Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Симптоматическое лечение включает диетотерапию, витаминотерапию, назначение аскорбиновой кислоты.

При хронической надпочечниковой недостаточности необходимо повышение белка в пище до 1,5 – 2 г/кг, углеводов, в том числе легкоусвояемых и жиров. Назначают дробное питание, чтобы не было гипогликемии, дополнительный прием хлорида натрия до 10 г/сут и ограничение продуктов, содержащих калий – сухофрукты, печеный картофель и другие.

Этиотропное лечение хронической надпочечниковой недостаточности

1. Медикаментозное (терапия ТВС, сепсиса, грибковых и др.).

2. Лучевое (при опухоли гипофиза, гипоталамуса).

3. Хирургическое (удаление опухоли, аневризмы и др.).

Патогенетическое лечение хронической надпочечниковой недостаточности представляет заместительная терапия синтетическими глюко- и минералокортикоидами, которая является жизненно необходимой, больные нуждаются в постоянном приеме кортикостероидов.

Таблица 1

Сравнительная характеристика глюко- и минералокортикоидов

(И.И.Дедов и др., 2000)

Название препарата	Биологический период полураспада, мин	Связывание с белком, %	Глюкокортикоидная активность	Минералокортикоидная активность
Гидрокортизон	80	80	1	1
Кортизон	30	75	0,8	0,6
Преднизон	60	72	3,5	0,4
Преднизолон	200	73,5	4	0,6
Метилпреднизолон	160	60	5	0,5
Дексаметазон	240	61,5	30	0
Альдостерон	50	67	0,3	750

В качестве заместительной гормональной терапии используются следующие препараты:

Глюкокортикоиды – (гидрокортизон – реr os кортеф 5, 10, 20 мг, кортизон ацетат 25 мг, преднизолон 5 мг).

Оптимальным препаратом для заместительной терапии при хронической и острой надпочечниковой недостаточности является гидрокортизон, обладающий глюко- и минералокортикоидной активностью.

Минералокортикоиды - в заместительной терапии в основном используется один препарат - кортинефф – 0,1 мг в первой половине дня.

Таблица 2

Характеристика основных препаратов кортикостероидов

Препарат	Таблетированная форма, мг	Особые свойства
Кортизол (гидрокортизон)	20	Идентичен природному
Кортизон	25	Биологически неактивен, в печени превращается в кортизол
Преднизолон	5	Стандартный препарат для фармакодинамической терапии
Метилпреднизолон (урбазон, метипред, медрол)	4	Меньшая, чем у преднизолона, стимуляция аппетита и побочное влияние на ЖКТ
Триамцинолон (кетакорт, кеналог)	4	Опасность развития миопатии
Дексаметазон (фортекортин)	0,5	Самый сильный ингибитор секреции АКТГ гипофизом
Кортинефф (флоринеф)	0,1	При дозе до 0,5 мг/сут глюкокортикоидной активностью можно пренебречь

При легкой форме хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется преднизолон 5 – 7,5 мг/сут или кортизон ацетат 12,5 – 25 мг/сут утром 1 или 2 раза в сутки

При средней тяжести хронической надпочечниковой недостаточности назначается двухкратный режим: завтрак кортеф 15 – 20 мг или кортизон 25 мг, либо преднизолон 5 – 10 мг + кортинефф 0,1 мг, обед – кортеф 5 – 10 мг или кортизон 12,5 – 25 мг.

При тяжелой форме хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется трехразовый режим: завтрак – преднизолон 5 – 7,5 мг + кортинефф 0,1 мг, обед – кортеф 10 мг или кортизон 25 мг, ужин – кортеф 5 мг или кортизон 12,5 мг.

При выраженной декомпенсации больных переводят на в/м введение гидрокортизона 75 – 100 мг в 3 – 4-х инъекциях, с последующим переводом на пероральный прием.

Основные принципы заместительной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности:

- пожизненно-заместительная гормональная терапия глюкокортикоидами

- можно использовать в лечении отдельно либо препараты короткого действия: кортизон 25 мг утром и 12,5 мг после обеда, либо средней продолжительности действия: преднизолон 5 мг утром и 2,5 мг после обеда в двухкратном режиме

- препараты длительного действия: дексаметазон 0,5 мг на ночь или утром применяется при лечении гипокортицизма при врожденной дисфункции коры надпочечников

- используются физиологические дозы глюкокортикоидов с учетом ритма секреции: 2/3 утром + 1/3 вечером. Обязательным компонентом схем заместительной терапии при средней и тяжелой форме заболевания является включение кортинеффа

- оценка адекватности заместительной терапии определяется по клинике и нормализации АКТГ, определение кортизола неинформативно и нецелесообразно

- при инфекционных заболеваниях с рвотой, поносом, хирургических операциях требуется солу-кортеф в/в 100 мг каждые 8 час или гидрокортизон ацетат 50 мг в/м через 4 – 6 час

- при вторичной хронической надпочечниковой недостаточности дозы глюкокортикоидной заместительной терапии ниже и, как правило, нет необходимости в минералокортикоидах. АКТГ с лечебной целью не применяются

- при лечении глюкокортикоидами сопутствующих соматических заболеваниях обычно развивается атрофия коры (если используются большие дозы глюкокортикоидов больше года). В данном случае рекомендуется по возможности снизить дозу глюкокортикоидов и целесообразно проведение терапии через день

- при сочетании хронической надпочечниковой недостаточности с язвенной болезнью и сахарным диабетом отдается предпочтение минералокортикоидам, при недостаточном эффекте дополнительно назначают глюкокортикоиды предпочтительно внутримышечное введение под прикрытием антацидных препаратов и анаболических стероидов.

Прогноз при ранней диагностике надпочечниковой недостаточности и адекватной заместительной терапии, как правило благоприятный. Больным противопоказан тяжелый физический труд. При тяжелой форме хронической надпочечниковой недостаточности устанавливается инвалидность. Больные находятся на диспансерном наблюдении.