11.4. Трихомикозы

Трихомикозы включают трихофитии, микроспорию и фавус.

Трихофитии (trichophytiae). В группу трихофитии включены повер­хностная трихофития (волосистой части головы, ногтей и гладкой кожи), хроническая трихофития с поражением волос_; гладкой кожи и ногтей и ин-фильтративно-нагноительная трихофития.

Этиология. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии — антропофильные грибы, поражающие гладкую кожу, волосы и ногти. При обитании на коже воспалительные явления неглубокие, нерезко выражен­ные. При попадании на волосистую часть головы поражаются волосы. Грибы располагаются в сердцевине волоса, поэтому они называются Trichophyton endothrix. По характеру роста на питательной среде грибы распознаются как Tr. violaceum и Tr. tonsurans (crateriforme). Инфильтра-тивно-нагноительная трихофития вызывается грибами, паразитирующими на человеке и животных, т.е. относящимися к группе зооантропофильных. По характеру и свойствам культур на питательных средах они классифици­руются как Tr.mentagraphytes (var. gipseum), Tr. verrucosum (var. faviforme). Располагаясь по наружной поверхности волоса и образуя как бы чехол вокруг него, эта разновидность трихофитонов относится к виду Тг. ectothrix. В зависимости от величины спор и их биологических особеннос­тей выделяют мелкоспоровую разновидность Tr. ectothrix microides, пара­зитирующую у мелких домашних животных, мышей, крыс, кроликов, мор­ских свинок. Крупноспоровая разновидность — Tr. ectothrix megasporon -*-обитает у крупных домашних животных — лошадей, коров, телят, овец.

Эпидемиология. Инфицирование антропонозным грибом Tr. endothrix происходит при непосредственном контакте больных со здоровыми (пря­мой путь) или через предметы, бывшие в употреблении у больных. В свя­зи с возрастными физиологическими особенностями кожи и волос дети представляют основной контингент болеющих в городах. Заболевание, обусловленное зоофильными грибами, наблюдается, как правило, в сельс­ких местностях или городских условиях при общении с лошадьми и други­ми крупными животными в процессе работы на ипподромах, в цирке, зоопарке, ветеринарных учреждениях. Инфицирование также возможно прямым путем при непосредственном контакте или косвенно через пред-меты, зараженные животными, например чешуйки, волосы, оставляемые животными на сене, почве, кормах. Заболевание, обусловленное «гипсо­вой» мелкоспоровой трихофитией, поражающее крыс, мышей и других грызунов, передается человеку не только прямым путем, но и через по­средников — крупных животных, которые в стойлах на фермах загрязняют­ся спорами грибов, рассеянными в пыли на полу и в кормах.

Патогенез. Сочетанное физиологическое изменение вегетодистоничес-кйх функций (явления акроцианоза), эндокринной системы (в 80% случаев болеют девочки и женщины) обусловливает возникновение болезни.

11.4.1. Поверхностная трихофития (trichophytia superficialis)

Поверхностной трихофитией чаще болеют школьники, хотя заболева­ние встречается в любом возрасте. Установлено, что около 40—50% боль­ных детей заражаются поверхностной трихофитией от взрослых. Это не только «школьная», как считали раньше, но и «семейная» инфекция. Вот почему при данном микозе противоэпидемические мероприятия проводят не только в детских учреждениях (ясли, детский сад, школа), но и в семье (квартире) больного- ребенка.

Клиника и течение. Различают поверхностную трихофитию волосис­той части головы, гладкой кожи и ногтей.

Поверхностная трихофития волосистой части головы встречается в виде мелкоочаговой и крупноочаговой разновидностей, отличающихся друг от друга только размерами очагов. Они без резких воспалительных явлений, с неровными, нечеткими границами, неправильно округлой фор­мы, покрыты белесоватыми отрубевидными чешуйками. По периферии очагов иногда могут располагаться пузырьки, пустулы, корочки. Поражен­ные волосы в очагах вовлекаются в процесс не сплошь, а имеется как бы их поредение (разрежение). Некоторые из них очень коротко обломаны (на I—2 мм от общего уровня кожи) и имеют вид запятых, крючков, вопроси­тельных знаков; их называют «пеньками». Обычно на голове располагает­ся несколько очагов поражения, но могут быт^. и единичные очажки или очаги. Субъективных жалоб больные не предъявляют. Без лечения забо­левание может длиться годами и переходить в хроническую трихофитию (у женщин) или самоизлечиваться (чаще у мужчин). У взрослых мужчин мозможно развитие поверхностной трихофитии в области бороды и усов, клинически идентичной с проявлениями этой формы на волосистой части головы.

Поверхностная трихофития гладкой кожи чаще возникает на коже лица, шеи, предплечий и туловища, хотя может наблюдаться и на любых других участках кожи. Здесь очаги хорошо очерчены, несколько приподняты над уровнем кожи, округлых или овальных очертаний, имеют по краям неболь­шой валик пятнистого или узелкового характера, на котором могут быть мелкие пузырьки и корочки. В центре очага наблюдается разрешение пато­логического процесса, поэтому он более бледно окрашен и шелушится.' Сливаясь между собой, очаги образуют причудливый рисунок. Субъектив­но иногда может отмечаться нерезкий зуд. В процесс могут быть вовлечены пушковые волосы, что затягивает излечение/Болеют поверхностной трихо­фитией гладкой кожи преимущественно дети.

Трихофития ногтей. Ногтевые пластинки (чаще пальцев кистей) при поверхностной трихофитии вовлечены в процесс у 2—3% больных. Положение начинается со свободного края ногтевой пластинки^ реже — с области луночки и за несколько месяцев распространяется на всю пла­стинку, которая утолщается, становится рыхлой, крошится, приобретает серовато-грязный цвет, отмечается подногтевой гиперкератоз. Обычно поражено несколько ногтевых пластинок. Без лечения процесс тянется годами.

11.4.2. Трихофития хроническая (trichophytia chronica)

Этиология. Заболевание вызывается теми же антропофильными гри- | бами, что и поверхностная трихофития.

Патогенез. Заболевание начинается с детства и вначале протекает как | поверхностная трихофития, но затем приобретает у девочек черты хрони­ческой («черноточечной») трихофитии; у большинства же мальчиков к по«| ловозрелому возрасту наступает спонтанное излечение. Иногда заболева­ние уже в детском возрасте протекает как «черноточечная» форма, поэто­му сейчас из названия болезни изъято слово «взрослых» (ранее болезнь ] называлась «хроническая трихофития взрослых»). В патогенезе имеют зна­чение нарушение функции эндокринной системы (заболевание половых < желез, болезнь Иценко—Кушинга), вегетативной нервной системы (явле­ния акроцианоза), гиповитаминоз (недостаточность витамина А) и т.д. В 80% случаев болеют взрослые женщины. Больные хронической трихофи­тией составляют не менее 30% больных трихофитией волосистой части го­ловы.

Клиника и течение. Различают хроническую трихофитию волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей.

Хроническая трихофития волосистой части головы локализуется в основном в затылочной и височных областях, где могут отмечаться небольшие бледно-красноватые очажки с синюшным оттенком, диф­фузное, или мелкоочаговое шелушение и атрофйческие плешинки. Весьма характерно поражение волос, которые обломаны на одном уровне с гладкой кожей и напоминают комедоны (черные точки). Они столь характерны-для хронической трихофитии волосистой части го­ловы, что само заболевание часто называется «черноточечной трихо­фитией». Иногда, заболевание проявляется только наличием несколь­ких «черных точек», нахождение которых, особенно у женщин с гус­тыми волосами на голове, представляет большие трудности, и от производящего осмотр врача или медицинской сестры требуются тщательность и опыт. При существовании в течение многих лет, а иногда и десятилетий «черноточечная трихофития» может оставаться нераспознанной, хотя больные представляют большую эпидемичес­кую угрозу, заражая детей, у которых развивается поверхностная форма трихофитии. В связи с этим в каждом случае необходимо тща­тельно обследовать мать, бабушку, няню, соседок на предмет исключе­ния, хронической трихофитии (в основном волосистой части головы).

Хроническая трихофития гладкой кожи по своей клинической карти­не, локализации и течению значительно отличается от поверхностной трихофитии. Наиболее характерно расположение очагов на коже голе­ней, ягодиц, в области коленных суставов, предплечий и, реже, на лице й туловище. Очаги не имеют резких границ постепенно переходят в нор­мальную кожу, застойно синюшного цвета, на разных,участках покрыты чешуйками, чем напоминают очаги хронической экземы. Длительное и вялое течение хронической трихофитии объясняется как анергическим иммунологическим состоянием организма, так и поражением, как пра­вило, пушковых волос в очагах, а также сочетанием с поражением воло­систой части головы и ногтей (диссеминированное поражение). Субъек­тивные расстройства отсутствуют либо проявляются легким судом. При хронической трихофитии кожи ладоней и подошв на фоне гиперке­ратоза отмечается пластинчатое шелушение по типу так называемого сухого дисгидроза с частым поражением ногтевых пластинок и с нерезко выраженными воспалительными явлениями.

Поражение ногтей отмечается у 1/3 больных хронической трихофити­ей и характеризуется утолщением ногтевых пластинок, которые становят­ся грязно-серыми, бугристыми, легко крошатся и ломаются; свободный край ногтя отстает от ногтевого ложа.

11.4.3. инфильтративно-нагноительная,

или зоофильная, трихофития (зооантропофильная трихофития)

Раньше эту форму, вызываемую зооантропофильными грибами, на­зывали глубокой трихофитией (trichophytia profunda), так как для нее ха­рактерным считали образование глубоких нагноительных узлов. В насто­ящее время выяснилось, что зооантропофильные грибы у человека спо­собны вызывать клиническую картину с разной степенью выраженности воспалительных явлений. При диагностике поверхностных форм трихо­фитии рекомендуют не ограничиваться только микроскопией, а произво­дить и бактериологическое (культурное) исследование для определения вида возбудителя, что имеет большое эпидемиологическое значение.

В последнее время во многих странах отмечают рост заболеваемос­ти инфильтративно-нагноительной трихофитией. В ряде районов нашей страны больные этой формой трихофитии составляют более 50% по отно­шению ко всем вместе взятым больным поверхностной трихофитией, микроспорией и фавусом. При этом отмечается нарастание роли гипсо-видного трихофитона по сравнению с фавиформным. В эпидемиологии этой трихофитии, кроме животных, о которых уже говорилось, обраща­ют внимание на насекомых (в частности, кузнечиков), а также на воз­можность развития зооантропофильных грибов в соломе, кукурузных стеблях. Интенсивно изучают роль почвы в цикле развития, сохранения (резервуар) и передаче зоофильных дерматофитов и вопрос о миконоси-тельстве зоофильных трихофитонов среди животных.

Клиника и течение. Различают несколько клинических форм инфильт­ративно-нагноительной трихофитии.

Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы. При характерном течении образуются единичные крупные очаги пораже­ния, резко очерченные, гиперемированные, значительно инфильтрирован­ные, покрытые большим количеством гнойных, сочных корок. После снятия этих корок нередко можно обнаружить, что гной выделяется из каждого фолликула в отдельности, хотя, на первый взгляд у больного один большой и глубокий абсцесс. В связи с этим имеется другое на­звание заболевания — «фолликулярный абсцесс». Гной, выделяющийся из каждого фолликула в отдельности, очень напоминает мед, выделяю­щийся из медовых сот. Отсюда третье часто встречающееся название заболевания — kerion Celci (медовые соты Цельзия). При инфильтра­тивно-нагноительной трихофитии в области бороды и усов (sycosis parasitaria) образуются множественные, но не столь крупные, как на го-лове, очаги поражения, сходные по другим клиническим симптомам с по­ражением в области волосистой части головы.

При зоофильной трихофитии, протекающей по типу глубокой формы, пальпация инфильтрата сопровождается значительной болезненностью. Часто отмечают общие явления (недомогание, температурная реакция, го­ловная боль), увеличение и болезненность, регионарных лимфатических узлов. Без.лечения заболевание разрешается через несколько месяцев, ос­тавляя рубцы или, чаще, рубцовую атрофию. Однако далеко не у всех больных нагноительная (зоофильная) трихофития имеет описанные симп­томы и характер течения. Она может протекать с гиперемией очагов и ин­фильтрацией без образования фолликулярного нагноения (приблизительно у 1/5 больных) или (примерно 1/3 больных) по типу поверхностной формы (гиперемированные, слегка инфильтрированные очаги с нерезким вали­ком по периферии и пластинчатым шелушением).

При инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи образу­ется гиперемированная бляшка,-резко отграниченная от окружающей здо­ровой кожи, округлых очертаний, инфильтрированная, покрытая отрубе-видными или пластинчатыми чешуйками; на ее поверхности имеется большое количество фолликулярных пустул и гнойных корочек. Увеличи­ваясь по периферии, она достигает крупных размеров (диаметром 5 см и более), а через несколько недель самопроизвольно разрешается, оставляя гиперпигментацию, а иногда и рубцовую атрофию. Однако воспалитель­ные явления и инфильтрация при зоофильной трихофитии гладкой кожи, как и волосистой части головы, могут варьировать от резко выраженной (глубокая форма) до малозаметной поверхностной формы.

Диагноз. Поверхностную трихофитию волосистой части головы преж­де всего приходится дифференцировать с микроспорией и фавусом волосистой части головы. Решающими в диагностике трихофитии явля­ются наличие низко обломанных волос («пеньки»), значительное количе­ство сохранившихся волос в очагах, отсутствие склонности очагов к слиянию, а также характерное расположение спор триба внутри волоса (endothrix). Себорейная экзема и себорея кожи головы отличаются отсут­ствием ограниченных очагов, не сопровождаются поражением волос, как трихофития, характеризуются зудом и более выраженными воспалитель­ными явлениями. Следует отметить общность клинических симптомов и микроскопической картины при поверхностной трихофитии и микроспо­рии гладкой кожи. Диагностике способствуют характер поражения волос (если одновременно поражены волосы головы), анамнез (наличие в семье, квартире, доме больной кошки), выяснение эпидемиологической обстанов­ки в детском учреждении, результаты культуральной диагностики и др.

Дифференцировать поверхностную трихофитию гладкой кожи от мик­роспории гладкой кожи по клиническим проявлениям практически невозможно, так как характер воспалительной реакции и конфигурация очагов однотипны. Точная диагностика возможна при посеве после прорастания культуры. .

Диагноз поверхностной трихофитии волосистой части головы и .мик­роспории этой же локализации основывается на длине обломанных во­лос, наличия асбестовидного наслоения чешуи и отсутств'ин сохранив­шихся здоровых волос при микроспории. Подтверждает диагноз микро­спории зеленая люминесценция в лучах лампы Вуда при исследовании пораженных волос у больных микроспорией. Поверхностная трихофития контрастно отличается от фавуса отсутствием скутул, амбарного запаха, а также выраженной атрофии на месте отторгшихся скутул. Инфильтратив-но-нагноительную трихофитию дифференцируют от, глубоких пиодерми-ческих процессов ^:— глубоких фолликулитов, фурункула, карбункула, хро­нической язвенной пиодермии.

Диагностика легко осуществляется при исследовании пораженных волос микроскопически с помощью люминесценции, а также и культурально.

Поражение на гладкой коже приходится дифференцировать с розовым лишаем, себорейной экземой, кольцевидными формами псориаза. Наблю­даются резкие четкие границы очагов при трихофитии, наличие по пери­ферии отчетного гиперемированного валика с пузырьками и корочками на нем, нити мицелия гриба.

Диагностика хронической трихофитии волосистой части головы ба­зируется на наличии «черных точек», атрофических плешинок в заты­лочной и височных областях и на характерном поражении ногтевых плас­тинок. Очаги на гладкой коже приходится отличать от эритематозно-сква-мозных дерматозов (рубромикоз, каплевидный парапсориаз, псориаз и др.). ■ , ■ • ■■

Трихофитию ногтей дифференцируют с рубромикозом, фавусом и другими заболеваниями ногтей.

Дифференциальный диагноз инфильтративно-нагноительной трихофи­тии проводят с инфильтративно-нагноительной формой микроспории. Пос-Ледняя вызывается пушистым микроспорумом и встречается относительно редко. При локализации очагов на коже лица у мужчин поражение диффе­ренцируют с вульгарным (стафилококковым) сикозом, который обычно протекает длительно, без бурно выраженных воспалительных явлений. Фол­ликулярный характер поражения и острота течения процесса позволяют от­личить зоофильную трихофитию от хронической пиодермии и глубоких микозов (споротрихоза, глубоких бластомикозов и др.).

Микроспория (microsporiae). Среди дерматофитий микроспория явля­ется наиболее распространенным заболеванием,- так как возбудитель ее обладает значительной вирулентностью и широко распространен в почве, на растениях и у животных.

Этиология. Грибы, вызывающие микроспорию, принадлежат к двум различным видам — антропофильному и зооантрофильному. Этим обус­ловлено наличие двух клинических разновидностей — поверхностной и инфильтративно-нагноительной.

К антропофильным грибам, паразитирующим на коже и ее придатках у человека и формирующим поверхностную микроспорию, принадлежат Microsporum ferrugineum (ржавый микроспорум) и Microsporum Audonii (микроспорум Одуэна). В нашей стране наибольшее распространение имеют зоофильные грибы — Microsporum canis (собачий микроспорум) и Microsporum folineum (кошачий микроспорум), вызывающие инфильтра-тивно-нагноительную разновидность.

Эпидемиология. Заражение антропофильными микроспорумами про­исходит при непосредственном контакте с больными или через вещи и предметы обихода, инфицированные грибами. Ржавый микроспорум яв­ляется самым контагиозным из всех известных патогенных грибов. При по­явлении больного в детском коллективе многие дети оказываются инфици­рованными и наблюдается вспышка заболеваемости, требующая проведе­ния интенсивных организационных и противоэпидемических мероприятий. Зооантропофильным микроспорумом (пушистым) заражаются от соответ­ствующих больных (что бывает редко) или непосредственно от больных ко­тят, кошек и собак.

Заражение может произойти и через вещи, предметы (игрушки, наво­лочки, косынки, шапки и др.), инфицированные грибом. В последнее вре­мя у кошек установлена возможность миконосительства.

Микроспорией в основном болеют дети. К половозрелому возрасту заболевание может самоизлечиваться. При заболевании взрослых отме­чают поражение только гладкой кожи. Ногтевые пластинки микроспору-мы, как правило, не поражают. В последние годы установлено заражение детей грибковой флорой, сапрофитирующей в почве и на растениях. Ин­кубационный период длится от 2—3 нед. до 2—-3 мес.

Патогенез. Микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи в основном болеют дети.- Это объясняется дисбалансом гуморально-клеточ-ных факторов иммунитета, недостаточной концентрацией бактерицидных¹ компонентов сыворотки крови и снижением уровня фунгистазы в волося­ных фолликулах у детей в возрасте до 14—-15 лет.

Клиническая картина. Инфильтративно-нагноительная микроспория проявляется возникновением на волосистой части головы единичных отеч-

но-инфильтративных крупных очагов с четкими границами округлой или Овальной формы, окруженных несколькими мелкими очажками (дочерни­ми) вследствие аутоинокуляции. На очагах поражения все волосы облом­лены на уровне 6—8 мм. На обломках видны муфточки или чехлики (со­стоящие из спор гриба), плотно покрывающие остатки обломанных волос. Кожа вокруг обломков застойно-гиперемирована, часто покрыта значи­тельным количеством плотно прилегающих серых асбестовидных чешуи или чешуйко-корок. Глубокая нагноительная микроспория типа kerion со­провождается лихорадочным состоянием, недомоганием, лимфаденитом. В редких случаях возможно появление аллергических высыпаний — мик-роспоридов — вследствие нарастания аллергической реактивности.

Поражение гладкой кожи характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями правильно округлой или овальной формы с четкими грани­цами. Обращают внимание валикообразно приподнятые края с более вы­раженной отечностью, на которых можно видеть папуловёзикулы, пусту­лы, серозно-гнойные корки, чешуйки. Центр очагов всегда несколько ме-. нее гиперемирован, часто в стадии разрешения. В этих случаях очаги при­обретают кольцевидную форму. В период обострения процесса в центре очагов воспаление активизируется, и тогда возникают ирисоподобные формы вписанных друг в друга окружностей. При множественном рас­пространении очаги сливаются с образованием диффузных поверхностей,-' имеющих полициклические очертания. Поражение пушковых волос и фол­ликулов гладкой кожи выявляется перифолликулярными лихеноидными. узелками с гинеркератозом устьев фолликулов.

На гладкой коже очаги хорошо контурируются, нередко образуя фигу­ры причудливых очертаний, формы iris-зрачок. Ржавый микроспорум не­ редко поражает изолированно гладкую кожу без вовлечения в процесс во­лосистой части головы, но с поражением пушковых волос, что затрудняет, излечение. . *

Поверхностная микроспория обусловлена антропонозньш грибом. Microsp. ferrogineum. На волосистой части головы процесс проявляется очагами эритематозно-шелушащегося вида, неправильных очертаний с не­четкими краями. Волосы обламываются высоко, но не все, на разных уровнях, и на поверхности очагов сохраняется значительное количество, видимо здоровых волос. Обломки волос окружены плотно прилегающим: футляром из спор гриба. Вокруг материнского Очага вследствие отсева всегда видны мелкие эффлоресценции в виде розовато-ливидных, мелких,; фолликулярных, лихеноидных папул или эрит.ематозно-сквамозных пятен.

При поражении гладкой кожи появляются слегка отечные, застойно-ги-перемированные участки с четкими контурами, кольцевидных или оваль-

ных форм. Края их выделяются более интенсивной отечностью и эрите­мой с везикулами, корками и чешуйками на поверхности. При повторном обострении процесса в центре кольцевидных очагов возникают новые све­жие очажки также округлой конфигурации, формируя ирисоподобные участки. Ржавый микроснориум чаще поражает гладкую кожу с вовлече­нием в процесс пушковых волос.

Диагноз, Поражение гладкой кожи и волосистой части головы при всех формах микроспории выявляется на'основе клинической симптоматики, с привлечением микологического микроскопического исследования, а также с использованием флюоресценции в лучах лампы Вуда.

11.4.4. Дерматомикиды

Дерматомикидами называются вторичные аллергические высыпания, появляющиеся при раздражении первичных очагов микоза нерациональ­ной раздражающей терапией или при повышенной реактивности организ­ма в ответ на внедрение грибов. Наиболее часто микиды появляются при трихофитии и микроспории, когда заболевание обусловлено зооантропо-фильными грибами. Микиды могут быть поверхностными (лихеноидные, эритематозные, эритемато-сквамозные, везикулезные) и более глубокими (узловатыми) и располагаться как невдалеке от очагов микоза, так и на' большом отдалении. Во вторичных высыпаниях обнаружить элементы ₍гриба не удается. Лишь иногда на высоте вспышки аллергических высыпа­ний можно выделить из крови больных культуры грибов. Клинико-морфо-логически дерматомикиды могут напоминать скарлатине- и кореподоб-ную сыпь, парапсориаз, розовый лишай и т.д. Появление дёрматомикидов может сопровождаться общими явлениями: головной болью, недомогани­ем, слабостью, повышением температуры и.др.

■ ■ 11.4.5. Фавус (favus) ■

Этиология. Заболевание вызывается антропофильным" грибом —-Trichop'hyton Schonleinii, который находится внутри волоса в виде булаво­видных спор, располагающихся по прямой линии. Инкубационный период точно не установлен. По данным различных авторов, он варьирует от 2—3 мед. до 6—12 мес.

Эпидемиология. Заражение происходит при прямом контакте с боль­ными или косвенно через инфицированные предметы. В отличие от мик­роспории — чрезвычайно контагиозного заболевания — для заражения фавусом необходим длительный контакт. Возбудитель поражает гладкую кожу, волосистую часть головы, ногти и внутренние органы.

Патогенез. Определяющее значение при встрече грибов фавуса (пар­ши) с микроорганизмом имеет состояние человека, его иммунологичес­кая реактивность. Заболевают лица, болеющие хроническими, астенизиру-ющими заболеваниями (сахарный диабет, гипотрофия, колиты, язвенная болезнь, хронический гепатохолецистит и др.). Важным обстоятельством, способствующим' инфицированию, являются отсутствие обычных элемен­тарных гигиенических условий быта, нерациональный санитарно-гигиени­ческий режим.

Клиническая картина. В соответствии с клиническими проявлени­ями заболевание подразделяют на типичную (скутулярную), атипичную (сквамозную) и импетигинозную разновидности. :

При скутулярной форме болезни основным элементом является ску-тула (фавозный щиток), представляющая собой чистую культуру гриба в эпидермисе. Поражение волосистой части головы проявляется эритема-тозно-инфильтративными очагами, в которых наряду с чешуйками распо­лагаются фавозные щитки — скутулы в виде желтовато-серых округлых образований с. центральным вдавленйем (наподобие основания репы). Во-.лосы, пораженные грибом Tr. Schonleinii, тусклые, атрофичные, безжиз­ненные, ломкие, похожие на волосы старых неухоженных париков. Для скутулярной формы характерен специфический «амбарный», или «мыши­ный» запах, зависящий от присутствия в скутулах дополнительных, сопут­ствующих микроорганизмов. На месте отторгающихся скутул всегда обра­зуется рубцовая атрофия. На гладкой коже также возникают типичные ску-тулярные элементы, располагающиеся сгруппированно, с остающимися атрофическими рубцами после выздоровления. Одновременно с гладкой кожей поражаются: и пушковые волосы.

Сквамозная (питириоидная) форма имеет пятнистые высыпания, напоминающие себорейную экзему. При локализации на волосистой коже головы волосы приобретают характерный внешний вид, типичный для скутулярной разновидности, а на месте себореевидных пятен после! исчезновения инфекции образуются атрофические рубчики. Такие же симптомы наблюдаются при поражении гладкой кожи с вовлечением,в процесс пушковых волос. - ■ '

Импетигинозная форма отличается образованием пустул вместо скутул, похожих на вульгарное импетиго. Пустулы даже при поверхност­ном расположении разрешаются рубцовой атрофией. Поражение гладкой кожи в изолированном виде практически не наблюдается, а если случает­ся, то только у лиц с тяжелыми истощающими хроническими заболевания­ми, находящихся в плохих санитарно-гигиенических условиях.

Фавус ногтей наблюдается чаще в области кистей. Ногти стоп поража­ются редко и лишь при генерализованных формах болезни. Скутулы фор-

мируются в толщине ногтевой пластинки, поэтому ранним симптомом поражения является изменение окраски ногтя с постепенным развитием деформации и образованием подногтевого гиперкератоза.

. Висцеральные поражения фавозного характера возможны в любом возрасте в результате гематогенного метастазирования возбудителя. Описаны фавозные пневмонии, менингиты, поражения желудочно-кишеч­ного тракта, костей. В период острого, прогрессирующего течения фавуса возможно появление вторичных аллергических высыпаний (фавидов), ко-' горые морфологически очень разнообразны. Они могут быть, псориази-формными, уртикарными, эритематозно-сквамозными, лихеноидными и даже везикулопустулезными

Диагноз. При типичной, скутулярной форме фавуса несложен и осно­вывается на внешнем виде скутул и характере поражения волос. При ати­пичных формах фавуса диагноз намного сложнее. В таких случаях о фаву-се заставляет думать характер, поражения волос (тусклые, как бы запылен­ные, лишенные естественного блеска, истонченные, но не обломанные). В отличие от еквамозной формы фавуса при себорейной экземе отмечают­ся яркая окраска очагов, их значительная отечность и наличие серозных корок. При вульгарном импетиго и остиофолликулитах в отличие от импе-тигинозной формы фавуса очаги окружены островоспалительным отеч­ным венчиком и нет столь длительного.хронического течения, которое ха­рактерно для фавуса. Окончательно вопрос решают на основании микро­скопического, а при необходимости и культурального исследования.

i 1.4.6. Лечение и профилактика трйхомикозов

Методы лечения всех трйхомикозов, за исключением нагноительно-ин-фильтративной трихофитии^ идентичны.

При изолированном поражении гладкой кожи проводят наружное ле­чение. Пораженные очаги смывают утром 2—5% спиртовым раствором йода, а вечером втирают одну из мазей: Вилькинсона, гризеофульвиновую с димексидом (Ac. Salicylici, Griseofulvini-forte aa 1, 5, Dimexidi per se 5. ml, Vaselini 30,0), а также мазь, содержащую салициловую кислоту, серу и деготь по прописи (Ac. Salicylici 30,0, Sulfur praec, Picis liquidae aa 10,0, Vaselini ad 10,0,0) в течение 2—3 нед. Затем в качестве поддерживающей терапии назначают 2% спиртовой раствор йода 2 раза в день, ежедневно или через день в течение 3—4 нёд. ...

При поражении волосистой части головы или множественных высы­паниях на гладкой коже назначается внутрь противогрибковый антибиотик — гризеофульвин (18—20 мг/кг массы тела в сутки) в 3 приема во время

еды, запивая растительным маслом (1 чайная ложка) для лучшей резорб­ции препарата в тонком кишечнике. Гризеофульвин в данной дозе прини­мают ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы (т.е. в тече­ ние 15—25 дней). Анализы на грибы делают каждые 3 дня. После первого отрицательного анализа на грибы препарат принимают через день на про­тяжении 2 нед. После троекратных отрицательных анализов на грибы гризеофульвин принимают в той же дозе, но 2 раза в неделю еще 2 нед. Лече­ние гризеофульвином осуществляют под контролем анализов мочи и кро­ви 1 раз в 7—10 дней. При возникновении побочных явлений назначают антигистаминные препараты, кислоту аскорбиновую, кальция лактат, а при выраженных проявлениях дозу антибиотика уменьшают или его временно отменяют. Побочные явления в виде головной боли, диспепсических рас­стройств, болей в сердце, дисбактериоза из-за изменения обмена витаминов группы В, лейкопении, эозинофилии, аллергических дерматитов, нару­ шения порфиринового обмена наблюдаются редко. Применение гризео-фульвина может снижать неспецифический иммунитет, изменять порфи-риновый обмен, синтез витаминов группы В, поэтому в комплексе с гризеофульвином рекомендуется прием поливитаминов на протяжении всего , курса. Гризеофульвин проникает в .роговое вещество волоса не более чем на 2—3 мм, поэтому бритье волос и мытье головы мылом и щеткой "про­водят каждые 7—10 дней.. Одновременно осуществляется и местное лече­ние. Утром голову ежедневно моют с мылом и смазывают 2—5% спирто- 'вым раствором йода, вечером втирают противогрибковую мазь (мазь Вилькинсона, 1% мазь бифонозола, мазь с 3% содержанием салициловой кислоты и 10% содержанием серы, а также мази микозолон, ундецин, ми-косептин клотримазол, батрафен, экалин (эканазола нитрат). Поверхност­ную трихофитию и микроспорию волосистой части головы лечат в сред­нем 5—6 нед. :

В последние годы, для повышения эффективности лечения дермато-микозов волосистой части головы предложено использование 5% ра^ створа гризеофульвина в димексиде в сочетании с приемом внутрь гризе-офульвина в дозе. 15 мг на 1 кг массы тела больного, что позволяет сократить расход антибиотика и уменьшить возможность побочных яв­лений. Для лечения очагов поражения гладкой кожи с наличием пушковых волос успешно используется жидкость, состоящая из хинозола и салицило­вой кислоты (по 10,0 г), димексида (72 мл) и дистиллированной воды (8 мл). Очаги поражения смазываются 2—3 раза в день до разрешения кли­нических проявлений и исчезновения грибов. Срок лечения варьирует от 5 до 14 дней, побочные явления отсутствуют.

Лечение хронической трихофитии включает назначение препаратов, улучшающих периферическую микроциркуляцию (ксантинола никотинат,

никошпан, трентал). По показаниям назначают средства специфической и неспецифической иммунотерапии, общеукрепляющее лечение, поливита­мины, особенно ретинол и токоферола ацетат. Местное лечение такое же, как при поверхностной трихофитии.

Детям, больным микроспорией и трихофитией волосистой части го­ловы, при наличии противопоказаний к применению гризеофульвина и эпилинового пластыря назначают препарат олеиновой кислоты по пропи­си (Jodi puri 37,5, Kalii jodidi 25,0 Ac. Oleinici 350,0 ml, Spir. Aethylici 96°— 87,5 ml). Препаратом с олеиновой кислотой производится двукратное смазы­вание с еженедельной стрижкой и мытьем головы в течение 1,5-—2 мес.

Пораженные, пушковые волосы удаляют мазью Ариевича или прово­дят отслойку с применением коллодийной пленки, содержащей салици­ловую и молочную кислоты по 10 г и коллодия 80 г. Пленку накладывают на 2—3 дня, затем на нее наносят 2—5% салициловую мазь под вощаную бумагу и вату, после чего пленку вместе с пушковыми волосами легко удаляют. Если отслойка оказалась неполной, то процедуру повторяют. В дальнейшем очаги смазывают 2% спиртовым раствором йода утром, а вечером — любой фунгицидной мазью: 5% гризеофульвиновой, Вилькинсо­на, 10% серной и 3% салициловой, микозолоном, микосептином.

Инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы и лица (паразитарный сикоз) подвергается лечению с учетом интенсив­ности и глубины воспалительного процесса. Вначале применяют повязки с гипертоническим раствором или примочки и влажно-высыхающие повяз­ки с 2% раствором фурацилина или 0,2% раствором этакридина лактата, раствором Люголя. Одновременно начинают гризеофульвин в тех же до­зах, что и при поверхностной трихофитии, в течение 2—3 нед. По стихании воспалительных явлений лечение проводят 10% ихтиол-2% салициловой мазью (5 дней). Лечение, завершают смазыванием кожи мазью 20% серно-2% салициловой или Вилькинсона (2 нед.). Кожу на непораженных участках для профилактики протирают 1 раз в день 2% спиртовым раство­ром йода или 2% спиртовым раствором салициловой кислоты. Увеличен­ные регионарные лимфатические узлы смазывают противогрибковыми мазями димексидом по прописи (Griseofulvini 6,0, Ung. Zincj 50,0, Dimexidi 30,0). Лучшие результаты лечения больных инфильтративно-нагноительны-ми и абсцедирующими формами дерматофитий с лимфангоитами и лимфаденитами обеспечивает ламизил (В.М. Рукавишникова).

Для объективной оценки результатов любого вида лечения проводят ' троекратное микроскопическое исследование на грибы с 5—7-дневными интервалами после прекращения лечения. Контрольные исследования вы­полняются в течение 3 мес. диспансерного наблюдения. Детям разрешает-

ся посещать детский коллектив после трех отрицательных анализов с усло-, вием ношения шапочки на голове и после проведения дома заключитель­ной дезинфекции. Через 3 мес. наблюдения выздоровевших больных сни­мают с контроля. При зооантропофильной трихофии в отличие от боль­шинства микотических инфекций вырабатывается иммунитет и не бывает рецидивов.

При лечении больных микроспорией основным средством лечения является гризеофульвин. Гризеофульвин как бы движется вместе с рос­том волоса. В той части волоса, которая насыщена антибиотиком, раз­множение гриба невозможно. Гризеофульвин назначается при микроспо­рии волосистой части головы, множественных поражениях гладкой кожи в таблетках по 0,125 г и в форме суспензии, специально разработанной для детей младшего возраста. Он противопоказан больным микроспорией, страдающим одновременно острыми и подострыми заболеваниями пече­ни, почек, крови. Побочные явления чаще всего аллергического характера, однако у большинства больных протекают легко и не требуют смены пре­парата.

Детям до 2—3 лет гризеофульвин назначается в виде суспензии чайными ложками (в 1 мл суспензии содержится 0,015 г препарата). Гризеофульвин назначается из расчета 21—22 мг на 1 кг массы тела, в три приема, в течение 2 недель через день и 2 недели 2 раза в неделю (Ж.В. Степанова). В последние годы накоплен материал об успешном при­менении ламизила в лечении трихомикозов. При микроспории волосис­той части головы назначается ламизил в таблетках.' Доза рассчитывается исходя из массы тела ребенка (см. главу "Лечение дерматомикозов"). Для взрослых суточная доза — 250 мг. Продолжительность лечения 4 недели. При необходимости продолжительность лечения может быть увеличена. Преимуществом ламизила является высокая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие взаимодействий с другими лекарствами, воз­можность применения в детской практике. У больных микроспорией воло­систой части головы антибиотик орунгал в суточной дозе по 100 мг по эффективности сравним с гризеофульвином (В.М. Рукавишникова). Пока­зания для применения орунгала в детской практике не зарегистрированы (см. справочник Видаль). Препарат назначается при лечении зооноз,ной микроспории в дозе 0,1 в день в течение 30 дней. Значительно худшие результаты отмечаются при назначении ламизила.

Одновременно с приемом антибиотиков внутрь необходимо наруж­ное лечение. Наибольшей эффективностью обладают мази батрафен, микоспор, травоген. Применяются также кремы клотримазол, ламизил, толмицен, сернодегтярная мазь (сера осажденная 5 г, кислота салицило-

вая 1,5 г, вазелин до 50 г). После разрешения клинических проявлений иногда в очагах поражения на волосистой части головы под люминес­центной лампой длительно выявляются светящиеся пораженные волосы. В таких случаях требуется дополнительное наружное лечение, в частно­сти 5% гризеофульвиновым пластырем (гризеофульвин 5,0, кислота са­лициловая 3,0, масло Касторовое 3,0, свинцовый пластырь 60,0, ланолин 22,0, воск 7,0). Пластырь накладывают на очаг на 3—4 дня с последу­ющей ручной эпиляцией волос. Процедуры повторяют до получения от­рицательного анализа на грибы (Ж;В. Степанова).

Профилактика. Вещи, бывшие в употреблении у больных, дезин­фицируют. При заболевании микроспорией осматривают всех членов се­мьи больного, а также имеющихся в доме животных 1 раз в неделю с помощью люминесцентной лампы на протяжении 1'/₂—2 мес. Регулярно осматривают детские коллективы (карантин 3—6 нед.), проводятся все не­обходимые мероприятия по санитарному просвещению. Показана дву­кратная санитарно-эпидемиологическая обработка помещений (первичная и заключительная). При выявлении инфильтративно-нагноительной трихо­фитии, микроспории ветеринарная служба должна осуществлять изоля­цию и лечение больных животных. Проводится дезинфекция постельных принадлежностей, одежды.

Создана вакцина «Тримивак» для профилактики и лечении микроспо­рии и трихофитии у кошек и собак.

11.5. КАНДИДОЗ

Кандидоз — поражение кожи, слизистых оболочек, ногтевых пласти­нок и внутренних органов, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время врзрастает распространение условно-патогенных дрожжеподобных грибов рода Candida (Monilia) среди больных и здо­ровых лиц, а также наблюдается рост заболеваемости кандидозом лю­дей разного возраста.

Этиология. Дрожжеподобные грибы рода Candida (или Monilia) от­носятся к несовершенным грибам — дейтеромицетам (анаскоспоровым) — и представляют самостоятельный род. Наиболее распространенным среди больных является вид С. albicans.

Дрожжеподобные грибы вида Candida albicans — одноклеточные микроорганизмы относительно большой величины, овальной, округлой, иногда овально-вытянутой формы. Они образуют псевдомицелий (нити из удлиненных клеток), бластоспоры (клетки почки, сидящие на пере-

тяжках псевдомицелия) и некоторые хламидоспоры¹ — споры с двойной оболочкой. Главными признаками, отличающими грибы рода Candida от истинных дрожжей, являются следующие: наличие псевдомицелия, отсут­ствие аскоспор (спор в сумках внутри клеток) и свойственные им харак­терные биохимические свойства.

Эпидемиология. Первая встреча с грибами рода Candida происходит нередко в первые часы и дни жизни, а по ряду данных и внутриутробно. Возможность внутриутробного инфицирования плода подтверждается об-наружением грибов в околоплодной жидкости, плаценте, оболочках пупо­вины. В дальнейшем заражение новорожденных осуществляется разными путями: в период прохождения через родовые пути, со слизистой оболоч­ки рта, с кожи соска при кормлении, кожи рук при уходе. Грибы рода Candida могут попадать в организм человека с предметов домашнего оби-. хода, посуды, а также с пищей. Выявлено значительное обсеменение эти­ми грибами сырого мяса, молочных продуктов, особенно творожных сыр-¹ ков, творога, сметаны; а также овощей и фруктов. Источником кандидо.з-ной инфекции, помимо носителей и больных кандидозом людей, могут быть домашние животные, особенно молодняк: телята, котята, жеребята, а также домашняя птица.

Патогенез. Следует учитывать, что весь род Candida относится к ус­ловно-патогенным грибам, поэтому в патогенезе кандидозной инфекции решающее значение принадлежит не столько возбудителю, сколько состоя­нию микроорганизма. Тем не менее патогенность грибов играет опреде­ленную роль в развитии заболевания. К факторам патогенное™ у грибов рода Candida относятся секреция протеолитических ферментов и гемоли­зинов, дерматонекротическая активность и адгезивность (способность-при­крепляться к клеткам эпителия). Установлено, что штаммы Candida albicans активируют патогенные свойства при наличии различных измене­ний гомеостаза. Все факторы, способствующие активизации вирулентнос­ти условно-патогенных грибов рода Candida, можно.разделить на три ■ группы: 1) факторы окружающей среды (экзогенные), способствующие проникновению грибов в организм; 2) эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости микроорганизма; 3) .вирулентные.свойства грибов-возбудителей, обеспечивающие, их патогенность. Среди неблагоп­риятных факторов окружающей среды следует выделить температурные условия, способствующие потоотделению и мацерации кожи, воздействие на кожу и слизистые оболочки профессиональных вредностей (кислот, ще­лочей, цемента, растворителей), повышенное содержание в воздухе спор грибов в условиях кондитерских производств, гидролизных производств по синтезу белка; травмы кожи, особенно на консервных производствах, где сырье обсеменено этими грибами; нерациональный гигиенический пржву

К группам населения, подверженным кандидозу, принадлежат работ­ники кондитерской и консервной промышленности, у которых имеют ме­сто мацерация кожи сахаристыми веществами и фруктовыми соками, воздействие щавелевой, яблочной, лимонной, молочной кислот и щело­чей, фруктовых эссенций, приводящих к травмам и мацерации кожи, ви­рулентность самих дрожжей, находящихся на хорошей питательной сре­де (у работников бань, купален, бассейнов,, мойщиц пищевого блока), ма­церация кожи у домохозяек, мацерация и действие сиропов у продавцов.

Эндогенные факторы еще более многочисленны. На первый план выступают болезни обмена (сахарный диабет, диспротеинемии, язвенные колиты, дисбактериоз, ожирение), хронические инфекционные процессы, болезни системы крови, новообразования, лепра, микседема, тиреотокси­коз, болезнь Иценко—Кушинга, вегетодистонии с повышенной потливос­тью, авитаминозы. У детей- первого года жизни значительная роль в пато­генезе кандидоза принадлежит снижению активности сывороточной фун-гистазы крови, которая угнетает жизнедеятельность дрожжевой фло­ры, а также физиологической недостаточности слюноотделения и сни­женной противодрожжевой активности лизоцима слюны. Развитию кан­дидоза у детей первого года жизни способствуют, частые срыгивания с забросом кислого содержимого желудка в полость рта, что создает благо­приятную среду для роста грибов рода Candida.

Применение антибиотиков, в особенности широкого спектра дей­ствия, способствует возникновению дисбактериоза кишечника, что мо­жет обусловить возникновение тяжелых системных кандидозов. К таким же результатам может привести .использование противозачаточных средств (внутрь), кортикостероидных гормонов, цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вызывающих гормональные сдвиги и снижение сопротивляемости организма.

Вследствие этого, увеличивалась заболеваемость кандидозом, особен­но у детей и лиц пожилого возраста, не только с поражением кожи и сли­зистых оболочек, но и внутренних органов (системный кандидоз).

Клиническая картина. Многочисленные клинические варианты дрожжевых поражений разделяют на кандидозы поверхностные (кандидоз гладкой кожи и слизистых оболочек, кандидозные онихии и паронихии) и системные, или висцеральные. Хронический генерализованный (гранулё-матозный) кандидоз некоторые авторы считают промежуточной формой между поверхностным и висцеральным кандидозом. Отдельно выделяются кандидамикиды — вторичные аллергические сыпи.

Поверхностный кандидоз включает поражение гладкой кожи, слизи­стых оболочек, онихии и паронихии. Заболевание гладкой кожи чаще.начи-

нается с поражения крупных складок (интертригинозный кандидоз), где вначале формируются эритематозно-отечные очаги с везикулами, серо-папулами, пустулами, эрозиями с мбкнутием. Участки поражения имеют четкие фестончатообразные края, окаймленные подрытым венчиком от­слаивающегося эпидермиса. Поверхность эрозий гладкая, блестящая, мес­тами мацерированная с белесоватым налетом. По периферии основных очагов рассеяны в результате аутоинокуляции отдельно расположенные, ограниченные отечно-эритематозные пятна, серопапулы, везикулы, пусту­лы. При распространении воспаления с крупных складок на прилегающие участки возникает кандидоз гладкой кожи. Выделяют эритемато'зную и ве-зикулезную разновидности. Преобладание эритематозно-отечных очагов застойно-ливидной окраски с эрозивными участками, мокнутием харак­терно для эритематозной формы. Наличие преобладающего количества се-ропапул, везикул, пузырей, пустул на фоне отечно-эритематозной, воспа­ленной кожи свойственно везикулезной разновидности кандидоза. ■

Межпальцевые дрожжевые эрозии в области кистей и стоп наблю­даются у детей-школьников и взрослых, работающих на садовых участках. В условиях кондитерских производств или у имеющих контакт с овощами и фруктами в складках кистей или стоп между III и IV или IV и V пальцами возникают очаги мацерации с отечно-застойной гиперемированной ко­жей, окаймленные подрытым отслоившимся ободком эпидермиса. По пери­ферии основного очага наблюдаются отсевы в виде серопапул и везикул.

Кандидоз слизистых оболочек¹ формируется в области полости рта, ге­ниталий. Клинические варианты процесса соответствуют особенностям локализации. Кандидоз слизистых оболочек и полости рта (молочница) ха­рактеризуется белесоватым «творожистым» налетом, крошковатой или легко снимающейся пленкой. После их удаления иногда выявляется эри­тема. В редких случаях при удалении налета обнажается эрозивная по­верхность. Поражение слизистой оболочки рта может сочетаться с пора­жением языка, углов рта, красной каймы губ, миндалин.

Кандидоз углов рта (кандидозная заеда) и кандидозный хейлит неред­ко сочетается с дрожжевым поражением слизистой оболочки рта, канди-дозным глосситом, но могут формироваться и самостоятельно. Процесс чаще возникает у детей и лиц пожилого возраста (заниженный прикус). Наличие глубокой складки в углах рта и постоянная мацерация этих участ­ков кожи слюной у детей при пользовании «жвачкой» и сниженном при­кусе, у лиц, имеющих протезы, создают благоприятные условия для воз­никновения дрожжевой заеды. Кожа в углах рта становится воспаленной, мацерированной, влажной, покрытой белым, легко снимающимся нале­том, после удаления которого обнажается красная гладкая эрозированная' поверхность.

. Дрожжевые паронихии и онихии возникают чаще в сочетании с по­ражением гладкой кожи или слизистых оболочек, но возможно и изолиро­ванное поражение. Паронихии характеризуются отеком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы (эпонихиум). При этом околонО1тевой валик как бы надвигается на поверхность ногтя.. Нередко царонихии и онихии существуют одновременно. Внедрение гри­бов происходит с боковых участков, околоногтевого валика, поэтому сво­бодный край ногтя остается непораженным. Боковые края ногтя деформи­руются: они как бы срезаны. Поверхность ногтя также деформируется, имеет неодинаковую толщину. В острой стадии заболевания процесс со­провождается болезненностью, иногда зудом.

Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостипг развивают­ся изолированно или с другими формами кандидоза. У девочек вульви-ты и вульвовагиниты сочетаются с уретритом, у мальчиков возможны баланиты и баланопоститы. Данный процесс у мальчиков отмечается ис­ключительно редко в связи с наличием у них состояния физиологичес­кого фимоза.

При развитии кандидозиого вульвита или вульвовагинита появляются диффузные.отечно-гиперемированные очаги с наличием белого точечно­го крошкрватого налета. Налет легко удаляется, и под ним обнажается эрозивная поверхность с серозным или серозно-геморрагическим отделяе­мым. Заболевание сопровождается зудом и болезненностью, особенно выраженными при мочеиспускании. ;

Кандидаммкцды — вторичные аллергические высыпания, свидетель­ствующие о значительной степени сенсибилизации к возбудителю и , продуктам его жизнедеятельности. Они появляются обычно при нераци­ональном лечении основных очагов, а также назначении антибиотиков, кортикостероидных гормонов, цитостатйков. Морфологически кандидами^: киды полиморфны, как и все аллергиды. В большинстве случаев кандида­микиды возникают в виде эритематс-зно-сквамозных отечных пятен или микровезикул, но возможны уртикарные И буллёзные высыпания. Появле­нию кандидамикидов сопутствуют субфебрилитет, недомогание, усиление воспалительных явлений в основных очагах. Кандидамикиды, или левуриды (от франц. levures — дрожжи), быстро исчезают при. адекватной терапии.

Хронический, генерализованный (гранулематозный), кандидоз формируется в результате истощающих заболеваний у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, тяжелыми эндокринными рас­ стройствами. Переходу дрожжевой инфекции в хроническую форму спо­собствуют лечение антибиотиками, длительное применение кортикостероидных гормонов, иммуносупрессоров. ;

На коже лица, волосистой части головы, туловище и конечностях воз­никают округлые,, неправильных очертаний, .гиперемированные и инфиль­трированные шелушащиеся пятна. Которые постепенно превращаются в гранулирующие бляшки. В углах рта появляются бородавчатые разраста­ния с массивными серозно-гнойными корками. На волосистой части голо­вы, коже туловища и конечностей образуются бугристые, узловатые, веге-тирующие разрастания с гнойным отделяемым, подсыхающим в слоистые, медового вида корки. Подобные необычные проявления глубокого канди­доза объясняются присоединением стафилококковой инфекции. Хроничес­кий генерализованный, гранулематозный кандидоз протекает тяжело, с анемией, астенизацией, субфебрилитетом, остеопорозом длинных трубча­тый костей, рецидивирующими бронхитами, пневмониями, желудочно-ки­шечными диспепсическими расстройствами. По разрешений процесса на гладкой коже остается рубцовая атрофия, а на волосистой части головы — стойкое облысение.

11.'5.1. Кандидоз висцеральный (системный)

Случаи распространенных комбинированных кандидозов с поражени­ем внутренних органов, с развитием дрожжевого сепсиса стали регист­рировать во всех странах в связи с широким применением антибиотиков для лечения разнообразных заболеваний. Высказывают мнение, что в патогенезе висцеральных кандидозов имеет значение явление дисбактерио-за, для которого характерно угнетение под воздействием антибиотиков жизнедеятельности грамотрицательных палочек и кокков, являющихся в организме здорового человека антагонистами дрожжеподобных грибов ' рода Candida и сдерживающих их развитие. Наибольшее значение в разви­тии дисбактериоза придают антибиотикам широкого спектра действия (пе­нициллин, стрептомицин, синтомицин, и др.) и особенно их комбинациям. Применение антибиотиков нарушает витаминный баланс в организме больного (например, подавляет жизнедеятельность кишечной палочки, принимающей активное участие в синтезе и восполнение различных вита­минов), возникает витаминная недостаточность, что способствует разви­тию кандидоза. Считают, что антибиотики непосредственно стимулируют развитие дрожжеподобных грибов. Определенную роль отводят кортикос-тероидам и цитостатикам, хотя механизм их действия, приводящий к кан-дидозу, изучен недостаточно. По-видимому, в патогенезе висцеральных кандидозов имеют значение разобранные причины с преобладанием в од­них случаях фактора дисбактериоза, в других — витаминной недостаточ­ности и т.д.

Клиника и течение. При висцеральных кандидозах наиболее часто по­ражены слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов. Описаны дрожжевые поражения сердечно­сосудистой и нервной систем, почек, печени, селезенки, бронхов и легких (пневмония), мозговой ткани, мышцы сердца, кровеносных сосудов и дру­гих органов. Висцеральный кандидоз может привести к септическому со­стоянию, которое иногда возникает и без предшествующего поражения внутренних органов. Эти поражения, как правило, возникают у ослаблен­ных и истощенных больных, страдающих тяжелыми хроническими инфек­циями или тяжелыми общими заболеваниями, а также при лечении таких больных антибиотиками, кортикостероидами или цитостатиками. Специфи­ческих клинических симптомов для висцеральных кандидозов нет или очень мало. О дрожжевом поражении внутреннего органа следует думать в тех случаях, когда заболевание принимает затяжное, вялое течение (пнев­мония, энтерит, колит, миокардит и др.), отмечается субфебриальная тем­пература, отсутствует эффект при обычных методах лечения, ухудшается процесс при применении антибиотиков. Заподозрить висцеральный канди­доз нередко помогает дрожжевое поражение видимых слизистых оболочек (особенно в полости рта), ногтевых валиков и ногтевых пластинок, которое часто сопровождают поражения внутренних органов. Реже в этихслучаях поражаются различные участки кожного покрова. Окончательно вопрос решается: на основании данных лабораторных исследований.

Диагноз. Кандидоз диагностируют путем обнаружения в материале, взятом из очага поражения, дрожжеподобных грибов.

11.5.2. Лечение кандидоза

При всех формах кандидоза важно прежде всего устранить факторы, способствующие возникновению заболевания. Поэтому лечение основы­вается на назначении патогенетической терапии и проведении санитарно-гигиенических мероприятий, а затем уже применении этиотропных препа­ратов. При поражении гладкой кожи и складок проводят общее лечение противокандйдозными препаратами. Дифлюкан (флюконазол) вводится по 50, 100, 150, 200 мг. Нистатин или леворин назначают внутрь детям до 2 лет из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки, деленные на 3—4 приема. В возрасте от 2 до 6 лет доза увеличивается до 6—8 мг/кг, а после 6 лет — до 8—10 мг/кг массы дела 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней. Низорал применяется также с учетом возраста и массы тела: до 2 лет с массой тела до 15—20 кг — 25—30 кг/сут. однократно, до 6 лет с массой тела 20—30 кг — 50 мг/сут. и после 6 лет при массе тела 30—40 кг —-100 мг/сут. ■•

Микогептин назначается в таблетках по 50 мг взрослым по 250 мг 2 раза в день 1,0—14 дней, детям с учетом возраста.

Пимафуцин применяется в таблетках по 100 кг 4 раза в день (от 10 дней до нескольких месяцев).

Анкотил ■ (флуцитозин) назначают внутрь или в виде внутривенных инъекций в суточной дозе до 200 мг/кг массы тела.

Для местного лечения рекомендуют кремы микозолон, клотримазол (канестен), ламизил, дактарин, певарил, травоген, гино-травоген в виде ва­гинальных шариков, кетоконазол, батрафен, спрей ламизил. Из наружных средств лечения также эффективны 5—10% или 20% растворы натрия тет-рабората в глицерине, разведенный раствор Люголя (Jodi puri 5,0 Kalii jodati 10,0 Ag. Destillatae 200—300 ml), бриллиантовая зелень или метилено-вая синь (спиртовые растворы). Применяют также мази: 0,5—2% деками-новую, 0,05—-1%'нитрофуриленрвую, нистатиновую или левориновую (со­держащие в 1 г основы 50 000 ЕД антибиотика), При острых воспалитель­ных явлениях с наличием мокнущих эрозивных высыпаний необходимо до применения противодрожжёвых средств назначить примочки с 1% раство­ром танина, 0,25%—-0,5% раствором нитрата серебра, 2—3% раствором натрия тетрабората или гидрокарбоната с последующим использованием фукорцина, 1—2% спиртовым раствором анилиновых красителей, взбал­тываемой взвеси с нистатином или леворином по прописи Ариевича (Levorini 2,0 Zirtci oxydi 15,0, Talci veneti 10,0, Glycerini — 10 ml, Sol. ac. borici 2% 58 ml). Возможно при наличии мокнутия накладывать на очаги пасту Лассара пополам с левориновой; микогептиновой или другими противодрожжевыми мазями.

При поражении слизистых оболочек рта назначают взрослым 20%, де-тям 10% раствор тетрабората натрия (буры) в глицерине, 1—2% водные и спиртовые растворы аналиновых красителей. Можно применять леворин в таблетках для сосания, содержащих 250 000—500 000 ЕД антибиотика. При­меняют нйзорал по 200 мг в день в течение месяца, нистатин до 5 млн ЕД в сутки, ламизил по 250 мл в день (месяц).

Кандидамикотические вульвовагиниты часто представляют трудности для лечения из-за склонности к рецидивам, особенно при наличии пред­располагающих факторов (сахарный диабет, хронические заболевания половых органов, гипофункция половых желез).

При поражении кожи и слизистых оболочек, наклонности к хроничес­кому течению и рецидивам, особенно кандидозу внутренних органов применяют натрия йодид или калия йодид (до 3—5 г в день), внутривен­ные вливания 10% раствора натрия йодида в сочетании с вливаниями 40% раствора уротропина (от 2 до 10 мл). Производят 6—8 переливаний крови

(от 5,0 до 10,0 мл), инъекции поливалентной вакцины или аутовакцины. На­значают декамин в драже, амфоглюкамин, микогептин.

Значительные трудности представляет лечение детей, больных хро­ническим генерализованным (гранулематозным) кандидозом. В этих слу­чаях курсы нистатина назначают длительное время (по 18—20 дней с перерывами 2—3 нед.). Одновременно применяют неспецифические сти­мулирующие средства (гамма-глобулин, гемотрансфузии, переливания на-тивной или сухой плазмы, алоэ, препараты железа, фосфора), витамины, особенно группы В (рибофлавин, пиридоксин, фолиевая кислота). Произ­водят внутривенные вливания амфотерицина В. На очаги грануляционной ткани назначают аппликации 20% пирогаллового пластыря; некоторые из них разрушают диатермокоагуляцией, жидким азотом. После удаления гиперкератотических наслоений и грануляций используют противодрож-жевые мази и растворы анилиновых красок. Пища этих больных должна быть высококалорийной с содержанием большого количества витаминов.

Важными условиями успешного лечения любой формы кандидоза яв­ляются правильный гигиенический режим, рациональное питание, включе­ние в пищу достаточного количества овощей, фруктов, кисломолочных продуктов и назначение витаминов группы В, аевита, аскорбиновой кисло­ты, микроэлементов, фосфора, железа, кобальта, кальция. ,

Профилактика. Предусматривает проведение санитарно-гигиени­ческих мероприятий с выявлением дрожжевых поражений, являющихся профессиональными дерматозами на овощных базах, кондитерских произ­водствах, в сельском хозяйстве и быту. Профилактика кандидоза у детей заключается в выявлении и лечении дрожжевых поражений у беременных, кормящих матерей, сотрудников детских учреждений, родильных домов, детских больниц. Больных детей и взрослых изолируют. Дома и на производстве проводится дезинфекция.

Своевременное выявление и лечение дрожжевых поражений, особен­но слизистых оболочек полости рта, у детей и обслуживающего персонала является профилактикой массовых кандидозов в детских коллективах (мо­лочница, заеда, дрожжевой дерматит новорожденных). У новорожденных предупреждение развития молочницы связано с мерами по санации бере­менных и кормящих матерей, с недопущением к уходу за детьми лиц, страдающих дрожжевыми поражениями. Больных детей Надо изолировать от здоровых. В профилактике кандидоза у детей большее значение прида­ют рациональному питанию, гигиеническому уходу, дезинфекции предме­тов ухода и белья. Следует напомнить о тех экзогенных и эндогенных фак­торах, которые способствуют развитию кандидоза, и стремиться к их уст­ранению. Так, антибиотики и кортикостероиды следует назначать на фоне

насыщения организма больного витаминами, тщательно и регулярно сле­дить за полостью рта, так как появление налетов белого цвета часто бывает первым сигналом развития висцерального кандидоза.

Контроль за соблюдением технологии производства является мерой профилактики межпальцевых дрожжевых эрозий кистей у работников кон­сервных и плодоовощных производств, где следует исключать мацерацию эпидермиса водой, кислотами, фруктовыми сиропами, проводить борьбу с травматизацией.

Лечение диабета и ожирения у лиц с нарушенным обменом веществ, заболеваний желудочно-кишечного тракта, вегетоневроза, общеукрепляю­щая терапия ослабленных больных, лиц, перенесших тяжелые инфекции, устранецие нарушений витаминного баланса — все это является профи­лактикой развития роверхностного и системного кандидоза. Этим больным с целью профилактики кандидоза рекомендуют витамины, особенно груп­пы В, а получающим большие дозы антибиотиков и кортикостероидов — нистатин.

11.6. ЛЕЧЕНИЕ ГРИБКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

11.6.1. Противогрибковые препараты системного действия

В связи с распространением грибковых заболеваний ниже суммируем средства для их терапии.

Гризеофульвин (синонимы: грицин, фульцин, 1ризовин, ликуден и др.) Препарат обладает фунгистатическим действием в отношении всех дерматофитов из родов трихофитонов, микроспорумов, ахорионов и эпи-дермофитон.а, но не оказывает действия на дрожжеподобные и плесневые грибы. .

. Успех лечения зависит от достаточных суточных и курсовых доз. Су­точная доза для взрослых весом до'50 кг составляет 5 таблеток, далее на каждые 10 кг доза гризёофульвина увеличивается на 1 таблетку. Более 8 таблеток в сутки не назначают. Суточная доза делится на 3 равные части и принимается три раза в день во время еды с одной чайной ложкой расти­тельного масла. Гризеофульвин назначается в течение первого месяца ежедневно, второго месяца — через.день, далее два раза в неделю в той же суточной дозе до.полного отрастания ногтей. Общая продолжитель­ность лечения тризеофульвином должна быть не менее 6—8.месяцев, не­которым больным приходится принимать его 12 месяцев и больше.

Кетоконазол (низорал) выпускается в виде таблеток, содержащих 200 мг антимикотика. Препарат обладает фунгицидной и фунгистатической актив­ностью в отношении возбудителей дерматомикозов, дрожжедодобных гри­бов рода кандида, некоторых глубоких микозов, в высокой концентрации действует также на плесневые грибы, активен против некоторых стафило­кокков и стрептококков.

Суточная доза для взрослых составляет 200 мг, при необходимости она может быть удвоена на короткое время (до 1 месяца), для детей — из расчета 4—8 мг/кг массы тела в сутки (50—100 мг), с весом тела более 30 кг назначают в тех же дозах, что и взрослым. Продолжительность лечения от 3 до 12 месяцев (в отдельных случаях и больше).

Новым системным противогрибковым препаратом широкого спектра действия является ламизйл (тербинафин), относящийся к аллиламиновым соединениям; выпускается в таблетках по 125 и 250 мг. В низких концент* рациям тербинафин обладает фунгицидным действием в отношении дер-.матофитов, плесневых и некоторых диморфных грибов. Действие на дрожжи может быть фунгицидным или фунгистатическим в зависимости от вида гриба. Фунгицидный эффект ламизила осуществляется путем ин-гибирования фермента скваленэпоксидазы в клеточной мембране на ран­нем этапе биосинтеза стеринов в клетке гриба. Это приводит к дефициту эргостерина и к внутриклеточному накоплению сквалена, что вывает ги-. бель клетки триба. Препарат не оказывает влияния на метаболизм гормо­нов или других лекарственных веществ. •

Ламизйл обладает самой высокой среди системных антимикотиков ак­тивностью в отношении дерматофитов, которые наиболее часто являются возбудителями грибковых заболеваний кожи и ногтей ■— в 85—94% случаев. Минимальная.фунгицидная'концентрация ламизила в отношении дермато­фитов составляет 0,004 мкг/мл (Рукавишникова В.М., Суколин Г.И., Кук-лин В.Т.), минимальная иигибирующая концентрация (МИК) в отношении дерматофитов: Epidermophyton floccosum 0,001—0,006 мкг/мл; Microsporum species ^!0,002—0,01 мкг/мл, Trichofiton species — 0,001—0,01 мкг/мл. (N.S.Ryder). , ,' ч

Благодаря высокой л'ипофильности ламизйл накапливается в роговом слое дермы, волосяных фолликулах, волосах, коже, богатой сальными же­лезами. В ноготь препарат проникает через матрикс и ногтевое ложе.

В течение первых недель (1—6) при приеме внутрь активное вещество препарата, накапливается в коже, секрете сальных желез, ногтях в концент­рациях, обеспечивающих фунгицидное действие..

В ногтевых пластинках ламизйл сохраняется в концентрациях, намного превышающих МИК, еще в течение 30 недель после 6-недельной терапии онихомикоза и 36 недель иосле 12-недельной терапии (F.Schatz с соавт.).

Ламизил в таблетках показан для лечения онихомикозов, дерматомико-зов туловища, голеней, стоп и волосистой части головы. Ламизил является самым эффективным препаратом в лечении онихомикоза, обусловленного дерматофитами. . . ' •

Взрослым ламизил назначают по 250 мг 1 раз в день. При назначении ламизила детям доза подбирается в зависимости от массы тела ребенка: при массе тела менее 20 кг — 62,5 мг в сутки, от 20 до 40 кг — 125 мг, бо­лее 250 кг — 250 мг в сутки.

Рекомендуемые сроки продолжительности лечения ламизилом: онихо-микоз кистей — для большинства пациентов 6 недель, онихомикоза стоп — 12 недель (у пациентов молодого возраста с.нормальной скоростью роста ногтей возможно сокращение сроков терапии и наоборот, при пло­хом росте ногтей терапия ламизилом показана в течение более 3 меся­цев); дерматомикоз стоп — 2—6 недель, дерматомикоз туловища, Голеней, кандидоз кожи — 2—4. недели, микоз волосистой части головы — 4 недели.

Ламизил можно принимать независимо от приема пищи, т.к. прием пищи не оказывает существенного влияния на его всасываемость и биодо­ступность. . ,'■■..■",

Ламизил хорошо переносится, не токсичен, не вступает в лекарствен­ные взаимодействия с другими лекарствами, поэтому может применяться у детей и больных пожилого и старческого возраста даже при наличии со­путствующей терапии, а также при хронических компенсированных забо­леваниях печени и почек.

Единственным противопоказанием к приему ламизила является по­вышенная чувствительность к тербинафину.

Орунгал (итраконазол) обладает широким спектром противогрибкового действия, активен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода кандида и аспергиллов. В отличие от кетоконазола, он избирательно действует на клетки гриба, не повреждая жизненно важные органы челове­ка. Противогрибковая активность его выше в. 5—100 раз в отношении раз­личных грибов, препарат менее токсичен по сравнению с кетоконазолом.

При лечении орунгалом по 200 мг/сутки и ламизилом по 250 мг в сутки излечение наступает почти у всех.больных дерматофитиями гладкой кожи.

11.6.2. Противогрибковые препараты для местного применения

Комплексное лечение больных с поражением ногтевых пластинок включает и использование противогрибковых препаратов для местного применения. . ,

Официнальные препараты

Нитрофунгин (действующее вещество нитрофенол). Применяют пре­имущественно при поражении межпальцевых складок стоп 2—3 раза в день.

Микосептин (производное ундециленовой кислоты) выпускается в виде мази. , , ■ . ■

Микозолон — мазь, содержащая противогрибковое средство микона-зол и обладающий противовоспалительным действием кортикостероид преднизолон. Назначают при поражении кожи и ногтей, сопровождаю­щихся воспалительными явлениями.

Батрафен — крем, раствор и пудра, в 1 г или 1 мл которых содержит­ся 10 мг циклопироксоламина, лак для ногтей. Крем применяют 2 раза в день, раствор — 2—3 раза. Обладает свойством" глубоко проникать в кожу и ногти. Продолжительность лечения очагов на коже, как правило. Дости­гает 2 недель. Пудру назначают после лечения кремом или раствором; она также используется при избыточной потливости.

Травоген — крем, в 1 г содержится 0,01 г активного вещества изо-коназола нитрата. Действует на дерматофиты, дрожжеподобные и плес­невые грибы, возбудители эритразмы и грамположщельные бактерии.

Травокорпг — комбинированный препарат, содержащий противогриб­ковое вещество изоконазол нитрат и кортикостерорд {дифлуоркортолон —' 21 валерат), выпускается в виде крема. Наряду с противогрибковым, обладает противовоспалительным, противоаллергическим и противозуд-ным действием. Показан при грибковых заболеваниях кожи с выражен­ными воспалительными явлениями или экзематозными реакциями. ,

Талмицен (активное вещество толциклат) выпускается в виде пасты (1%), лосьона (1%) и порошка (0,5%). Действует на дерматофиты, дрожже­подобные грибы кандида, плесневые, а также возбудители разноцветного лишая и эритразмы.

Кетоконазол (низорал, ороназол) — крем (1 г содержит 0,02 г актив­ного вещества кетокоиазола). При лечении руброфитии гладкой кожи при­меняется от 2. до 6 недель.

Клотримазол (канестен) выпускается в виде крема (1%), мази (1%), раствора (1%), аэрозоля (1%). При лечении микозов гладкой кожи стоп ка-нестеном через 3—4 дня прекращается зуд, уменьшаются воспалительные явления, эпителизируются эрозии и трещины.

Певарил (эконазол нитрат); выпускается в виде крема (1%), лосьона (1%), раствора (1%) с распылителем, пудры (1%) с распылителем. Наряду с противогрибковым действием препарат обладает антибактериальными свойствами в отношении грамположительных бактерий, в связи с чем его

можно использовать при микозе стоп, осложненных бактериальной инфек­цией. В виде порошка певарил применяют после лечения другими лекар­ственными формами для предотвращения рецидива заболевания и для профилактических целей.

Экзодерил выпускается-в виде крема и раствора, содержащего 0,01 i гидрохлорида нафтифина, в виде крема под названием фетимин. Наряду с противогрибковым действием, препарат обладает антибактериальной ак­тивностью в отношении различных грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов, сопутствующих грибковых заболеваний, невысокой противовоспалительной активностью, хорошо проникает в различные слои кожи. Экзодерил показан при лечении микозов стоп (кистей) с выражен­ными роговыми наслоениями.

Ламизил выпускается в виде крема (1%) и спрея (1%). Действующим веществом является тербинафин, оказывающий фунгицидное действие в отношении дерматофитов, дрожжепрдобных и плесневых грибов. Крем и спрей ламизил успешно применяют для лечения грибковых инфекций кожи, обусловленных такими возбудителями, как Trichophyton, Microspo-rum cam's, Epidermophyton floccosum, дрожжевые инфекции кожи, в основ­ном те, котрые вызываются родом Candida, разноцветный лишай.

Крем наносят на пораженную поверхность и прилегающие здоровые ткани 1 раз в день, спрей также применяется 1 раз в день. При лечении разноцветного лишая рекомендуется применять препарат 2 раза в день. Примерная продолжительность лечения кремом и спреем ламизил дер-матомикоза туловища, голеней, стоп — 1 неделя, кандидоза кожи — 1 неделя, разноцветного лишая — 1—2 недели.

Лечение местными формами ламизила хорошо переносится, побоч­ные эффекты крайне'редки. .

Спрей — новая форма фунгицидного препарата ламизил. Его удобно применять при поражении.больших поверхностей туловища, голеней, крупных складок. Особенно эффективно назначение спрея при наличии мокнущих поверхностей. Дополнительными преимуществами спрея являются противовоспалительный и эпителизирующий эффект (Степанова Ж.В.). Спрей удобен в применении — больной самостоятельно может нанести препарат на. труднодоступные участки тела, т.к. баллончик работает даже в перевер­нутом вверх дном положении.

Лоцерил (амолорфин), выпускается в виде крема (0,25%) и лака (5%) для ногтей. Хорошо проникает в кожу и ногти. После окончания лечения лаком противогрибковое действие сохраняется в ткани ногтей до 14 дней. Лак наносят на ногтевые пластинки 1—2 раза в неделю, продолжитель­ность лечения от 3 до 12 месяцев.

Микоспор — имидазольное соединение выпускается в виде крема, ра­створа, геля, пудры и крема в наборе для лечения ногтей в 1% концентра­ции. Его активное вещество — бифоназол — обладает широким спектром действия, включая дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые трибы, воз­будители эритразмы, а также грамгюложительные бактерии.

Гель микоспор показан при интертригинозных (межпальцевых) фор­мах микозов стоп с явлением мацерации, мокнутия, при наличии опрелос­ти в этой области..

Пудра микоспор может быть применена в качестве самостоятельного лекарственного средства при поражении межпальцевых складок стоп, для долечивания после применения крема для раствора, а также для профи­лактики микозов. Пудра также обладает дезодорирующим действием.

Лекарственные средства для наружного применения желательно ме­нять через 2—3 недели с целью предотвращения развития устойчивого возбудителя к препарату, так как лечение микозов стоп с поражением ног­тевых пластинок является достаточно длительным.

Для улучшения трофики тканей в очагах поражения больным назнача­ют физиотерапевтические процедуры — индуктотермия на область проек-. ции парасимпатических ганглиев пояснично-крестцовой зоны, массаж вер­хних и нижних конечностей, ультразвук на область проекции лимфатичес­ких узлов подмышечных впадин, локтевых сгибов, подколенных ямок и па­ховых складок.