Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Нижегородской области «Нижегородский медицинский базовый колледж»

Учебная история болезни

(КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА)

Практика преддипломная (стажировка)

IV курс

специальность «Сестринское дело»

Выполнил студент(ка)....142 сд/хд….группы……………………………………………….

ФИО… Басарукина Алла Юрьевна ………………………………………………………

База практики……ГБУЗ НО « КГБ …№ 40 »…...................................................................

с «…29…»……марта………2013 г. по «…25…»…мая... 2013 г. …………………...

Методический руководитель ПП.…Сувернев Вячеслав Иванович……………… ………

Оценка за ведение учебной истории болезни………………………………………………

Нижний Новгород

2013

Дата и время поступления: 10.04.13…10:05……………………….....................................

Дата и время выписки: …23.04.13………………………………………………...............

Отделение: …2 хирургическое………………………………………………………..........

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: …АВ (4)………. Резус-принадлежность: ……Rh +…………...............

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствует……...

ФИО: …Царева Лидия Ивановна…………………………………………………………...

Пол: …ж……… возраст: …65 лет; 12.09.1947 г.…………………………………………

Постоянное место жительства: г. Нижний Новгород, Автозаводский район, ул. Мончегорская, 32-49………………………………………………………………………….

Место работы (учебы), профессия или должность: 2 группа инвалидности.………….....

Кем направлен больной: поликлиника № 40………………………………………….........

Врачебный диагноз: основной……хроническая венозная недостаточность нижних конечностей………………………….………………………………………………………..

осложнения основного…………………………………………………………….................

сопутствующий: …гипертоническая болезнь ИБС.………………………………………..

Возможность общения с пациентом ( подчеркнуть):

а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует

б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует

в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

Источник информации (подчеркнуть):

А. сам пациент

Б. родственники

В. Соседи

Г. медперсонал

Д. медицинская документация

Субъективное обследование Жалобы (проблемы пациента)

На начало курации	На окончание курации
Основные: Болезненность, чувство тяжести в голеностопном суставе. Дополнительные: Бессоница, отечность нижних конечностей, ограничение движения, головная боль, слабость, потливость.	Основные : Дополнительные :

Анамнез болезни:

Когда и как заболел: в течение нескольких лет беспокоили боли в нижних конечностях, отеки. Ухудшение наступило около 6 месяцев назад, когда боли в нижних конечностях стали более интенсивными.………………………………………….

Как развивалось заболевание: со слов больной отмечается болезненность, чувство тяжести в голеностопном суставе более полугода…………………………………………

проведенные исследования и их результаты: .ко врачу не обращалась…………………..

проведенное лечение и его эффективность : лечилась самостоятельно. Принимала спазмолитические, гипотензивные, сосудорасширяющие, болеутоляющие, противовоспалительные средства…………………………………………………………...

Анамнез жизни:

Семейный: …не замужем, двое детей…………………………………………………….....

Бытовые условия: …хорошие, средняя обеспеченность…………………………..............

Особенности питания: …режим не соблюдает, питание калорийное…………………….

Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

Наследственность :…мать страдала варикозным расширением вен.……………………..

Профессиональный (профессиональная вредность) :…2 группа инвалидности; вредности нет.………………………………………………………………………………...

Перенесенные заболевания, операции, травмы: ....хронический ринит, хронический холецистопанкреатит.,ОРВИ,грипп..………………………………...……………………...

Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики -…побочных реакций от медикаментов и пищи нет………………….

Гемотрансфузионный анамнез -……спокойный, гемотрансфузий не было……………...

Акушерско-гинекологический анамнез:…две беременности, двое родов, без осложнений, абортов и выкидышей не было. Менопауза в 46 лет………………………..