, подтверждаемых у ряда пациентов объективными вторичными симпто­мами (экскориации, геморрагические корки, «полированные», часто сто­ченные ногти).

Прежде чем диагностировать кожный зуд, необходимо включить все болезни кожи, крови, обменные нарушения, заболевания печени, почек, поджелудочной железы й т. д., при которых зуд является одним из сим­птомов заболевания.

Лечение. При распространенном зуде основное лечение направлено на устранение причины процесса. Одновременно симптоматическое дей­ствие оказывают противозудные, антигистаминные препараты: суирастин, пииольфен, диазолин, димебон, фенкарол, бикарфен, перитол, назначае­мые в возрастных дозировках, лучше во вторую половину дня или на ночь. Целесообразно добавление транквилизаторов.