- •Учебная история болезни
- •IV курс
- •Субъективное обследование Жалобы (проблемы пациента)
- •Объективное обследование
- •Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)
- •Диета (состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи, режим и рацион питания).
- •Лист динамического сестринского наблюдения.
- •Карта сестринских вмешательств
Данные дополнительного обследования (лабораторного и инструментального)
Обследование |
На начало курации |
Контрольные исследования |
Вывод, динамика |
Анализ крови общий
|
эритроциты — 4,3 х 1012/л гемоглобин — 126 г/л лейкоциты – 6,0 х 109/л эозинофилы — 3% палочкоядерные — 4% сегментоядерные — 63% лимфоциты — 27% моноциты — 3% СОЭ — 5 мм/час. |
|
Без патологии. |
Анализ мочи общий
|
цвет — соломенно-желтый реакция — кислая удельный вес — 1025 прозрачность — прозрачная белок – нет сахар — нет эпителий — плоский в незначительном количестве лейкоциты – 2-3 в поле зрения |
|
Без патологии.
|
Анализ крови биохимический
|
Глюкоза – 3,99 ммоль/л К — 3,8 мэкв/л Nа — 140 мэкв/л Амилаза — 17 АСТ — 14 АЛТ — 12 |
|
|
ЭКГ – заключение
|
Интерпретация: синусовый ритм 636, синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка с систолической перегородкой. |
Восстанавливается синусовый ритм, ухудшается питаниебоковой стенкилевого желудочка. |
В динамике ЭКГ положительное. |
R-логическое исследование (вид, заключение)
|
|
|
|
Эндоскопическое исследование (вид, заключение)
|
|
|
|
УЗИ-исследование (вид, заключение)
|
|
|
|
Другие исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета (состав пищи, набор продуктов, кулинарная обработка пищи, режим и рацион питания).
Общий режим. Стол № 15.
Показания: различные заболевания при отсутствии показаний для назначения специальной лечебной диеты и при нормальном состоянии органов пищеварения.
Общая характеристика: содержание белков, жиров, углеводов и калорийность соответствуют нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом; витамины – в повышенном количестве; пища состоит из разнообразных продуктов; исключают труднопереносимые жирные блюда, сдобное тесто; пря6ности в умеренном количестве.
Рекомендуемые продукты: хлеб пшеничный и ржаной, борщи, щи, свекольник, молочные продукты, овощные и крупные супы на мясном и рыбном бульонах, фрукты, овощи, кисломолочные напитки, яйца в отварном виде, маккаронные изделия, бобовые.
Кулинарная обработка: обычная, рациональная, с сохранением витаминов.
Режим питания: 4-5 раз в день.
Лист динамического сестринского наблюдения.
День наблюдения, дата |
1 10/04 |
2 11/04 |
3 12/04 |
4 13/04 |
|
Режим |
общий |
общий |
общий |
общий |
|
Диета |
№ 15 |
№ 15 |
№ 15 |
№ 15 |
|
Сознание |
ясное |
ясное |
ясное |
ясное |
|
Настроение |
спокойное |
спокойное |
спокойное |
спокойное |
|
Сон |
+ |
+ |
- |
+ |
|
Аппетит |
В норме |
В норме |
В норме |
В норме |
|
Личная гигиена (самостоятельно, необходима помощь) |
Осуществляет самостоятельно |
___________ |
Осуществляет самостоятельно |
___________ |
|
Жалобы
|
Боли в нижних конечностях, отечность. |
Отечность нижних конечностей, болезненность |
Нарушение сна ( бессоница ) |
Нет жалоб |
|
Кожные покровы
|
Физиологичекой окраски, чистая, влажная. |
Физиологичекой окраски, чистая, влажная. |
Физиологичекой окраски, чистая, влажная. |
Физиологичекой окраски, чистая, влажная. |
|
ЧДД
|
16 в минуту |
16 в минуту |
16 в минуту |
16 в минуту |
|
Пульс |
76 в минуту |
80 в минуту |
78 в минуту |
76 в минуту |
|
АД |
130/80 |
120/70 |
130/85 |
140/90 |
|
Температура тела (утро, вечер) |
У- 36,2 В – 36,8 |
У- 36,4 В – 36,4 |
У- 36,8 В – 36,5 |
У- 36,4 В- 36,8 |
|
Мочеиспускание |
свободное |
свободное |
свободное |
свободное |
|
Стул |
оформленный |
оформленный |
оформленный |
оформленный |
|
Осложнения на ЛП
|
___________ |
___________ |
___________ |
____________ |
|
Приоритетная проблема
|
Болезненность правой голени |
Отечность голеней, болезненность |
____________ |
___________ |
|
Оценка результата сестринской деятельности
|
|
|
|
|
|