11.3.3. Рубромикоз

Этиология. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Trichoph. purpureum, или Trichoph. mbrum. В последние годы распростра­ненность рубромикоза увеличилась как среди взрослых,-так и детей. По культуральным особенностям возбудитель рубромикоза подразделяется на гипсовидньщ, пушистый и бархатистый. Наиболее вирулентный и агрессивный — гипсовидный вариант, в связи с чем он стал ведущим возбудителем микозов стоп.

Эпидемиология. Инфицирование происходит теми же путями, что и при эпидермофитии. Однако большое эпидемиологическое значение руб­ромикоза связано с тем, что инфицирование осуществляется не только при прямом контакте, но часто через предметы бытового обихода.

Патогенез. Значительная роль в формировании рубромикоза принад­лежит дисбалансу иммунного статуса с выраженной вторичной супресси­ей вследствие наличия разнообразных метаболических и нейроэндокрин-, ных нарушений, а также нарушению тонуса- сосудов нижних конечностей. Кожа у больных рубромикозом также отличается повышенной сухостью, склонностью к гиперкератозу, снижением резистентное™ кератиноцитов эпидермиса и кутикулярных структур пушковых волос. В патогенезе руб­ромикоза значительное место принадлежит лекарственным препаратам — антибиотикам, цитостатикам и кортикостероидным гормонам. Иммунитет после перенесенного заболевания не развивается.

Клиническая картина. Инкубационный период не установлен. Воз­можно длительное носительство. Заболевание подразделяют на несколь­ко клинических разновидностей: рубромикоз стоп, кистей и стоп, ногтей и генерализованную форму. Дети страдают рубромикозом кистей и стоп в возрасте от 7 до 15 лет. ,

Рубромикоз стоп

Рубромикоз стоп — наиболее частая локализация микоза. Начинает­ся с межпальцевых складок, которые в отличие от эпидермофитии пора­жены все или почти все. Затем процесс захватывает кожу подошв, кото­рая инфильтрируется, становится сухой, диффузно гиперемир.ованной; отчетливо видны кожные борозды, где отмечается хорошо выраженное

муковидное шелушение. Процесс распространяется также на тыльные и боковые поверхности кожи стоп и пальцев. У детей эта форма руброми-коза нередко сопровождается выраженными экссудативными явлениями,' что может приводить к диагностическим ошибкам. Поражение кожи стоп, как правило, рано или поздно приводит к вовлечению в процессе ногтевых пластинок. В других случаях процесс начинается с поражения ногтевых пластинок, а затем захватывает и кожу стоп.

Рубромикоз стоп и кистей

Заболевание начинается с кожи стоп, а уже затем поражаются кисти и ногтевые пластинки пальцев кистей. Реже возбудитель внедряется пер­воначально в кожу кистей. Клиническая картина заболевания почти ана­логична поражению кожи стоп, но интенсивность поражения менее вы­ражена (за счет многократного мытья рук). По периферии очагов имеет­ся прерывистый валик, который нередко располагается и на тыльной по­верхности кистей.

Рубромикоз ногтевых пластинок

Заболевание встречается часто. Иногда это изолированное поражение ногтей. В других случаях оно сочетается с поражениями кожи стоп, кистей или с генерализованным рубромикозом. Характерна массовость вовлече-, ния в процесс ногтевых пластинок; нередко поражены все ногти на стопах и кистях. При нормотрофическом типе рубромикозной онихии толщина ногтевой пластинки не изменяется; поражение происходит со свободного края или с боковых краев ногтя, где образуются белого или желтоватого цвета полосы; такие же полосы могут просвечивать в толще ногтевой пла­стинки. При гипертрофическом типе рубромикозной онихии ногтевая пла­стинка утолщается, легко крошится, ломается, отмечается подногтевой ги­перкератоз, могут наблюдаться упомянутые выше полосы. При атрофи-ческом типе онихии ногтевая пластинка истончается, ее большая часть разрушается, сохраняясь лишь у ногтевого валика. Иногда ногтевая плас­тинка отделяется от ногтевого ложа по типу онихолизиса.

При характерном (типичном) поражении кожи стоп, кистей и ногтевых пластинок установление диагноза не вызывает затруднений, учитывая еще и то, что он легко подтверждается при микроскопическом исследовании патологического материала.

Рубромикоз кожи стоп и межпальцевых складок без поражения кожи кистей и ногтевых пластинок приходится дифференцировать с интертриги-нозной и сквамозной эпидермофитией стоп, клиническая картина кото-

рых может быть практически одинаковой. Однако при рубромикозе отме­чают более выраженный гиперкератоз и наличие муковидНого шелушения в кожных бороздах, а при интертригинозной эпидермофитии — более вы­раженные воспалительные явления, наличие вторичных аллергических вы­сыпаний. Для эпидермофитии ногтей, как указывалось ранее, характерно поражение ногтевых пластинок только I и V пальцев топ и интактность ногтевых пластинок кистей. При трихофитии ногтей процесс начинается с гладкой кожи вокруг ногтевой пластинки, а затем относительно быстро (в течение нескольких месяцев) захватывает ноготь, который изменяется в цвете, крошится, ломается и напоминает в развитой стадии руброфитий-ный онихомикоз. Для фавуса ногтей наиболее патогномоничным является медленное вовлечение в процесс ногтевой пластинки (в течение несколь­ких лет), в центре которой вначале образуется желто-коричневатое пят­нышко, постепенно увеличивающееся и затем захватывающее всю ногте­вую пластинку. Микроспория ногтевые пластинки, как правило, не пора­жает. При псориазе ногтей чаще всего имеет место наперстковидная исты-канность ногтевой пластинки. Экзема и пиодермия ногтей сопровождают­ся характерными очагами поражения, расположенными в окружности ногтевой пластинки. Красному плоскому лишаю ногтевых пластинок свой­ственно наличие розоватых, желтоватых и белесоватых полосок, идущих продольно ногтевой шгастинке. Для дрожжевой онихии характерна комби­нация ее с паронихией, когда околоногтёвой валик припухает, становится гиперемированным и из-под него можно выдавить капельку гноя; исчеза­ет эпонихион. Для дистрофии ногтей характерны симметричность пораже­ния, вовлечение в процесс всех ногтевых пластинок.

Перечисленные выше заболевания ногтевых пластинок, естественно, сопровождаются соответствующими изменениями на других участках кож­ного покрова, что существенно облегчает диагностику онихии.

Окончательно решать вопрос можно на основании культуральной ди­агностики, т.е. при получении на питательной среде (чаще всего на сре­де Сабуро) культуры гриба — возбудителя болезни.

Для микроскопической диагностики соскобы лучше производить с краевых валиков, где нити мицелия гриба находятся в большем количестве. Можно брать на исследование муковидные чешуйки из кожных борозд. Роговые массы ногтевых пластинок берут со свободного края ногтя (сре­зают ножницами) либо из средних и глубоких слоев ногтевой пластинки (бормашиной или скальпелем). Нахождение в препаратах нитей мицелия гриба подтверждает грибковую природу заболевания, но не позволяет судить о виде возбудителя. Последнее возможно на основании данных культурального исследования.

Генерализованный рубромикоз

У большинства больных генерализованный рубромикоз развивается после более или менее длительного существования ограниченного пора­жения кожи стоп (иногда и кистей), а также ногтевых пластинок. К дис-семинации процесса предрасполагают патология внутренних органов, эн­докринной и нервной систем, трофические изменения кожи, длительное применение антибиотиков, стероидных и цитостатических препаратов. В этих случаях не исключено лимфогенно-гематогенное распространение процесса со скоплением элементов гриба в лимфатических узлах.

Клиника и течение. Клинически картина заболевания весьма раз­нообразна и ее условно можно подразделить на несколько разновиднос­тей: эритематозно-сквамозные (поверхностные), фолликулярно-узлова-тые (глубокие), экссудативные формы и поражение типа эритродермии.

Эритематозно-сквамозные очаги рубромикоза могут располагать­ся на любых участках кожного покрова, сопровождаются выраженным зудом и напоминают атонический дерматит, парапсориаз, кольцевидную гранулему, некоторые формы экзем, чешуйчатый лишай и др. По клини­ческой диагностике заподозрить микоз помогают склонность очагов к группировке, к образованию колец, дуг, полудуг и гирлянд, гиперпигмен­тация и легкое шелушение в центре. Особое значение в диагностике придают фестончатое™ в очертании очагов и наличию отечного, преры­вистого валика по периферии. Течение процесса хроническое с тенденци­ей к обострению в теплое время года. Решающее значение в диагностике имеет микроскопия чешуек и пушковых волос (последние, будучи-клинически неизменными, могут содержать внутри элементы гриба). От поверхности и инфильтративно-нагноительной трихофитии гладкой кожи эритематозно-сквамозный рубромикоз отличает культурная диагностика.

Фолликулярно-узловатая (глубокая) форма рубромикоза чаще все­го поражает голени, ягодицы и предплечья. Ее элементы склонны обра­зовывать фигуры и клинически могут напоминать узловатую эритему, индуративную эритему Базена, узловатый васкулит, папулонекротический туберкулез (на месте очагов часто остаются рубчики). При.локализации этой формы на коже'лица приходится проводить дифференциальную ди­агностику с эритематозом-и туберкулезной волчанкой.

Паховые, межъягодичные складки, кожа под молочными железами поражены довольно часто. Поверхность очагов желтовато-красного или бурого цвета. Они нерезко инфильтрированы, шелушатся. Края возвыша­ются, имеют прерывистый фестончатый валик, на котором располагаются мелкие папулы и корочки. Такие очаги рубромикоза дифференцируют с кандидозом крупных складок и микробной экземой, при которых по кра-

ям основного очага имеется большое количество так называемых дочер­них элементов (отсевов). При кандидозе очаг более мацерирован, -мокнет, а при микробной экземе наблюдаются полиморфизм первичных элемен­тов с преобладанием микровезикул, пустул, а также «серозных колодцев», местами наслоения желтоватого цвета гнойных корочек,

При рубромикозной эритродермии очаги поражения насыщенно крас­ного цвета с синюшным оттенком, сливаются между собой, захватывая большие поверхности кожи. Экссудативные проявления микоза относи­тельно редки и могут возникать в складках кожи и на конечностях.

Описанные выше поражения гладкой кожи при рубромикозе могут у одного больного сочетаться и этим облегчать клиническую диагности­ку, в особенности, при одновременных поражениях кожи, стоп, ладоней и ногтевых пластинок.

Диагноз. Многообразные формы рубромикоза диагностируются на основании клинической симптоматики и локализации.процесса. Подтвер­ждается диагноз рубромикоза с помощью.микроскопического, и культу-рального анализов. Дифференцируют руброфитию от эпидермофитии, трихофитии, кандидоза, микробной экземы, псориаза, эпидермофитии ног­тей и стоп, интертригинозного кандидоза, дисгидротической экземы. Фол-' ликулярно-узловатую форму рубромикоза дифференцируют от глубоких миодермитов (фурункул, глубокий фолликулит), инфильтративно-нагнои­тельной трихофитии, узловатых глубоких васкулитов, индуративного тубер­кулеза кожи (Базена), папулонекротического туберкулеза. Эритродерми-ческую форму генерализованного рубромикоза следует отличать от экзе­мы, псориатической эритродермии, эритродермии при Т-лимфомах кожи.

Лечение. Лечение различных форм рубромикоза, особенно с пораже­нием ногтей, остается одной из наиболее трудных проблем дерматомико-логии. При-распространенном поражении кожи, вовлечении в процесс ногтевых пластинок, пушковых волос назначаются внутрь гризеофульвин, орунгал, .низорал, ламизил.

.Гризеофульвин назначают из расчета 16 мг/кг. При массе тела до 60 кг — 5 таблеток по 0,125 г в сутки с учетом трехразового питания с 1 чайной ножкой растительного масла при каждом приеме; от 61 до 70 кг — 6 таб­леток; от 71 до 80 кг «г» 7 таблеток; свыше 80 кг— 8 таблеток. В этих дозах препарат назначают в течение первого месяца ежедневно, во время второ­го месяца —- через день, а затем 1 раз в 3 дня в той же суточной дозе 8—. 10 мес. Детям антибиотик назначают в виде суспензии по 5—10 мл 2—4 раза в день из расчета 16—18 мгУкг массы тела (для суточной дозы), 2 нед. ежедневно, затем 2 нед. через день ив последующие 3 нед. — 2 раза в не­делю во время еды, также запивая чайной ложкой растительного масла.'

Однако противопоказания к назначению гризеофульвина в течение длительного срока, побочные явления создают определенные трудности в терапии рубромикоза. Появление в медицинской практике нового анти-микотического препарата низорала оказалось обнадеживающим.

Низорал — высокоактивный имидозольный противогрибковый препа­рат широкого спектра действия. Минимальная ингибирующая концентра­ция препарата в отношении дерматофитов равна всего 0,01 мкг/мл. Больным генерализованным рубромикозом низорал назначается в суточ­ной дозе 200 мг в течение 6—12 мес, в среднем 8 мес. Некоторые ав­торы считают, что низорал не следует использовать более 6 мес во из­бежание побочных эффектов. В основе механизма действия препарата лежит увеличение проницаемости мембран грибов, облегчающее их фа­гоцитоз за счет подавления синтеза эрго^терола, триглицеридов и фос-фолипидов. Имеет значение угнетение активности оксидазно-пероксидаз-ной ферментной системы грибов, ведущее к накоплению токсичных кон­центраций эндопероксидов с последующей дегенерацией и некрозом грибковой , клетки. Детям с массой тела до 20 кг низорал назначают из расчета 50 мг/сут, а при массе тела 20—40 кг — 100 мг/сут в течение 3—4 нед. ежедневно и через день в течение 2 нед. Противопоказаниями к при­менению низорала являются заболевания печени, почек, беременность, идиосинкразия к лекарственным препаратам, рак молочной железы. Из побочных действий препарата наиболее часто отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, головная боль, зуд, сонливость.

Последним в ряду современных системных антимикотиков был создан ламизил. Он представляет собой аллиламин, который обладает широким спектром действия в отношении грибов, вызывающих заболевания кожи, во­лос и ногтей, в том числе дерматофитов, дрожжей, плесеней.

Фунгицидный эффект ламизила осуществляется на раннем этапе био­синтеза клетки гриба путем воздействия на фермент эпоксидазу сквалена.

Ламизил обладает самой высокой среди системных антимикотиков активностью в отношении дерматофитов. Ламизил накапливается в коже, секрете сальных желез и ногтях. В ногтях препарат сохраняется в течение 30—36 недель после окончания терапии. Продолжительность лечения они-хомикоза кистей составляет 6 недель, онихомикоза стоп —■ 12 недель. Дос­тоинством препарата является возможность применения при поражении ногтей без их удаления.

Терапию ламизилом при поражениях кожи проводят в течение 2-—6 не­дель. Взрослым ламизил назначают по 250 мг 1 раз в день. При назначении ламизила детям доза подбирается в зависимости от массы тела ребенка (подробно в главе "Противогрибковые препараты системного действия".

Для лечения различных форм рубромикоза с успехом применяются местные формы ламизила — крем и спрей (при отсутствии онихомикоза и необходимости назначения системных антимикотиков). Лечебный эф­фект при дерматомикозе туловища, голеней, стоп достигается при нане­сении крема или спрея на пораженную поверхность по 1 разу в день в течение 1 недели.

Ламизил спрей —: новая форма фунгицидного препарата ламизил (подробно описан в главе "Противогрибковые препараты для местного применения"). .

Заслуживает внимания новый антимикотик системного действия орун-гал (интраконазол). Орунгалу свойственно высокое сродство к кератину. Он способен проникать в ногтевую пластинку из ногтевой матрицы и ног­тевого ложа. При поражении ногтевых пластинок стоп высокоэффектив­ной оказалась пульс-терапия, при которой препарат назначается по 200 мг раза в день в течение 7 дней с последующим трех-недельным перерывом. Курс лечения составляет три таких цикла. Но как показывают наблюдения, более стойкий терапевтический эффект достигается при удалении ногтей по любой методике (Ж.В. Степанова).

Наружное лечение варьирует в зависимости от клинической разновид­ности рубромикоза. Очаги на гладкой коже, ладонях и подошвах обрабаты­вают отслаивающими мазями Уайтфилда или Ариевича, смазывают 2% спиртовым раствором йода с последующим последовательным примене­нием мазей: 1% мазь бифоназола, 10—15% серная мазь с 2—3% концент­рацией дегтя или мазь Вилькинсона.

Вместо мазевой отслойки применяют фунгицидно-кератолитический лак Г.Н. Гнузева (Jodi 2,0 Spir. Aethylici 96%—5,0, Ac. Carbolici liquef. 5,0 Ac. Salicylic! 12,0 Ac. Acetici concentrati 10,0, Ac. Lactici 6,0, Resorcini 6,0, 01. Rusci 10,0, Collodii elastici 44,0). Лаком смазывают пораженные очаги с последующей мыльно-содовой ванной и обработкой 3% спиртовой на­стойкой йода. Лак накладывают ежедневно в течение 3—4 дней на стопу в виде туфельки, после чего делают горячие ванночки с калия пермангана-том или натрия гидрокарбонатом Для удаления его остатков и отслоивше­гося рогового слоя. Затем очаги смазывают 2% спиртовым раствором йода, 2—3% дегтярной мазью, содержащей 10—15% серы, или 1—2% ма-чью бифоназола, или мазью Видькинсона. Применение лака обеспечивает герметизацию пораженного участка и способствует активному действию, комплекса препаратов. Если очаги руброфитии располагаются в крупных складках или на гладкой коже с поражением пушковых волос, используют герметизацию участков липким пластырем или молочно-салицилово-ре-юрциновым коллодием (Ac. Lactici, Ac. Salicylici аа 0,5—1,0—1,5—3,0,

Resorcini 1,0, Collodii elastici 30,0). Коллодием смазывают пораженные очаги, уменьшая концентрацию салициловой и молочной кислоты в соответствии с возрастом пациентов. После удаления коллодия очаги обрабатывают 2% спиртовым раствором йода и 10% серной, 3% салициловой мазью. Вместо йода можно применять фукорцин, 1% спиртовой раствор октицила, клотри-мазол, микополицид, мульт'ифунгин, нитрофуштш или I— -2% мазь бифона-зола. Широко применяются также следующие мази: 7% хлорацетофосовая, 5% низораловая, 5% амиказоловая, 0,25% или 0,5% риодоксоловая в чистом виде или с добавлением ДМСО: 1,0—2,0—3,0 мл на 30,0—50,0 г мази.

Лечение рубромикоза ногтей проводят комбинированно. При множе­ственном поражении ногтей внутрь назначают гризеофульвин форте, ни-зорал, орунгал, или ламизил. Местная терапия основана на разрушении, удалении пораженных ногтей с последующим использованием различных фунгицидных средств, назначаемых до отрастания здоровых ногтей... В пос­ледние годы чаще применяется следующая методика. Первые Г—2 дня на ногти накладывается под пластырь размягчающая мазь (Ac. Salicylici, Ac. Benzoici аа 5,0, Jodi puri crist. 0,2, Dimexidi 2,3, Cerae flavi 27,5, Lanolini anhydrici 10,0), на 3-й день.— снятие пластыря и чистка ногтей с последу­ющим наложением 20% бензойно-салициловой кислоты в димексиде (БСКД) (Ac. Salicylici, Ac. Benzoici аа 10,0, Dimexidi 30,0) по 1 капле на ног­ тевое доже в течение 4 дней. На 7-й день горячая мыльно-содовая ванна в течение 40 мин., повторная чистка ногтей и смазывание ногтевого ложа 3% спиртовой 'настойкой йода. С 8-го по 12-й день на ногтевое ложе и ос­тавшиеся участки ногтей наносят 20% раствор БСКД по 1 капле 2 раза в, день; на 13—14-й день — повторное наложение БСКД под лейкопластырь на 2 дня, на 15-й день — заключительная чистка-ногтевого ложа и смазы­ вание его 3% спиртовой настойкой, йода. ..-..'-.

Существует более быстрый способ удаления ногтей с применением мо­чевины. Кератолический пластырь — уреапласт, содержащий 20% мочеви­ны, 50% салициловой кислоты, 10% трихлоруксусной кислоты и 20% осно­вы, накладывают на пораженные'ногти толстым слоем под лейкопластырь на 3—5 сут., защищая окружающую кожу. Затем назначают ванночку (39— 40°С) с чисткой ногтевого ложа и смазыванием фунгицидными жидкостями — фукорцином, 3—5% спиртовой настойкой йода, нитрофунгином, 1% спиртовым раствором октицила и др. После этого применяют мази: сер-но-дегтярную, гризеофульвиновую, бифоназоловую, афунгил и др. Лечение ногтевого ложа продолжается 4—5 мес. до отрастания здоровых ногтей (на пальцах ног лечение более продолжительное, чем на пальцах рук). -.;';- Особого внимания заслуживает оригинальная лекарственная форма микоспор — крем в наборе для лечения ногтей. В его состав входят 10,

крема, в 1» г которого содержится 0,01 г бифоназола и 0,4 г мочевины, а также ланолин, белый воск и белый вазелин, устройство для дозирования препарата, 15 полосок водонепроницаемого лейкопластыря и пилка- Коли­чества крема и пластырей в одной упаковке достаточно, в среднем, на 30 процедур. Данная комбинация предназначена для того, чтобы вызвать ра­створение ногтя с помощью мочевинь! и безболезненно удалить инфици­рованную ногтевую пластинку в очаге инфекции.

При использовании этого крема одновременно происходит удаление размягченной ногтевой пластинки и противогрибковое лечение.

В период лечения ногтевых пластинок с целью улучшения трофики пораженных ногтевых фаланг назначают препараты, улучшающие перифе­рическую микроциркуляцию (галидор, компламин, цармидин, никошпан, трентал, ангиотрофин).

Профилактика и меры борьбы с эпидермофитией и рубромикозом

Значительная распространенность эпидермофитии стоп и рубромико­за, особенно среди городского населения, объясняет необходимость проведения как общественных, так и личных мер профилактики этих забо­леваний. Основными условиями организации эффективных профилакти­ческих мероприятий являются учет заболеваемости (среди разных групп населения, на различных производствах и т.п.), ее анализ, активное выявле­ние и своевременное лечение больных, включая лиц, страдающих стерты­ми формами болезни. Особому контролю подлежат работники бань, ду­шевых, плавательных бассейнов, а также лица, занимающиеся водными ви­дами спорта. •

Меры общественной профилактики на предприятиях зависят от конк­ретного характера производства. Например, в каменноугольной и горно­рудной промышленности следует бороться с запыленностью, повышенной влажностью, в металлургической и текстильной'— с перегреванием орга­низма и т.д.

Профилактика. Диспансерное наблюдение за больными проводится в течение 1 года с контрольными явками 1 раз в квартал. Во время ле­чения проводится двукратная санитарная обработка с предварительной и заключительной дезинфекцией бытовых помещений. Проводятся систе­матически, планово, путем санитарного надзора—г обследование и лече­ние лиц, работающих в детских учреждениях, бассейнах, душевых и ба­нях. Общая профилактика включает гигиеническое содержание и регу­лярную дезинфекцию бань (полы, половики, деревянные решетки, насти­лы, скамейки, тазы), душевых (очистка стоков воды), бассейнов. В плане

индивидуальной личной профилактики уделяется значительное внимание рациональному уходу за кожей рук, ног, рекомендуется пользование толь­ко своей, в том числе и банной обувью, проводится борьба с повышенной потливостью.