10.13.10.1. Вульгарное, или стрепто-стафилококковое

импетиго (impetigo vulgaris, seu impetigo strepto-staphylogenes, seu impetigo contagiosa)

Патогенез. Способствующими факторами могут быть предшествую­щие или сопутствующие зудящие болезни кожи (чесотка, экзема, атопи-ческий дерматит), а также травмы кожи, загрязнения, мацерация кожи слюной и другими выделениями.

Клиника и течение. Вначале на покрасневшей, слегка отечной коже остро образуется стрептококковое импетиго — фликтена, содержимое ко­торой вследствие присоединения стафилококков быстро мутнеет, становит-, ся гнойным. Затем секрет ссыхается, образуя толстую, желто-медовую или: желтовато-зеленую корку. Вульгарное импетиго чаще распространяется вокруг полости рта, глазных, щелей, ноздрей (реже на коже туловища и ко- ] нечностей) и поражает преимущественно детей, девушек и молодых жен-1 щин. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов.

Весь цикл развития отдельного элемента продолжается 8—15 дней, после чего на коже остается временная пигментация. Следует отметить! склонность к слиянию отдельных пустул.

Диагноз. Основывается на характерной клинической картине, локали­зация и течение процесса у детей.

10.13 10.2. Хроническая язвенная

и язвенно-вегетирующая пиодермия

(pyodermia chronica ulcerosa et ulcero-vegetans)

Патогенез. Важную роль играет снижение сопротивляемости орга­низма к пиококковой инфекции, а также ослабление патогенных свойств возбудителя, что приводит к длительному хроническому течению болез-

ни, отсутствию бурной реакции организма на внедрение пиококков. Благо­приятствующими заболеванию факторами являются нарушения функций внутренних органов, нервной и эндокринной систем. Немаловажное шачение имеют и местные нервно-трофические расстройства сосудис-рой системы как результат нарушения кровоснабжения, травм, переох-Важдения, проницаемости и резистентности сосудов вследствие гипови-шминоза или перенесенных инфекций. Хронические пиодермиты локали­зуются большей частью на коже нижних конечностей реже на тыле кис­тей. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 40—60 лет.

Клиника и течение. Заболевание начинается с возникновения стрептококковой эктимы, фурункула или своеобразного глубокого ин­фильтрата, который быстро подвергается некрозу с образованием язвы. Последняя имеет значительные размеры, округлые, овальные или фес­тончатые очертания, уплотненные инфильтрированные подрытые края, неровное рыхлое дно с вялыми серыми грануляциями и значительным количеством гнойного или серозно-гнойного содержимого. По перифе­рии основного очага могут образоваться глубокие пустулы. В глубине инфильтратов обнаруживают глубокие, сообщающиеся друг с другом гнойные полости. Под коркой язвенный процесс расширяется по пери­ферии и принимает различные очертания и формы: то в виде кругов, ко­лец, то в виде гирлянд с фестончатыми краями. По краям основных очагов постоянно формируются новые фликтены или пустулы, подверга­ющиеся гнойно-язвенному расплавлению (рис. 24). В процесс могут быть вовлечены одновременно эпидермис, дерма, гиподерма, мышцы, а is некоторых случаях кости; заканчивается он обычно образованием руб­цов. Болезнь сопровождается бессонницей, слабостью, малокровием, болями (как правило, нерезкими), принимает хроническое течение — за­тягивается на многие месяцы и годы.

На поверхности изъязвлений или по периферии язвенного поражения могут развиваться бородавчатые разрастания ткани —. вегетации, иногда покрывающие постепенно всю поверхность поражения (хроническая яз-иенно-эегетирующая пиодермия). Нередко образуются единичные или множественные фистулезные ходы, из которых постоянно выделяется гнойный секрет, часто с примесью крови. Иногда центральная часть язвен­ной поверхности заживает, но процесс продолжает распространяться по периферии. В этом случае говорят о серпигинозной форме хронической пиодермии.

Диагноз затруднен. Кроме клинической картины и течения заболева­ния, приходится учитывать анамнез, результаты и гистологического и бак-

териологического исследований, биологических проб. Дифференциаль­ную диагностику проводят с бородавчатым, язвенным и язвенно-веге» тирующими поражениями при туберкулезе, третичным сифилисом, rayJ бокими микозами (актиномикоз, споротрихоз, глубокие бластомикозы),] лейшманиозом.

Бугорково-язвенный сифилид характеризуется множеством мелкил бугорков, подвергающихся распаду с образованием изъязвлений, дно "торых гладкое, с незначительным отделяемым. Бугорки появляются толч« кообразно, находятся в разной стадии развития, поэтому после них оста-'] ются мозаичные рубцы. Диагностике способствуют другие симотомь третичного сифилиса и данные серологического обследования. При бо­родавчатом туберкулезе образуются бугорки с неостровоспалительной реакцией, характерными для туберкулеза кожи феноменами, а в язвенно-вегетирующей стадии отмечается, скудное серозное отделяемое и отсут­ствие по периферии пиогенных отсевов. Кроме того, бородавчатые раз­растания имеют гиперкератозный характер и меньшую склонность к рас­паду. Язвы, образующиеся при вскрытии скрофулодермы, имеют мягкие лоскутообразные края, неровное дно с бледными грануляциями и не-| большим количеством серозного отделяемого.,Наличие свищевых или фистулезных ходов затрудняет дифференциальную диагностику. На месте бывшей скрофулодермы остаются мостикообразные, сосочковидные бо-; родавчатые рубцы. Бородавчатый туберкулез кожи и скрофулодерма мо­гут сопровождаться положительными туберкулиновыми реакциями. Ак-,' тиномикоз кожи от хронической язвенно-вегетирующей пиодермии отли- j чается деревянистой плотностью инфильтрата и наличием в отделяемом друз гриба. Споротрихоз и глубокий бластомикоз дифференцируют на] основании микологического исследования, включая культуральное иссле-| дование отделяемого язв и биопсийного материала.

Хронические (атипические) пиодермии. Из разновидностей атипичес­ких пиодермитов в клинике чаще наблюдаются шанкриформная пиодер­мия и хроническая пиогенная гранулема (ботриомикома).

10.13.10.3. Шанкриформная пиодермия (pyodermia shancriformis)

Этиология. Заболевание чаще вызывает золотистый стафилококк, но может и стрептококк, поэтому его относят к группе смешанных пиодер­митов.

Патогенез. Заболеванию благоприятствуют нечистоплотность, узость препуциального кольца, фимоз, при котором смегма, скапливаясь, раздра-

жает кожу головки члена и крайнюю плоть, вызывает нагноение и способ­ствует образованию эрозий и язв.

Клиника и течение. Характерно появление эрозивного, а чаще яз-нснного поражения правильно округлых или овальных очертаний, с плот­ными, валикообразно приподнятыми краями и инфильтрированным дном мясо — красного цвета, покрытого иногда гнойным отделяемым или гангренозным распадом. Язвы обычно одиночные, редко множествен­ные, располагаются, как правило, на половых органах, но могут локали-ювахься и на лице, губах, веках, языке. Сходство с сифилитическим твердым шанкром усугубляется наличием в основании, язвы более или менее выраженного уплотнения, малой болезненностью язвы, увеличе­нием регионарных лимфатических узлов до размера вишни или лесного ореха. Течение шанкриформной пиодермии может затягиваться до 2—3 мес. и заканчиваться образованием рубца. Некоторые авторы не рас­сматривают шанкриформную пиодермию как отдельную нозологичес­кую форму, а считают ее вульгарной эктимой, локализованной на поло­вых органах.

Дифференциальная диагностика с твердым шанкром может пред­ставлять большие трудности, так как отсутствие в серуме бледных тре-ионем еще не исключается твердого шанкра. Диагностике способствуют анамнез и результаты серологических реакций. Кроме того, следует по­мнить, что плотный инфильтрат в основании твердого шанкра не выхо­дит за границы эрозии или язвы, тогда как при шанкриформной пиодер­мии инфильтрат в дне язвы выходит за ее пределы.

Иногда окончательный диагноз приходится ставить только после длительного наблюдения за больным и серологических исследований. С этой целью проводят неоднократные исследования отделяемого язвы на наличие бледной трепонемы и серологические исследования крови (КСР, РИФ)

Пиогенная гранулема (granuloma pyogenicum), или ботриомикома, включена условно в группу пиодермии, так как прежде этиологическим фактором считался стафилококк. В настоящее время в ее возникнове­нии установлено участие сочетанией инфекции стафилококка и вируса. Часто на месте травмы, но возможно и без предшествующего травмиро­вания, возникает возвышенное опухолевидное образование насыщенно-красного цвета с большим количеством поверхностно расположенных со­судов, поэтому ботриомикому относят к гемангиомам. Размеры пиоген-ной гранулемы варьируют от просяного зерна до лесного ореха. Поверх­ность ее неровная, часто дольчатая или сосочковидная. Располагается бот­риомикома на коже лица, красной кайме губ, слизистой оболочке рта.

10.13.11. ПИОАЛЛЕРГИДЫ

Пиоаллергиды — своеобразные вторичные, аллергические поражения кожи, возникающие при длительном течении глубоких пиодермии. Выс­казывают предположение^ что по аналогии с туберкулидами, микидами и другими формами вторичных высыпаний пиоаллергиды возникают вследствие сенсибилизирующей способности кокковой флоры или про­дуктов ее распада, которые распространяются гематогенно из основного пиогенного очага при повышенном аллергическом состоянии организма больного. Непосредственным поводом к возникновению пиоаллергидов могут быть применение нерациональной раздражающей наружной тера­пии, введение иммунобиологических препаратов, наличие интеркуррент-ных заболеваний.

Пиоаллергиды характеризуются внезапным появлением эритематоз-ных шелушащихся пятен, папуловезикул, пустул, расположенных симмет­ рично на коже туловища и конечностей. На ладонях и подошвах могут появляться плотные на ощупь пузырьки и пузыри. Высыпаниям, предше­ ствуют повышение температуры (иногда до 38°С), головная боль, разбитость, слабость..Во время высыпаний больные ощущают зуд. Распро­ страняясь, элементы сыпи могут захватывать обширные участки кожи, значительно отдаленные от основных очагов поражения. Однако через 17,—2 нед. очаги поражения начинают регрессировать.

Для наружного лечения пиоаллергидов применяют индифферентные болтушки и пудры. Проводят общую десенсибилизирующую терапию: применяют препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат) внутрь, внутривенно или внутримышечно, витамины, аутогемотерапию.

10.13.12. Лечение пиодермии

Развитие гнойничковых болезней кожи происходит на фоне иммун­ной недостаточности, наличия других патогенетических факторов экзо­генного и эндогенного характера. К экзогенным причинным воздействи­ям относятся температурные влияния (охлаждение и перегревание), мик­ротравмы (ссадины, царапины, трещины), а также загрязнение кожи, осо­бенно устьев володяных: фолликулов. Крайне разнообразны эндогенные факторы, среди которых особенно часто наблюдаются нарушения об­менных процессов (расстройства углеводного белкового, жирового, ви­таминного обмена),_;астенизация, кишечные интоксикации и др. В связи с этими данными существенное значение при назначении терапии имеет тщательное клиническое и лабораторное обследование больных. Прин-

цип лечения пиодермитов заключается в применении этиологических и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивнос­тью, переносимостью и чувствительностью микрофлоры к назначаемым антибиотикам, а также с учетом глубины и распространенности процесса. Поверхностные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. При остиофолликулитах, фолликулитах и' различных формах импетиго применяют 1—2% спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин, 5% левомицетиновый спирт или 3% борный спирт с последующим смазыванием мазями, содержащими анти­биотики (эритромициновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.). Воз­можно применение 5—10% левомицетинового или стрептоцидного лини­мента. При единичном фурункуле используют чистый ихтиол. После вскрытия рекомендуются гипертонический раствор или мази, обладаю­щие адсорбирующим действием, — левосин, левомеколь, диоксиколь. Однако при расположении одиночного фурункула в области верхней по­ловины лица требуется общая системная терапия в связи с возможным

метастазированием инфекции.

Общее лечение. В лечении распространенных поверхностных и глу­боких форм пиодермитов главенствующее значение принадлежит этио-тропной терапии в комплексе с патогенетическими средствами. Основ­ными этиотропными действующими веществами являются антибиотики. В настоящее время широко применяют пенициллин и его полусинтети­ческие аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Детям препараты назначают парентерально 2^-3 раза в день, в суточной дозе из расчета 20 000—30 000 ЕД на 1 кг массы тела. Взрослым бензилпенициллина калиевая или натриевая соль вводится внутримышечно по 250 000—500

000 ЕД 4—5 раз в сутки.

Метациклина натриевая соль назначается внутримышечно по 0,5—

1,0 каждые 6 ч в течение 10—-15 дней.

Оксацилина натриевая соль отличается малой токсичностью, сохра­няет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желу­дочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышеч­но, но и перорально. Детям этот препарат назначают за 1 ч до еды или че­рез 2—3 ч после еды, в возрасте до 5 лет по 0,25—0,5 г 4—6 раз в сутки; новорожденным и недоношенным детям препарат вводится внутримы­шечно из расчета 20—40—80 мг/кг, а детям от 3 мес. до 2 лет по 1,02 г/кг массы тела в течение 5—6 дней. Взрослым оксациллина натриевая соль на­значается по 0,5—1,0 г также А—5 раз в сутки. Курс лечения 6—7—10 дней.

Ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь по 0,25 г 4—6 раз в сутки. Для внутримышеч-

ного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 г в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекцией. Суточная доза ампициллина для детей 100—200 мг/кг, вводится в 4—6 приемов.

Ампиокс натрия — комбинация ампициллина и оксациллина — вво­дится внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг массы тела, взрослым — по 2,0—3,0 f в сутки, разделив суточную дозу на 3—4 инъ­екции. . . _: ■ .

Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образова­ния нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять в пищу молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, принимаемых внутрь во время или сразу после еды, 4—5 раз в день в течение 5—7 дней.

Более удобны в применении доксициклин и моноциклин, которые можно назначать 1—2 раза в сутки.

Тетрациклины повышают чувствительность кожи и УФ-лучам, в пер­вую очередь открытых ее участков, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.

Антибиотики из группы макролидов широко применяют в,дерматоло­гии как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто используются эритро­мицин и олеандомицин. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.

Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как при наличии соляной кислоты в желудке происходит его инактивация. Дозы для детей — 0,05—0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых — 0,25—0,5 г 4—6 раза в сутки в сутки через 1 ч после еды. Сумамед (азитромицин) — антибиотик широ­кого спектра действия, представитель макролидных антибиотиков-азалинов.

Взрослым назначают по 500 мг (1 табл.) в первый день, по 250 мг.со 2 по 5 день или 500 мг/сутки (до 1,5). Детям назначают в зависимости от массы тела, имеется в виде сиропа с мерной ложкой, содержащей 200 мг азитромицина в виде дигидрата.

Олеандомицина фосфат по/спектру действия и фармакокинетике схо­ден с эритромицином, но уступает ему в активности. Препарат выпускает­ ся в таблетках по 0,25 г, принимаемых внутрь 4—6 раз в день после еды в течение 5—10 дней, и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения по 1,0—2,0, г 3—4 в день. . . ■

Для новорожденных суточные дозы эритромицина и олеандомицина составляют 20—30—50 мг/кг, вводят в 4—6 приемов, на курс 1,0—2,0 г.

Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значи­тельную их часть (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют

в дерматологии, так как они обладают ототоксическйм и нефротоксическим действием.

Фузидин-натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стреп­тококков, менингококков и других грамположительных и грамотрица-тельных кокков. Назначают внутрь по 0,250 г 4 раз в сутки. Детям до 1 года назначают 60—80 мг/кг, после 1 года до 5 лет — 40—60 мг/кг и старше 5 лет — 20—30 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу де­лят на 2—3 приема, рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом. Курс 5—7 дней. Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает.

Высокоэффективны препараты цефалоспорины (клафоран, цефобид, цефалексин и др.), хинолоны (таривид, ципробай) и др. Их преимуществом является высокая эффективность и возможность назначения 1—2 раза в сутки.

Цефалоспориновый антибиотик второй генерации зиннат применяется при различных формах пиодермии в дозе 250 мг 2 раза в сутки в течение 7

дней.

Основным условием применения антибиотикотерапии является полу­чение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофло­ры, а также проверка переносимости с применением кожных, конъюнкти-вальных, оральных тестов или тестов in viro для предотвращения возмож­ных аллергических осложнений. Особенно часты осложнения типа дерма­титов и крапивницы при лечений антибиотиками у детей. Поэтому перед назначением антибиотика ребенку необходимо выяснить переносимость его у родителей, ибо непереносимость у детей может быть генетически

обусловленной.

Осложнения антибиотикотерапии многообразны. Наиболее частыми и тяжелыми с последующим длительным хроническим течением являются дерматиты, экзема, токсидермии. Возможно также токсическое действие на вестибулярный аппарат, слуховой нерв, тройничный нерв, печень, поч­ки, кишечник. Во всех случаях осложнений антибиотикотерапию следует немедленно отменить. Общими противопоказаниями к назначению любо­го антибиотика являются нечувствительность к нему микробной флоры и индивидуальная непереносимость с повышенной чувствительностью мак­роорганизма.

Сульфаниламидные препараты реже применяют для лечения пиодер-митов как из-за менее выраженной эффективности, так и вследствие час­тых аллергических осложнений. Чаще других в настоящее время использу­ют пролонгированные сульфаниламидные средства: бактрим (бисептол, септрин), сульфадиметоксин (мадрибон), сульфален (келфизин), сульфатон.

Сульфаниламидные средства обычно показаны в тех случаях, когда не­эффективны антибиотики широкого спектра действия или их применение невозможно из-за непереносимости.

Арсенал антибактериальных средств включает нитрофураны (фурадо-нин, фуразолин, фуразолидон и фурагин). Нитрофураны — синтетические! препараты, подавляющие грамположительные и грамотрицательные мик-i ро.организмы. Отличаются хорошей переносимостью, активизируя при этом фагоцитоз и другие иммунные свойства организма.

Назначают нитрофураны по 0,05—0,1 г 3—4 раза в день после еды в течение 5—7 дней. Все препараты нитрофуранов используют для ле- i чения пиодермитов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам.

Как правило, пиодермиты формируются у больных с явлениями вто­ричной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дис-| баланса субпопуляций Т-лимфоцитов, изменение активности неспецифи-; ческих факторов защиты организма. В связи с этим в лечебный комп­лекс больных пиодермитами часто включается специфическая и неспе­цифическая иммунотерапия, способствующая стимуляции процессов им­мунитета.

При хронической пиодермии назначается препарат рузам — продукт микробного синтеза термофильного стафилококка, который обладает ан­тиаллергической, противовоспалительной активностью, способствует ак­тивации клеточного иммунитета. Назначается подкожно по 0,2—0,3 мл 1 раз в 5—7 дней (6—10 инъекций на курс).

В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковы­ми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специ­фического иммуномодулирующего действия. К ним относятся стафило­кокковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бак­териофаг, стафилококковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобу­лин, стрепотококковая вакцина, бактериофаг стрептококковый, аутовакци-на, антистафилококковая плазма.

Стафилококковый анатоксин нативный вводится в возрастающих дозах — от 0,1 до 2,0 мл у взрослых и от 0,1 до 1,0 мл у детей в возрасте 1—2 лет под кожу нижнего угла лопатка с интервалом в 3—5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции от предыдущего введения. Стафило­кокковый анатоксин очищенный адсорбированный вводится подкожно в дозе 0,2—0,5 мл с интервалом 30—54 дней в количестве трех инъекций.

Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1—2,0 мл через 1—3 дня в зависимости от реак­ции на предыдущую инъекцию.

Стафилококковый антифагин вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 1—3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъек­ции. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативным стафилококковым анатоксином.

Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримы­шечно в дозах 0,5; 1,0; 1,5 и 2,0 мл через 3—4 дня. Последующая инъекция вводится не ранее угасания местной реакции.

Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внут­римышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05—0,1 мл, постепенно увеличивая дозу каждой инъекции на 0,1—0,2 мл до 2,0 мл. Курс лече­ния 10—12 инъекций.

Вакцина стрептококковая и аутовакцина вводятся внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100—200 млн микробных тел (0,1—0,2) и до 2 млрд микробных тел (2,0), с учетом переносимости и характера мест­ной реакции. У больных с наличием экзематизации, вторичных аллерги­ческих высыпаний (пиоаллергидов) вакцины (стретто- и стафилококко­вые), а также аутовакцину разводят стерильным изотоническим раство­ром хлорида натрия в 10—100 раз непосредственно перед употреблением.

Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно в 1 прием (120 ME) с интервалом 3—5 дней, на курс 3—5 инъекций.

Плазма гипериммунная антистафилококковая (одногругншая) вводит­ся внутривенно капельно из расчета 4—-5 мл/мг массы тела. Детям, доза плазмы определяется из расчета 10—12 мл/кг массы тела. Курс лече­ния состоит из 3—6 вливаний, производимых с 3^:—4—5-дневными ин­тервалами.

При торпидном, рецидивирующем течении пиодермитов наряду с ан­тибактериальной терапией широко используют иммуномодуляторы типа метилурацила, пентоксила, нуклеината натрия, декариса, димоцифона, спленина, пиперазина, адипината, тималина, Т-активина.

Гормональные препараты вилочковой железы — тималин, тактивин — используют при лечении пиодермитов. У детей в основном применяют гималин внутримышечно, ежедневно в течение 3-—10 дней; суточные ¹ дозы: дети до 1 года —1 мг; от 1 до 3 лет — 1—2 мг; от 4 до 6 лет — 2—3 мг; от 7 до 14 лет — 3—5 мг. При необходимости повторный курс прово­дят через 1—6 мес. тактивин назначают взрослым, вводят подкожно. Дози­ровка зависит от тяжести процесса и иммунологической реактивности. Тя­желым больным тактивин назначается из расчета 1—2 мкг/кг массы тела 1 раз в сутки через день в количестве 3—4 инъекций. При положительной динамике кожного процесса и количества Т- и В

лимфоцитов препарат

вводится по 1 мл (100 мкг) 1 раз в неделю, назначают до 10 инъекций. Больным с доброкачественным течением хронической рецидивирующей пиодермии тактивин вводится по 1,0 мл (100 мкг) через день в количестве 3—4 инъекций, а затем по 1,0 мл 1 раз в неделю. На курс до 10;—15 инъ­ екций.

. При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирую-щей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и не­ специфической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение; аутогемотерапию, гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапевтические методы воздействия, '■■.• t,

В комплексном лечении больных гнойничковыми заболеваниями оп­равдали себя многие формы физиотерапии. К ним относятся УФО, ге­лиотерапия, УВЧ, ультразвук, электрофорез, фонофорез, лазеротерапия.

Хирургическое лечение ■— вскрытие абцедирующих фурункулов, гидраденита — рекомендуется только в стадии флюктуации. У больных, с наличием пиогенной гранулемы (ботриомикомы), хронических вегети-рующих форм производится удаление патологической ткани хирургичес­ки либо методами электрокоагуляции, аппликаций жидкого азота, прижи­гания лучом аргонового лазера. ■ .

Наружное лечение. Рациональное использование наружных средств .лечения проводится с учетом остроты, глубины, локализации, распрост­раненности процесса и переносимости препаратов.

Поверхностные формы пиодермитов подвергаются дезинфицирую­щей антибактериальной терапии. Пузыри и пустулы вскрывают с после-? дующей обработкой 2% раствором бриллиантового зеленого, фукорци-ном, жидкостью Кастеллани без фуксина. При локализации процесса в складках применяются водные растворы этих препаратов, а также 1—-2% ра­створ перманганата калия, 1—2% раствор резорцина, 1—2—4% растворы хлорофиллипта или микроцида. После туширования очагов антисептичес­кими средствами применяются дезинфицирующие пасты (паста Лассара, цинко-нафталанная, резорцино-висмутовая и др.), а также противомик-робные мазевые средства.

10.13.12.1. Лечение стафилодермий у новорожденных

Общее лечение. Основой лечения всех форм стафилодермий является применение бактерицидных и антисептических средств, в первую очередь антибиотиков (с учетом чувствительности выделенной микрофлоры и пе­реносимости ребенком). Назначение антибиотиков особенно показано при распространенных высыпаниях, если при ограниченных эффлоресценциях, и отмечаются выраженные нарушения общего состояния, фебрилитет или имеются осложнения. В связи с частыми аллергическими осложне­ниями на фоне лечения пенициллином и его производными, а также воз­можностью устойчивости микрофлоры показано назначение цефамйзина, клафорана, кефзола внутримышечно в 2—3 приема. Одновременно ис­пользуются иммуномодуляторы или препараты, усиливающие неспеци­фический пассивный иммунитет. Применяют гаммаглобулин, полиглобу­лин, антистафилококковую плазму. В связи с тем, что при стафилодер-миях обнаруживается дисбактериоз кишечника, который усугубляется под влиянием антибиотиков, назначают эубиотики (лактобактерин, бифи-кол и др.). При тяжелом состоянии с явлениями анемии проводится ге­мотерапия материнской или донорской кровью в комплексе с ферро-плексом, фитоферралактолом, гемостимулином. Показаны витаминные средства: пиридоксальфосфат, пантотенат, пангамат кальция, витамины А, Е.

Наружное лечение включает обработку после вскрытия анилиновыми красками (спиртовые или водные растворы). Для рассасывания абсцессов назначают УВЧ в сочетании с применением мазей левосин, левомиколь. В период регрессии УФО (10-—15 сеансов).

10.13.13. Профилактика пиодермии

Профилактика детских пиодермитов начинается при наблюдении бере­менных в женских консультациях. Следует повышать неспецифический им­мунитет будущей матери путем рационального режима труда, отдыха, питания, соблюдения правил гигиены. Профилактике стафилострептококко-вых инфекций в родильных домах, детских больницах уделяется специаль­ное внимание медицинского персонала. Предупреждение пиодермии у де­тей всех возрастных групп в быту и детских учреждениях зависит от со­вместного контакта родителей с сотрудниками дошкольных учреждений и

школ.

Среди взрослого населения проводится комплекс мероприятий, на­правленный на создание соответствующих санитарно-гигиенических усло­вий на производстве, в сельском хозяйстве и быту. Физкультура, спорт, фи­зическое закаливание, рациональное питание повышают общую сопротив­ляемость организма взрослых и детей. В профилактике пиодермитов зна­чительное место занимают ежегодная диспансеризация, организация оздо­ровительных мероприятий, проведение профилактических осмотров с уче­том специфики производства, реабилитация больных, противорецидивное лечение с учетом сопутствующих заболеваний и общего состояния.

Весьма эффективными средствами для санации кожи в условиях про изводства являются пленкообразующие аэрозоли, которые при нанесет» на кожу образуют тонкую пленку. Содержимое флакона распыляется в тй< чение нескольких секунд с паузами для ссыхания пленки. Применяются препараты: дифузоль (содержит фурациллин), оксициклозоль (содержи! окситетрациклин), левовинизоль (содержит левомицетин), цитраль, диок-сипласт (содержит диоксидин), неотизоль (содержит неомицин-сульфат). Выраженное бактерицидное действие оказывают антисептические мази: лемомеколь, левосин, альгипор-леофилизированный гель с фурациллином, гель префузин. Для санации кожи могут быть использованы активные мо­ющие средства: дегмицид, мирамистин, цетилперидиний-хлорид, роккал, церигел, хлоргексидинрбиглюканат (гибитан), на основе которого готовит^ ся мазь сибикорт.

Своевременное и достаточно.полное удаление с кожного покрова производственных загрязнений препятствует инфицированию патогенны­ми микроорганизмами. Из числа предложенных до сих пор синтетичес­ких детергентов наиболее оптимальными свойствами обладают моно-эфиры сульфоянтарной кислоты ДНС-АК, оказывающие хорошее мою­щее действие и имеющее близкое рН поверхности кожи. Выраженное бактерицидное действие оказывает моющая паста «Вега» на основе ка-тамина АБ. Для ухода 'за кожей используются кремы эмульсионного типа с различными биогенными стимуляторами, витаминами, раститель-] . ными гормонами, спиртовыми настоями растений.

Профилактика. С целью профилактики аутоинокуляции стрепто-стафи-лококками умывать и мыть детей старшего возраста не рекомендуется. Взрослым надо отменить души и ванны. Для мытья детей грудного возрас­та применяют ванночки со слабым раствором калия перманганата (блед- ] но-розового цвета), раствором череды или ромашки, этакридина лактата 1:1000. Необходимо ограничить употребление шоколада, меда и других сладостей. Следует лечить чесотку,¹ экзему, отиты, ринит, конъюнктивиты, другие пиодермиты, если они имеются.

Необходимо тщательное соблюдение гигиенического режима в отно-1 шении ребенка, медицинского персонала и родителей. Следует стремиться сохранить грудное вскармливание, а при наличии гипогалактии ребенка переводят на донорское грудное молоко. Обращается особое внимание на питание матери для донора, от которого получают грудное молоко. Нательное и постельное белье должно быть стерильным и ежедневно ме­няться. Кварцевание палат обязательно. При наличии боксированных палат ] дети, страдающие стафилодермиями, помещаются в боксы. При вспышке ,•жсфолиативного дерматита или появлении синдрома стафилококковой обожженной кожи родильный дом закрывается, на санитарно-эпидемио­логическую обработку. ;.'•■'';■

11. МИКОЗЫ ■- ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА

11.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В общей дерматологической структуре заболеваемости дерматоми-козы занимают второе место после пиодермитов.

Грибы широко распространены в природе. Однако только небольшая часть их патогенна для животных или человека. Они обитают в почве, на растениях; паразитируют на животных и человеке. По характеру пато-генности грибы подразделяются на монопатогенные, вызывающие забо- •■ левание только у животных (зоофильные) или у человека (антропофиль-ные), и полипатогенные, способные поражать тех и других, т.е. зооант-ропофильные и антропозоофильные. Патогенные для человека грибы, поражающие кожу, называют еще дерматофитами, а заболевания —-дерматомикозами.

Грибы относят к низшим растениям, но от последних их отличает от­сутствие хлорофилла и неспособность ассимилировать углекислоту.

Основную группу патогенных грибов составляют низшие раститель­ные микроорганизмы, образующие ветвящиеся двухконтурные нити мице­лия (длиной от 4 до 40—50 мкм и более, толщиной от 1 до 6 мм) и раз­множающиеся спорами. Они паразитируют в почве, на растениях, у жи­вотных и человека. Грибы этого рода подразделяют на две большие груп­пы: антропофильные и зооантропофилъные грибы. К первой группе от­носят, например, фиолетовый и кратеровидный трихофитоны — возбуди­тели поверхностной и хронической трихофитии, ржавый микросгюрум, вызывающий «ржавую» микроспорию, ахорион Шенлейна — возбудитель, фавуса, ко второй — гипсовидный и фавиформный трихофитоны, вызыва­ющие у телят, мышей и других животных трихофитию, а у человека ее ин-фильтративно-нагноительную форму, пушистый микроспорум, вызываю­щий заболевание как у собак и кошек, так и у человека.

Особую группу составляют дрожжеподобные патогенные грибы рода кандида. Их основное отличие заключается в том, что они не образуют

спор, размножаются почкованием, а образуемые ими нити не имеют на­стоящего ветвления, и поэтому их называют псевдомицелием.

Эпидемиология. Вирулентность грибов зависит от почвы, состоя­ния растений, характера кожного покрова человека и животных. Инфици­рование происходит двумя путями. Прямой путь передачи инфекции име­ет место при контакте с почвой, растениями, больными животными или больным человеком, непрямой —: при соприкосновении с различными вещами и предметами, бывшими в употреблении у больных, а также че­рез предметы ухода за животными.

Некоторыми грибковыми заболеваниями (поверхностная трихофития, микроспория и др.) болеют преимущественно дети дошкольного и .школьного возраста, другими (эпидермофития, рубромикоз, глубокие си­стемные микозы и др.) — преимущественно взрослые. Для отдельных грибковых заболеваний характерны, сезонность массовости заражения (например, для «пушистой» микроспории — осенью, для зоофильной трихофитии — летом) и сезонность в обострении процесса (например, эпидермофития стоп — весной и летом). На, распространение дермато-микозов оказывают влияние климатические и почвенные условия той или иной местности. Этим объясняются географические особенности в распространении дерматомикозов. Кроме того, в последнее время стали отмечать цикличность (ритмы) в подъемах и снижениях заболеваемости различными микозами. Все это приходится учитывать при разработке ра­циональных методов борьбы с дерматомикозами в различных областях и республиках.

Патогенез. Восприимчивость к грибковой инфекции обусловлена состоянием иммунной системы, нейроэндокринными и метаболическими нарушениями, состоянием кожи, сопутствующими заболеваниями. Воз­раст, пол, профессиональные факторы также имеют значение. Состояние детской кожи, отличающейся недостаточной плотностью и компактнос­тью рогового слоя, эпидермиса и волос, измененным химизмом пота и водно-липидной мантии, особенно благоприятно для внедрения патоген­ных грибов и для перехода сапрофитирующей грибковой флоры в пато­генную.

Инфекционные и хронические заболевания, снижая реактивность организма, изменяя химизм пота, состояние кожи, волос, приводят к не­рвным и эндокринным нарушениям, способствуют переходу сапрофити­рующей грибковой флоры (например, дрожжелодобных грибов рода кандидата) в патогенную.

Классификация. Общепризнанной классификации дерматомикозов не существует, так как разные авторы учитывают разнообразные факторы

(морфологические свойства патогенных для человека грибов, отношение к питательным средам, особенности клинической картины и течения дерма­томикозов и т.д.). С дидактической целью в нашей стране пользуются со­временной классификацией микозов, предложенной A.M. Ариевичем, из­мененной и уточненной Н.Д. Шеклаковым.

По этой классификации'грибковые болезни кожи подразделяются на 4 большие группы,

1. Кератом.икозы, к которым относят отрубевидный, или разноцвет­ный, лишай и узловую трихоспорию и условно — эритразму и подмы­шечный трихомикоз.

2. Дерматомикозы: эпидерм ом и коз, микроспория, рубромикоз, три­ хофитияи фавус. ■ V. •

3. Кандидозы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов.

4. Глубокие микозы с системным поражением кожи и внутренних ор­ганов: бластомикоз, сноротрихоз,, хромомикоз и условно — актиномикоз.

11.2, КЕРАТОМИКОЗЫ

Для этой группы грибковых заболеваний характерны поражение только рогового слоя (от греч, Keros—рог, mycos) эпидермиса, очень малая контагиозность и^: отсутствие выраженных воспалительных явле­ний. По установившейся традиции к этой группе относят эритразму, хотя накопилось достаточно данных о сом, что возбудителем эритразмы яв­ляются не грибы, а корйнебактерии. IC'rpynne кератомикозов относят так­же узловатую трихоспорию и подмышечный трихомикоз.

11,2,1. Отрубевидный, или разноцветный, лишай \ (pityriasis versicolor)'

Этиология и патогенез, Возбудитель — Pityrosporum orbiculare или Malassezia furfur — располагается в роговом слое эпидермиса и устьев фолликулов. При микроскопировании пораженных чешуек гриб имеет вид коротких, довольно толстых изогнутых нитей мицелия и расположенных гроздьями скоплений круглых спор с двухконтурной оболочкой. Получе­ние культуры гриба крайне затруднительно и удавалось в единичных слу­чаях. Полагают, что в патогенезе заболевания определенное значение име­ют повышенная потливость, химический состав пота, нарушение физиоло­гического шелушения рогового слоя, индивидуальная- предрасположен­ность кожи. Существует мнение, что

заболевание.чаще встречается у лиц,

страдающих туберкулезом легких. Однако эта точка зрения разделяется не j всеми. Чаще болеют молодые мужчины и женщины. У детей, особенно до ! 7 лет, отрубевидный лишай встречается редко. Он может быть у ослаблен­ных детей, страдающих сахарным диабетом, туберкулезом, вегетоневрозом с повышенной потливостью в препубертатном и пубертатном периодах.

Контагиозность заболевания незначительна.

Клиника и течение. На пораженных участках кожи образуются не-я воспалительного характера желтовато-коричневато-розовые пятна, начиЯ нающиеся с устьев волосяных фолликулов и постепенно увеличивающи- I еся в размерах. Сливаясь между собой, они занимают значительные уча­стки кожи, имея микрофестончатые края. Постепенно цвет пятен стано­вится темновато-бурым, иногда они принимают окраску «кофе с моло­ком». Эта смена оттенков цвета послужила основанием к названию бо­лезни («разноцветный лишай»). Пятна не выступают над уровнем кожи," обычно субъективно не беспокоят (иногда бывает незначительный зуд),, сопровождаются муковидный шелушением (отсюда и другое. название — отрубевидный лишай), легко выявляемым при поскабливании.

Пятна разноцветного лишая располагаются обычно без всякой сим­метрии. Излюбленная локализация — на коже груди и спины, реже эле­менты отмечают на коже шеи, живота, боковых поверхностях туловища, наружной поверхности плеч. В последнее время при пользовании для диагностики заболевания ртутно-кварцевой-лампой с увеолевым стеклом (лампа Вуда, см. ниже) пятна разноцветного лишая стали довольно час­то (особенно при распространенном процессе) обнаруживать и на коже волосистой части головы, но без поражения волос. Возможно, это одна из причин частых рецидивов заболевания, несмотря на кажущуюся успеш­ность терапии. При наличии разноцветного лишая у детей в дошкольном возрасте или у подростков в период полового созревания особенностью является обширность распространения — на шее, груди, в подмышечных впадинах, на животе, спине, в области верхних и нижних конечностей, на коже волосистой части головы. Течение заболевания длительное (месяцы и годы). После клинического излечения нередко наступают рецидивы. Сле­дует иметь в виду, что солнечные лучи могут приводить к быстрому изле­чению; тогда на местах бывших высыпаний разноцветного лишая кожа не загорает и на этих участках выявляются белые пятна (псевдолейкодерма).

Диагноз. Затруднений не представляет и часто устанавливается на ос­новании характерной клинической картины. При затруднении в диагно­стике прибегают к вспомогательным методам. В этих случаях используют йодную пробу Бальцера: при смазывании кожи 5% спиртовым раствором йода пораженные места, где роговой слой разрыхлен, окрашиваются бблее

интенсивно, чем здоровые участки кожи. Вместо йода иногда применяют 1—2% раствор анилиновых красителей. Можно пользоваться феноменом «стружки», (симптом Бенье): при поскабливании пятен ногтем в результате разрыхления рогового слоя верхние слои чешуек отслаиваются. Для выяв­ления клинически скрытых очагов поражения пользуются ртутно-кварце-ной лампой, лучи которой пропускают через стекло, импрегнированное солями никеля (фильтр Вуда). Исследование производят в затемненной комнате, где пятна отрубевидного лишая флюоресцируют темно-коричне­вым или красновато-желтым светом. Обнаружение клинически асимптом-ных очагов поражения, в том числе на коже волосистой части головы, по­зволяет проводить более рациональное лечение и в ряде случаев предох­ранить от рецидивов. Диагноз можно также подтвердить обнаружением элементов гриба при микроскопическом исследовании чешуек, обрабо­танных 20:—30% раствором едкой щелочи (КОН.или NaOH). .

Отрубевидный лишай иногда приходится дифференцировать с сифили­тической розеолой (розеола розового цвета, не шелушится, исчезает при надавливании; учитывают другие симптомы сифилиса и положительные серологические реакции), розовым лишаем Жибера (розового цвета пятна располагаются, по линиям натяжения кожи Лангера, имеют ромбовидную или слегка удлиненную форму и в центре своеобразно шелушатся наподо­бие папиросной бумаги — «медальоны»). Образующуюся после лечения отрубевидного лишая вторичную, или ложную, лейкодерму дифференци­руют с истинной сифилитической лейкодермой, при которой не образуют­ся сливные гипопигментированные пятна, поражение носит характер кру­жевной сеточки, располагается в основном на коже шеи, подмышечных впадин и боковых поверхностях туловища при положительных серологи­ческих реакциях в крови и других проявлениях вторичного рецидивного

сифилиса.

Лечение разноцветного лишая основано на применении кератолити-ческих и противогрибковых препаратов. Спрей ламизил, наносится на участки, пораженные разноцветным лишаем и прилегающие здоровые ткани, в течение 1 недели по два раза в день,.крем ламизил - в течение. 2 недель по одному разу в день. После проведения терапии ламизилом (1%- кремом, или спреем ) нет необходимости в дополнительном назна­чении других средств. (Подробно о креме и спрее ламизил см. главу "Противогрибковые препараты для местного применения"). Батрафен в виде крема или раствора применяют в течение 7—10 дней. Можно, ис­пользовать также препараты микозолон, экалин, толмицен, клотримазол, лоцерил до исчезнования испытаний. В последующем необходимо в тече­ние 2—3 недель очаги поражения смазывать 2—5% раствором салицило-

вого спирта. Применяется, метод Демьяновича: в очаги поражения втира­ют сначала 60% водный раствор гипосульфита в течение 3 минут, затем эти же участки обрабатывают 6% концентрированной соляной кислотой; обработка производится 5—6 дней. Используют также 20% раствор бен-зил-бензоата для взрослых и 10% раствор для детей, 10% серно-салицило-вую мазь.

При распространенных формах заболевания с частыми'рецидивами можно назначать внутрь препарат орунгал 200 мг 1 раз в день в, течение недели

Профилактика. При выявлении у больного разноцветного лишая не­обходимо осмотреть всех членов семьи клинически и с помощью люми- , несцентной ламы. Рекомендуется ие носить нижнее белье из синтетичес­ких тканей, частые водные процедуры, смазывание 1 р. в неделю 1—3%,.' салициловым спиртом. Проводится лечение повышенной потливости.

11.2.2. Эритразма (erythrasma)' ,

Этиология и патогенез. Традиционно эритразму рассматривают в группе кератомикозов, хотя в настоящее время установлено, что возбу­дитель заболевания Corynebacterium minutissjmum неЧшеет никакого отношения к грибам, а само заболевание — псевдомикоз. Коринебакте-рии находятся только в роговом слое эпидермиса, волосы и ногти не. пора­жают. При микроскопическом исследовании чешуек с пораженных участ­ков кожи можно обнаружить тонкие извилистые нити различной длины, напоминающие мицелий и кокковидные юютки (в виде кучек'или цепочек круглых спор). В патогенезе заболевания имеют значение индивидуальные 1 особенности организма, повышенное потоотделение, влажность и высокая температура воздуха, изменение рН кожи в щелочную сторону, мацера­ция, трение. В обычных условиях являясь сапрофитом и обладая неболь­шой вирулентностью, возбудитель выявляется на непораженной коже и у , здоровых лиц. Возможна передача инфекции через белье, ванну, при поло­вом сношении.

Клиника и течение. Возникают невоспалительного характера очаги светло-коричневого или кирпично-красного цвета, которые, сливаясь, об­разуют более крупные очаги с четкими, иногда фестончатыми или дуго­образными очертаниями. Поверхность пятен гладкая или покрыта нежны­ми отрубевидными чешуйками. Иногда по краю очагов виден слегка воз­вышающийся валик, а в центре происходит побледнение очага или образу­ется буроватая пигментация. Как правило, субъективные расстройства от­сутствуют, но иногда заболевание сопровождается легким зудом. Он мо-

жет появиться и в летнее время года, когда при повышенной потливости и отсутствии надлежащего ухода на поверхности очагов развиваются явле­ния воспаления. Эритразма локализуется в крупных складках кожи. Для мужчин наиболее характерна локализация в цахово-бедренно-мошоноч-ной области, для женщин — в подмышечных впадинах, в складках под мо­лочными железами, вокруг пупка. У детей эритразма встречается крайне редко. Течение заболевания хроническое с частыми рецидивами, особен­но у потливых, тучных, неопрятных лиц. Отсутствие субъективных наруше­ний часто приводит к тому, что заболевание остается незамеченным, и его обнаруживают лишь при врачебном осмотре.

У больных с наличием диабета, ожирения, повышенной потливости эритразма может осложняться экзематизацией, опрелостью. В этих слу­чаях возникают субъективные ощущения зуда, жжения, которые при неосложненной эритразме отсутствуют. :

Диагноз. Диагностика основана на клинической симптоматике и харак­терной локализации. Подтверждается микроскопическим исследованием, при котором обнаруживаются тонкие, извилистые, септированные нити и кокковидные клетки, расположенные сгруппированно или цепочками.

Широко используют люминесцентную диагностику: ртутно-кварцевую лампу с фильтром Вуда, в лучах которой очаги флюоресцируют коралло­во-красными или кирпично-красным светом, так как возбудитель болезни в процессе жизнедеятельности выделяет водорастворимые порфирйны. При паховой эпидермофитии наблюдаются валикообразные края, бордюр мацерированного эпидермиса по периферии очагов, пузырьки, воспали­тельные явления, зуд. От рубромикоза с локализацией в пахово-бедерных складках эритразму отличает наличие сплошного края очага, тогда как при рубромикозе имеются прерывистый воспалительный валик очагов, как правило, поражение кожи стоп и ногтей, а также различной степени ин­тенсивности зуд. От разноцветного лишая эритразма отличается локализа­цией и цветом очагов, а также характером свечения под люминесцентной лампой. При опрелости выражены островоспалительные явления и очер­тания очагов.

Лечение. Участки поражения обрабатывают 2 раза в день октицилом, 1—2% спиртовыми растворами йода, 2—3% салициловым или резорцино­вым спиртами, фукорцином, канестеном с последующим наложением 1% мази бифоназола, 5—10% эритромициновой, 5% серно- 2% салициловой или кремами клотримазол, экалин, травоген, пастой толмицен. Показано назначение орунгала по 200 мг (7 дней). С профилактической целью пора­жения смазывают 1—2 раза в неделю Ь—2% салициловым или камфор­ным спиртом.

11.3. ДЕРМАТОМИКОЗЫ

Это большая группа грибковых заболеваний, поражающих не только кожу, но и ее придатки. Все грибы группы дерматомикозов обладают большей или меньшей степенью контагиозности, широко распростране­ны в природе. Для некоторых из них (зоофильные трихофитоны и пуши­стый микроспорум), по-видимому, почва является резервуаром инфек­ции. Изучение дерматомикозов имеет большое эпидемиологическое зна­чение, а организация борьбы с ними относится к проблемам социальной государственной значимости.

11.3.1. Эпидермофития (epidermophytia)

Эпидермифития — контагиозное грибковое заболевание поверхност­ных слоев гладкой кожи и ногтевых пластинок, вызываемое грибами рода эпидермофитонов. Волосы не поражаются. Различают две клини­ческие формы эпидермофитии: эпидермофитию крупных складок, или паховую и эпидермофитию стоп.

Эпидермофития крупных складок,

или эпидермофития паховая (epidermophytia plicaium, epidermophytia inguinalis)

Этиология. Возбудитель — гриб Epidermophyton inguinale Sabourand (Е. Floccosum).

Эпидемиология. Заражение происходит в банях, при пользовании об­щей ванной, мочалками. Возбудитель может попадать к человеку через общее белье, клеенки, Подкладные судна, термометры, полотенца, губки.

Патогенез. Способствуют заболеванию повышения потливость пахово-бедренных складок и подмышечных впадин, особенно у тучных людей и больных диабетом, увлажнение кожи компрессами. Чаще болеют мужчи­ны, дети и подростки — редко.

Клиника и течение. Очаги поражения локализуются в бедренно-мошоночных складках, на внутренней поверхности бедер, лобке, в под­мышечных впадинах. Иногда патологический процесс может распростра- 1 няться на кожу груди, живота (между складками у тучных лиц), на кожу под молочными железами у женщин и т.д. Вначале появляются красные воспалительные, шелушащиеся пятна величиной с чечевицу. В результа­те их периферического роста образуются крупные овальные очаги с гипе-ремированной, мацерированной поверхностью и приподнятым отечным краем, иногда покрытым пузырьками, корками и чешуйками. В дальней-шем очаги могут сливаться друг с другом, образуя обширные, имеющие географические очертания участки поражения величиной с ладонь. Центр очагов постепенно бледнеет и слегка западает. По краям имеется бордюр из отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Больных беспокоит легкий зуд, который в периоды обострения усиливается. Начинается забо­левание, как правило, остро, но затем принимает хроническое течение и может длится многие месяцы и годы, с периодическими обострениями (особенно в жаркое время года и при сильном потоотделении). В про­шлом авторы по сходству клинической картины с экземой называли это заболевание «окаймленной экземой» (eczema marginatum).

Диагноз. Ставится на оснований типичной клинической картины, лока­лизации процесса, острого начала, хронического течения, нахождения ни­тей септированного мицелия при микроскопировании соскоба с поверхно­сти очагов (для исследования лучше брать отслаивающийся эпидермис по периферии поражения). С эритразмой дифференцируют на основании разницы в клинической картине и течения. Хроническая трихофития глад­кой кожи обычно в складках не локализуется. Поверхностные дрожжевые поражения, имеющие сходную клиническую картину, отличают по дан­ным микроскопии соскоба с поверхности очагов, а рубромикоз — по дан­ным культурального исследования.

Эпидермофития стоп (epidermophytia pedum)

Эпидермофития стоп — очень распространенное заболевание, встреча­ющееся во всех странах мира. Среди некоторых групп населения (пловцы, работники бань, душевых, спортсмены, рабочие горячих цехов, угольных шахт и т.п.) процент болеющих высок и, по данным разных авторов, достига­ет 60—80%: Сельское население поражено меньше, чем городское. Дети бо­леют относительно редко (3,9% обследованных до 15 лет). Однако в возрасте 16—18 лет заболеваемость уже достигает 17,3%.

Этиология. Возбудитель — гриб Trichophyton mentagrophytes, вариант interdigitale, который раньше именовали Epidermophyton Kaufmann-Wolf. Только по традиции заболевание стоп, вызываемое межпальцевым трихо-фитоном, называют «эпидермофитией» стоп. В пробирке этот гриб пора­жает волос в отличие от Epidermophyton inguinale.

Эпидемиология. Болезнь заразительна и передается от больных здоро­вым в банях, бассейнах, душевых, на пляже через инфицированные коври­ки, подстилки, настилы, тазы, скамейки. Заразительны обувь, чулки, носки, которыми пользовались больные, поэтому опасно ношение общей обуви. Нити мицелия и споры гриба в большом количестве находятся в чешуйках рогового слоя эпидермиса, которые больные обильно «теряют», создавая неблагоприятную эпидемиологическую обстановку.

Патогенез. Переходу гриба из сапрофитирующего состояния способ­ствуют повышенная потливость кстоп, плоскостопие, тесные межпальцевые промежутки, неправильно подогнанная обувь (одна из причин вспышек эпидермофитии в армии среди новобранцев), потертости, опрелости, ана-томно-физиологические особенности кожи, свойственные каждому возра­сту, химизм пота и щелочной сдвиг рН пота. Из эндогенных факторов раз­витию эпидермофитии стоп благоприятствуют нарушения функции цент­ральной и периферической нервной и эндокринной систем, различного типа ангиопатии, акроцианоз и другие нарушения сосудистого аппарата нижних конечностей, ихтиозиформные поражения кожи, гиповитаминозы. Имеют также значение механические и химические травмы кожи стоп, не­благоприятные метеорологические условия, высокая температура окружа­ющей среды. Следует учитывать степень вирулентности и патогенность штамма грибов.

Клиника и течение. Различают следующие клинические разновиднос­ти эпидермофитии стоп: сквамозную, интертригинозную дисгидротичес-кую, эгшдермотифию ногтей. Как проявление аллергической реакции вы-1 деляются эпидермофитиды. В настоящее время многие микологи не при­знают существования латентной формы эпидермофитии, считая это либо носительством возбудителя (при его нахождении без клинических симпто-мов болезни) либо сквамозной формой с неяркой симптоматикой. Деле­ние эпидермофитии стоп на формы является условным, ибо нередко на­блюдается сочетание нескольких клинических разновидностей, а также воз­можны переходы одной формы в другую

Сквамозная форма. В области сводов стоп обнаруживают нерезко вы- ' раженное шелушение на Слегка гиперемированной коже. Шелушение мо­жет ограничиваться небольшими участками или занимать обширные по- • верхности. Иногда больные отмечают непостоянный и незначительный зуд. Довольно часто эта форма протекает незаметно для больного, поэтому. она особенно опасна в эпидемиологическом отношении. При обострении процесса сквамозная форма может переходить в дисгидротическую и, на­оборот, дисгидротическая форма может заканчиваться сквамозной. В на­чале заболевания процесс всегда бывает односторонним, затем может по­ражать и вторую стопу.

Интертригинозная форма может возникать самостоятельно, но чаще ,' развивается при наличии нерезко выраженной сквамозной формы. Про­цесс начинается в межпальцевых складках, чаще между IV и V, реже III и IV пальцами стоп. Иногда заболевание распространяется на другие меж­пальцевые складки и переходит на сгибательные поверхности пальцев, тыл стопы. В межпальцевых складках возникают трещины, окруженные по пе-

риферии белесоватым отслаивающимся роговым слоем эпидермиса. По­являются мокнутие, различной интенсивности зуд, иногда (при наличии >розий) болезненность,

Очень часто процесс длится долго, затихая зимой и обостряясь в теплое время года. Разрыхление рогового слоя при интертригинозной форме способствуют проникновению стрептококковой инфекции и раз-нитию хронической рецидивирующей рожи голеней, тромбофлебита.

Дисгидротическая форма характеризуется образованием в области свода стопы группы пузырьков, напоминающих разваренные саговые зерна с плотной покрышкой, величиной от булавочной головки до не­большой горошины. Пузырьки сливаются, образуя многокамерные пу­зыри, на месте которых возникают эрозированные поверхности с борти­ком мацерированного эпидермиса по периферии. Процесс может распро­страняться на наружную и внутреннюю боковые поверхности стопы, об­разуя с интертригинозной формой единый патологический очаг. Субъек­тивно отмечаются зуд и болезненность. При присоединении инфекции содержимое пузырьков мутнеет, после вскрытия пузырьков выделяется гной, могут развиться лимфангит и лимфаденит. По мере стихания вос­палительной реакции ссадины эпителизируются, новые пузырьки не появ­ляются и очаг поражения принимает сквамозный характер. Односторон­няя локализация процесса характерна. Эта форма отличается длитель­ным, торпидным течением, склонностью к рецидивам и обострениям, на­блюдаемым, в основном, весной и летом.

Описанное впервые О.Н. Подвысоцкой обострение и осложнение вто­ричной пиогенной инфекцией дисгидротической (реже интертригинозной) разновидности заболевания (острая эпидермофития) характеризуется появ­лением большого количества везикулезно-буллёзных высыпаний на подо­швах и пальцах стоп; кожа последних становится отечной, припухает. Ост­рая эпидермофития сопровождается общим недомоганием, головной бо­лью, температурной реакцией, паховым лимфаденитом и появлением эпи-дермофцтидов— вторичных генерализованных аллергических высыпаний. Заболевание продолжается около I—2 мес. и сравнительно легко поддает­ся терапии, хотя возможны и рецидивы.

Эпидермофития ногтей. Начальные изменения образуются у свобод­ного ногтевого края в виде желтых пятен, полос. Затем вся пластинка утол­щается, приобретает желтую или охряно-желтую окраску, легко крошится, ломается, под ней наблюдается скопления роговых масс (подноггевой ги­перкератоз). В некоторых случаях пластинка истончается и отторгается от ногтевого ложа (онихолизис). Поражаются чаще всего ногтевые пластинки I и V пальцев стоп. Ногтевые пластинки пальцев кистей никогда в процесс не

вовлекаются. Считают, что примерно у 20—30% больных эпидермофитие стоп имеются поражения ногтевых пластинок.

Диагноз. Не представляет затруднений при характерной клинической картине и нахождении под микроскопом нитей мицелия гриба. Довольно часто приходится сталкиваться с гипердиагностикой, когда пузырчатые вы­сыпания в области стоп и мацерацию (дисгидроз, экзема стоп, кандидоз-ные поражения межпальцевых складок, опрелость и др.) принимают за ин-тертригинозную или дисгидротическую эпидермофитию, а псориатичес-кие высыпания, eczema tiloticum, различные нерезко выраженные гиперке­ратозы и др. — за сквамозную форму эпидермофитии стоп.

Сухой пластинчатый дисгидроз (dishydrosis lamellosa sicca) от сква-мозной эпидермофитии отличается симметричностью поражения, отсут­ствием воспалительных явлений и нитей мицелия гриба в чешуйках. Псо-риатические папулы и бляшки значительно инфильтрированы, характери­зуются резкими очертаниями очагов поражения, крупнопластинчатым шелушением и проявлением псориаза на других участках тела. Папулы вторичного периода сифилиса в стадии разрешения могут напоминать сквамозную эпидермофитию, но они расположены изолированно или об­разуют фигуры (кольца, гирлянды), имеют плотно-эластическую консис­тенцию и сопровождаются другими проявлениями инфекции (алопеция, лейкодерма, розеолезно-папулезные высыпания на коже туловища, конеч­ностей, полости рта, половых органов, полиаденит, положительный резуль­тат серологических исследований).

Интертригинозная экзема и интертригинозный кандидоз в отличие от интертригинознои эпидермофитии характеризуются значительным преобладанием везикуляции, мокнутия, мацерации и положительными результатами микроскопического исследования на Candida albicans при кандидозе.

Дисгидротическая экзема отличается от дисгидротической эпидермо­фитии двусторонностью поражения, распространением воспалительных явлений на боковые поверхности и тыл стопы.

Эпидермофития ногтей характеризуется асимметричной локализацией, поражением ногтевых пластинок только I и V пальцев стоп, отсутствием измененных ногтевых пластинок на Кистях. Для рубромикоза ногтей наи­более характерно поражение почти всех ноггевых пластинок на кистях и стопах, а для трофических изменений — симметричность, резкость дистро­фических изменений всех ногтевых пластинок с выраженными деформа­циями.

При эпидермофитии кожные тесты на внутрикожное введение эпидер-мофитина положительны.

Микроскопическая диагностика. Для исследования при дисгидроти­ческой интертригинознои эпидермофитии крупных складок следует брать мацерированный отслаивающийся эпидермис по периферии очагов. При наличии пузырьков и пузырей исследованию подвергают их покрышки, срезаемые стерильными ножницами. При сквамозной форме исследуют чешуйки, соскабливаемые с очагов. Роговые массы ногтевых пластинок соскабливают скальпелем, отрезают ножницами по свободному краю ног­тя либо собирают на предметное стекло после обработки бормашиной. Патологический материал замачивают в 20—30% растворе едкой щелочи (КОН или NaOH) и микроскопируют «сухой системой микроскопа» под большим увеличением. Элементы гриба имеют вид различной длины двухконтурных нитей мицелия и круглых или квадратных спор (артроспо-' ры). Мицелий патогенного гриба в чешуйках следует дифференцировать с так называемым мозаичным грибом (считают, что это продукт распада хо­лестерина), который располагается по границам эпителиальных клеток в виде петель, состоит из неравномерных члеников (полиморфизм члени­ков), которые в щелочи постепенно растворяются (а элементы гриба со временем становятся лучше видимыми). Микроскопическое исследование . позволяет отличить эпидермофитию от кандидозных поражений, для кото­рых характерны в препарате почкующиеся дрожжевые клетки. Однако нити мицелия гриба при эпидермофитии, рубромикозе, трихофитии под микроскопом выглядят идентично, и их дифференциацию производят с по­мощью культуральной диагностики (посевы на питательные среды) в спе­циальных бактериологических лабораториях.

11.3.2. Эпидермофитиды

Эпидермофитиды _;— вторичные аллергические высыпания — образу­ются вследствие того, что гриб Tr. Mentagrophytes, вариант interdigitale, обладает сильными токсико-аллергизирующими свойствами и длительное время незаметно сенсибилизирует организм больного. При острых фор­мах эпидермофитии сенсибилизация происходит не только за счет повы­шенной всасываемости продуктов жизнедеятельности гриба, но и вслед­ствие сенсибилизирующего влияния продуктов распада измененного соб­ственного белка. В связи с этим эпидермофитиды в 60% случаев возника­ют у больных дисгидротической эпидермофитией, хотя иногда наблюдают­ся при интертригинознои и даже сквамозной формах. Эпидермофитиды возникают вблизи очагов эпидермофитии (регионарные), но бывают гене­рализованными. Чаще всего они локализуются на ладонях и пальцах кис­тей. Морфологический характер эгшдермофитидов может быть разнооб-

разным -— эритематозно-сквамозный, уртикарно-экссудативный, дисгид-ротический .(везикулезный), пустулезный, экземоподобный. На ладонях чаще бывают везикулезные и сквамозные эпидермофитиды, на коже лица туловища и конечностей —- чаще уртикарно-экссуцативные или. эритема-тозно-сквамозные. Генерализованные эпидермофитиды нередко сопро­вождаются общими явлениями: температурной реакцией, ознобом, недо­моганием, иногда сильным зудом. Экземонодобные и дисгидротические эпидермофитиды могут иметь длительное течение и. при нерациональной терапии трансформироваться в экзему.

Лечение, Особого внимания требует лечение острой эпидермофи­тии, сопровождающейся вторичными аллергическими высыпаниями. Ве­дущими препарами являются гипосеисибилизирующие антигистаминные средства (кальция глюконат, натрия тиосульфат, магния сульфат, супрас-тин, пипольфен, димедрол, фенкарол, перитол и др.). Дозировка и дли­тельность применения зависят от выраженности отечной эритемы и ха­рактера течения.

Кальция хлорид применять не рекомендуется из-за раздражения инт-> | рорецепторов сосудов и обострения .воспаления.

В период присоединения вторичной инфекции показаны антибиотики, не активирующие грибковой инфекции (эритромицин, тетрациклины, лин-•комйцин, фузидин-натрий и др.), или сульфаниламидные средства. Наруж-1 но назначают антисептические, бактерицидные препараты типа фукорци-на, 2% спиртовые растворы анилиновых красителей, 2% настойка йода, 0,25--—0,5% раствору нитрата серебра. После уменьшения воспалительных симптомов, прекращения мокнутия и диссеминации эпидермофитов при­соединяют мазевую терапию с наложением противогрибковых паст и ма­зей. К ним относятся 2—3% серно-салициловая, 5% дегтярная, паста Тей-мурова, кремы клотримазол, канестен, мази ундецин, цинкундан, микосеп-тин, 1% спрей ламизил (тербинафин), кремы травокорт, экзодерил.

При сквамозной эпидермофитии внутрь назначается низорал по. 1 таблетке 0,200 мг 2 раза в день первые 2 дня, а затем по 1 таблетке 1 раз в день до или во время еды, курс —- 2 до 6 нед. Наружно у подро­стков вначале производят нежное отшелушивание мазью Уайтфилда (Ac.Salicylici 1,0—2,0, Ac.benzoici 1,0—2,0, Vaselini 30,0), а у взрослых — мазью Ариевича (Ac.Salicylici 12,0, Ac.benzoici 6,0, Vaselini 82,0). После от­слойки на молодой ороговевающий эпидермис применяют 5% гризео-фульвиновую мазь (Ac.Salicylici 1,0 Griseofulvin-forte 1,5, Vaselini 30,0) мазь, 'содержащую нитрофунгин, мази канестен, цинкундан К), ундецин, кремы ламизил, кандиД, клотримазол. Салициловые мази, растворы борной кис­лоты в виде примочки детям применять не рекомендуется из-за токси-

ческого действия вследствие абсорбции недостаточно ороговевшим эпи­дермисом детской кожи.

Лечение эпидермофитии ногтей и профилактика эпидермофитии стоп изложены при описании руброфитии.