14.3. Недифференцированный тип лепры

Недифференцированный тип лепры характеризуется отсутствием ти­пичных высыпаний. Небольшое число неярких пятен с нерезкими границами, различной величины и очертаний затрудняет диагностику. Выявить палочку Ганзена ] у таких больных удается редко. Патогистологическая картина проявляет­ся банальным неспецифическим инфильтратом, подобным тому, который может быть при различных хронических дерматозах. Лепрозные палочки в таком инфильтрате чаще всего не обнаруживаются. Эти больные ма­локонтагиозны, их общее состояние и самочувствие, как правило, хоро­шие. Помимо кожных покровов, в процесс при неопределенном типе лепры вовлекается периферическая нервная система. Для специфическо­го неврита характерны утолщение шванновской оболочки, скопление круглоклеточного инфильтрата в периневрии, наличие единичных лепроз-ных бацилл в толще отдельных нервных пучков.

Клиническая картина полиневрита в большей мере напоминает тако­вую при туберкулоидной форме, однако связанные с ним двигательные трофические расстройства и нарушения чувствительности могут быть весьма выраженными (трофические язвы, «когтеобразная» кисть, «кон­ская» стопа и т.д.). В прошлом эту форму лепры называли «пятнисто-анестетической», или «нервной».

Лепроминовая реакция у больных недифференцированной лепрой раз­лична: у одних она бывает отрицательной, у других — положительной. У больных с отрицательной лепроминовой реакцией неопределенный тип лепры может трансформироваться в лепроматозную форму. Положитель­ная лепроминовая реакция свидетельствует о благоприятном прогнозе. У таких больных возможна трансформация только в туберкулоидный тип.

У детей в возрасте главным образом от 3 лет и старше намного чаще, чем у взрослых, выявляют смешанную или диморфную лепру, когда одновременно имеются изменения, свойственные лепроматозному, туберкулоидному и недифференцированному типам лепры. Кроме того, у детей лепра может проявляться в виде узловатой эритемы.

Диагноз. Лепру неслучайно называют «великим имитатором» раз­личных синдромов. В момент первичного обращения пациента к врачу у больных обнаруживаются диффузные изменения окраски кожного по­крова, одиночные или множественные пятнистые высыпания, варьирую­щие по локализации, форме, размерам и окраске (эритематозные, гяпо-пигментированные, гиперпигментированные), ограниченные или разлитые инфильтрации кожи, узлы, бугорки, папулы, ринит, выпадение бровей, ресниц, амиотрофии, ломкость ногтей, ихтиоз, язвы, парестезии и нару­шение поверхностных видов чувствительности. Отмечаются также при­знаки периферической вегетативной недостаточности и симптомы реф-лекторно-сосудистых расстройств (мраморность кожи, цианоз, отеки кистей и стоп, нарушения пото- и садоотделения и др.). Таким образом,, начальным проявлениям лепры присущи симптомы, характерные для дерматозов: генодерматозов, саркоидоза, туберкулеза, аллергических васкулитов, дисхромий и др. При первых обращениях больных в меди­цинские учреждения нередки ошибочные диагнозы: токсидермии, узло­ватая эритема, нейрофйброматоз, дерматомиозит, розовый лишай, микоз гладкой кожи, экзема, полиневрит и т.п.

К числу верифицирующих исследований при лепре относятся деталь­ная характеристика состояния иннервации в исследуемом элементе (при лепре нарушается температурная, болевая и тактильная чувствитель­ность), наличие утолщения кожных, веточек нервов вблизи высыпаний и более крупных региональных нервных стволов, но самое главное — вы­явление возбудителя при бактериологическом исследовании и патомрр-фологическом исследовании (окраска по Цилю-Нильсену).

Имеются определенные достижения в разработке тест-систем для специфической серологической диагностики (А.А. Ющенко).

Все типы лепры диагностируются на основании кардинальных симп­томов заболевания: наличие пятнистых, бугорково-узловатых элементов своеобразного буроватого цвета с сальным блеском, выпадение волос с характерным нарушением чувствительности, имеющиеся неврологичес­кие симптомы с утолщением нервных стволов, определяемых пальпа-торно. Подтверждается диагноз лепры обнаружением леирозных бацилл в тканевом соке, мазках со слизистых оболочек или гистологических препаратах. Более сложно* подтвердить диагноз лепроматозного и не­дифференцированного типов, когда микобактерии лепры отсутствуют. В этих случаях используют реакцию связывания комплемента (РСК) и ре­акцию преципитации.

Весьма информативна в диагностике ранних пятнистых проявлений проба с никотиновой кислотой. После внутривенного вливания 1,0 мл 1% раствора никотиновой кислоты пятнистые лепрозные сыпи краснеют и отекают (феномен воспламенения) через 1—-3 мин.

Дифференциальный диагноз лепроматозной лепры проводят с тре­тичными сифилидами, лейшманиозом и туберкулезом кожи (индуратив-ной эритемой Базена, скрофулодермой). Туберкулоидную лепру диффе­ренцируют от красного плоского лишая, витилиго, хлоазмы. Основными критериями служат клинико-морфологические симптомы, трофические и неврологические симптомы, гипо- или анестезия, микроскопические ис­следования. У больных туберкулоидным и недифференцированным типа­ми исследование микобактерии лепры лучше производить после приема больным в течение. 1-—2 дней внутрь 5% йодидакалия (по 1 столовой ложке 3 раза, в день). Это вызывает обострение процесса и может со­действовать более легкому и быстрому выявлению в соскобе из носа палочек Ганзена. Также важным для диагноза является тщательно собранный анамнез, проживание в эндемичных зонах, указание на возможный контакт с больным лепрой.

Лечение. Лечение проводится комплексным хроническим переме­жающимся методом. Выбор того или иного препарата и определение его дозы осуществляется индивидуально. Основными противолепрозны-ми средствами как у нас в стране, так и за рубежом являются сульфо-новые препараты: ДДС (диаминодифенилсульфон), авлосульфон, сульфат тин.(сульфон-З), сульфетрон (солюсульфон), дапсон, диуцифон, димоци-фон, лепросан и др. В дополнение к ним используют производные тио-мочевины — Сиба-1906 (тиокарбонилид), рйфамшщин, клофазимин В-633, лампрен, протионамид, этионамид.

При нейротрофических осложнениях лепры применяется лейкинфе-рен. Появились, сообщения об успешном применении инкапусулирован-ных в липосомы противопаразитарных препаратов (Ющенко А.А., 1996).

Лечение всеми препаратами курсовое. Применение ДДС строится из четырех пятинедельных циклов с перерывами на 1 день через каждые 6 дней. Первые 2 нед. назначается ДДС внутрь по 0,05 г 2 раза в день, а в последующие 2 нед. — по 0,1 г 2 раза в день. Затем следует перерыв — 1—17, мес.

Лечение сульфатином (сульфон-3) состоит из шести трехнедельных циклов с перерывом на 1 день через каждые 6 дней. Препарат назнача­ется внутрь по 0,5 г 1—2 раза в день в первую неделю каждого цикла, по 0,1 г 2 раза в день во вторую неделю и по 1,5 г 2 раза в день в тре­тью неделю каждого цикла. По завершении всех шести циклов следует перерыв в 1 мес.

Солюсульфон (сульфетрон) применяется в виде 50% водного ра­створа, вводимого внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес. Начальная доза 0,5 мл с последующим увеличением на 0,5 мл, посте­пенно, до 3,5 мл. Дальнейшее повышение до 5 мл разрешается только для мужчин не старше 60 лет.

Препарат Сиба-1906 (тиокарбонилид, ДПТ) также применяется шестидневными циклами внутрь в течение 8 мес. Начальная доза 0,5 г 1 раз в день в течение 2 нед. С 3-й недели разовая доза увеличивается до 1,0 г 1 раз в день на протяжении 4 нед. С 7-й по 12-ю неделю разовая доза назначается по 1,5 г 1 раз в день. С 13-й недели последующие 7 нед. .— только по 1,0 г 1 раз в день. После окончания 8-месячного курса следует перерыв на 1 мес. • , ..

Пролонгированная суспензия ДДС вводится внутримышечно начиная с 1 мл (250 мг). Последующие инъекции увеличиваются на 1 мл до окончательной дозы в 5 мл (1,25 г) 1 раз в неделю. Поддерживающее лечение осуществляется дозамичпо 5 мл 2 раза в месяц. Курс занимает 8 мес.

Рифампицин назначают по 0,3—0,45 г 2 раза в сутки за 30—4Х) мин. до еды, длительно, до 6 мес. Препарат особенно показан при лепрома-тозном типе лепры, когда необходимо быстро получить бактериологи­ческую негативацию. Принимая во внимание состояние перекрестного иммунитета при туберкулезе и лепре, помимо рифампицина, используют препараты гидразида изоникотиновой кислоты. Лучше всего зарекомен­довал себя этионамид. Продолжительность курса лечения 6 мес. На­чальная доза 0,25 г в день. Через 5 дней дозу увеличивают до 0,5 г (0,25 г 2 раза в день). При хорошей переносимости с 10—11-го дня дозу повышают до 0,75 г в сутки (по 0,25 г 3 раза в день). Поскольку противолепрозная терапия назначается по хронически перемежающемуся методу, комбинировать препараты рекомендуется с учетом их синергиз­ма, не применяя одновременно родственные соединения типа сульфет-рона и ДДС, тиокарбонизида и этоксида.

Вспомогательным средством лечения лепры является этизул — пре­парат из группы этилмеркаптана. Он заметно усиливает терапевтический эффект сульфонов. Используется для втирания в кожу (5 мл на одно втирание). Втирания производят 2—3 раза в неделю. Курс лечения 6 мес. Вместо этизула можно применять для втирания 10% сульфетроно-вую мазь. Каждое втирание длится 20 мин. Также вспомогательным средством лечения лепры являются широко используемые ранее чауль-могровое масло и мугроль. Они применяются в виде внутримышечных или чаще внутрикожных инъекций в сочетании с сульфонами или в пере­рывах между курсами лечения. Препарат вводят 2 раза в неделю дроб­но по 0,05 мл на каждую инъекцию. Дозу еженедельно увеличивают и доводят до 5 мл, т.е. 100 инъекций, что составляет курс лечения. Ука­занные дозы противолепрозных средств (разовые, суточные, цикловые и курсовые) рекомендуют для взрослых. Детям названные препараты на­значают в зависимости от возраста и массы тела, с учетом общего со­стояния организма, его реактивности, стадии развития болезни и харак­тера лепрозного процесса.

Противолепрозную терапию осуществляют с назначением гепатопро-текторов, витаминов. Чаще всего применяют легалон, эссенциале-форте, трофопар, сирепар, карсил, витамины комплекса В. При появлении желе-зодефицитной анемии используют наиболее эффективные препараты же­леза: ферроплекс, фербитол, феррум Лек, дробные гемотрансфузии.

При лепрозных реакциях без симптомов общей астенизации и феб-рилитета дозу противолепрозных препаратов снижают. При выраженных проявлениях интоксикации с артралгиями, лепрозными реакциями с неспецифическими полиморфными высыпаниями противолепрозное лече­ние прекращают и назначают десенсибилизирующие, детокси пирующие и общеукрепляющие препараты. К ним относятся гемодез, реополиглю-кин, 10% раствор кальция глюконата, 30% раствор натрия тиосульфата внутривенно, 25% раствор магния сульфата внутримышечно или внутри­венно. В выраженных случаях лепрозных реакций с гипертермией, пио­дермией используют кортикостероидные гормоны с антибиотиками ши­рокого спектра действия (клафорон, ларивид, ципробай и др.). С целью иммуностимулирующего влияния используют иммунокорректоры, одно­временно усиливающие химиотерапевтический эффект противолепроз-

. ных средств. К ним принадлежат тактивин, тимозин, тималин, метилура-цил, иентоксил, левамизол (декарис), натрия нуклеинат.

Для контроля за лечением проводят. бактериоскопические исследо­вания: соскоб слизистой оболочки носа 1 раз в квартал. После исчезно­вения, возбудителя в слизистой оболочке носа 1 раз в квартал исследу­ют тканевой кожный сок. Перед выпиской на амбулаторное лечение про­изводят обязательное гистологическое исследование бывшего очага по­ражения. Лепроминовую пробу учитывают в начале лечения, через каж­дые 1—2 года в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное ле­чение.

В НИИ по изучению лепры (Астрахань) внедрен.в практику метод серологического контроля на основе ИФА. ,

Профилактика. Согласно существующему в РФ законодательству, при выявлении больного лепрой срочно заполняется «экстренное изве­щение» (форма № 58), которое врач отсылает в местные органы сани­тарной службы, обеспечивающие и контролирующие.госпитализацию больного и первичное обследование всех лиц, находящихся с ним в контакте, Все члены семьи обследуются не реже 1 раза в год. Ново­рожденные немедленно отделяются от больных лепрой матерей и пере­водятся на искусственное вскармливание, а более взрослые дети допус­каются к учёбе в общих школах при условии их клинико-лабораторного обследования не реже 2 раз в год. В местах, эндемичных по лепре, про­водят массовое обследование населения. Лицам, находившимся в кон­такте с больными, проводят лепроминовую пробу.

Лепроминовая проба (реакция Митсуды) — внутрикожное введение лепроминавтоклавированной взвеси микобактерий лепры.'

У лиц, контактирующих с больными лепрой, довольно высокий про­цент реакции Митсуды, позволяющий судить об устойчивости организм к лепрозной инфекции. Лицам, не реагирующим на пробу с лепромйном, проводится тщательное обследование, активная иммунопрофилактика пу­тем повторного введения вакцины БЦЖ. Иммунопрофилактика (иммуни­зация) населения вакциной БЦЖ показана в местностях с относительно частой заболеваемостью лепрой.

Члены семьи больного подвергаются превентивному лечению с учетом результатов лепроминовой пробы, если у больного обнаружена активная форма лепры. Больным лепрой не разрешается работать в пи­щевой промышленности и детских учреждениях. Согласно международ­ному соглашению, запрещен переезд больных лепрой из одной страны в другую. Личная профилактика лепры у лиц, по роду своей деятельности контактирующих с больными, заключается в строгом соблюдении эле­ментарных санитарно-гигиенических правил (частое мытье рук мылом, обязательная санация микротравм).

15. ГЕНОДЕРМАТОЗЫ

Раздел медицинской генетики, изучающий патогенез наследственных дерматозов, называется дерматогенетикой. Решающее значение генети­ческого фактора до настоящего времени установлено более чем при 200 кожных заболеваниях, т.е. на долю генодерматозов приходится око­ло 10% всех ныне известных кожных болезней. Общепринятой класси­фикации наследственных дерматозов до сих пор не существует. Наибо­лее целесообразно ввиду возможного наследования мутационных изме­нений, как в половых, так и соматических клетках, все генодерматозы рассматривать в двух аспектах — генодерматозы с герменативными му­тациями (группа буллезного эпидермолиза, группа ихтиоза, кератодермий и др.) и генодерматозы с соматическими мутациями. К последним отно­сятся болезни, при которых тип наследованной передачи четко не опре­деляется в результате существенного влияния факторов окружающей среды (псориаз, экзема, атопический дерматит и др.).