21. Грибковые инфекции полости рта

Поверхностные фунгальные инфекции (микозы) нередко встречаются у людей с иммунодефицитами. Самым частым поверхностным микозом является оральный кандидоз.

Оральный кандидоз - ранний признак ВИЧ - инфекции и индикатор, предвещающий развитие СПИДа. Оральный кандидоз также очень часто встречается при других Т -клеточных дефектах иммунной системы, но при ВИЧ -инфекции он рецидивирует. По данным отечественных авторов, частота микозов и, в том числе кандидозов при ВИЧ, находится в зависимости от уровня СD14 - клеток в крови.

Авторы описывают наличие гиперемированной слизистой полости рта, налеты на слизистой, точечные кровоизлияния, эрозии и другие изменения. Из клинических форм кандидоза наиболее часто наблюдается эритематозная и псевдомембранозная формы. Авторы описывают поражение языка: его отечность, сглаженность сосочков и лейкоплаксию, кандидозный глоссит.

При ВИЧ - инфекции уже на ранних стадиях заболевания еще до развития иммунодефицита появляется рецидивирующий кандидоз и герпес на слизистых рта - это первые проявления болезни. Их тяжелые проявления на

слизистых рта (на щеках, твердом и мягком небе, деснах и языке, а также на слизистой губ) нарастают по мере развития иммунодефицита и максимально выражены вплоть до эрозивно - язвенных изменений в стадию СПИДа. Именно поэтому всем лицам, имеющим патологию на слизистых рта непрерывно рецидивирующего характера, предлагается пройти обследование на ВИЧ - инфекцию.

Некоторые системные микозы могут преобладать у иммунокомпрометированных лиц.

Аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз, зигомикоз также часто обнаруживаются при первичном вовлечении полости рта. Ротовая полость очень часто является местом любой грибковой генерализованной инфекции.

Аспергиллез - второй после кандидоза по частоте оппортунистический микоз. Asperillus fumigatus и A. flavus вездесущие организмы и преобладающие патогенны обычно вызывают максиллярный аспергиллез, иногда с желтыми или черными некротическими небными или лингвальными язвами. Диагноз аспергиллеза должен быть подтвержден биопсией.

Cryptococcus neoformans - микроорганизм, вызывающий оральный криптококкоз, был описан при ВИЧ -заболевании, он представлен небными или лингвальными язвами или незаживающими ранами. Диагноз подтверждается гистологически.

Число гистоплазмозов также возрастает у иммунокомпрометированных лиц. Основной микроорганизм Histoplasma capsulatum был обнаружен в различных странах, особенно в Миссури и Огайло в США. Микромикозис (фикомикоз или зигомикоз) вызывают грибы сосемейства Mucraceae, в основном, виды Mucor или Rhizopus.

Микормикоз (фикомикоз или зигомикоз) в основном наблюдается иммунокомпрометированных лиц и поражение полости рта связано с риноцеребральным микормикоз. Проявляется он как хроническая антральная инфекция с болью и назальным гноем, который внедряется в миндалину, включая небо и, в конечном счете, распространяется интракраниально. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя при микроскопическом исследовании, а также гистологически. Выявляется увеличение числа других системных микозов, таких как коккидиомикозы у иммунокомпрометированных людей, но характер изменений в ротовой полости и виды грибов - возбудителей связаны с их географическим распространением.

22. Заражение хозяина

Попав на подходящее растение-хозяин споры грибов прорастают на его влажной поверхности, либо образуя зародышевую трубочку, которая проникает внутрь хозяина, либо пробуравливая его покровы (эпидермис), либо прорастая через устьица. Почвенные грибы обычно внедряются в растение через нежные корневые клетки. Однако некоторые грибы не способны поражать живую ткань и могут проникнуть внутрь хозяина лишь через поранения или отмершие участки.

В гастроэнтерологии, как и в других областях медицины, динамично развиваются методы диагностики и лечения грибковых инфекций на основе изучения физиологии, микробиологии, фармакологии, молекулярной патологии и медицинской генетики. Детально изучаются уже известные варианты болезни и описываются редкие и новые нозологические формы.

Грибы, являясь нормальными комменсалами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), становятся патогенными при определенных условиях. Это касается в основном дрожжеподобных грибов Candida spp., виды и даже штаммы которых различаются по факторам агрессии, способности к адгезии и инвазии [15].

Candida albicans — наиболее частый возбудитель кандидоза ЖКТ. Однако в последние годы большую роль играют Candida non-albicans (C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr, C. glabrata, C. parapsilosis); у лиц с иммунодефицитом их пропорция составляет более 50%, при «относительно нормальном» иммунитете — 15%.

Грибы Candida (условно-патогенные микроорганизмы) заселяют ЖКТ — этот феномен называется колонизацией, — процесс протекает бессимптомно. Исследование взрослых здоровых добровольцев показало, что Candida albicans присутствует в орофарингеальной зоне у 20–30% из них, в тонком кишечнике — у 50–54%, в толстом кишечнике — у 55–70% и в фекалиях — у 65–70% [9, 13]. При исследовании состава микрофлоры полости рта у населения нескольких стран Европы обнаружено присутствие грибов у 10–25% людей, в кале — у 65–80% [11, 17]. Детально изучена колонизация зева грибами Candida у больных гемобластозами: она составила 33% [8]. В биоптатах гастродуоденальных язв в 17–30% случаев находят дрожжеподобные грибы [12]. У 50% жителей Германии в микробиоте кишечника присутствуют грибы, а у онкогематологических больных колонизация кишечника составляет 63–65% [10, 11]. Нельзя забывать, что у 0,8–4% пациентов грибы случайно обнаруживаются в пузырной и протоковой желчи, а при желчнокаменной болезни — у 15–20%.

Бессимптомное пребывание грибов в ЖКТ может прекратиться, когда они приобретают патогенные свойства. Так, у больных с нейтропенией грибы из кишечника могут диссеминировать в печень, селезенку и легкие, а в катетер-ассоциированной ситуации грибы попадают непосредственно в ток крови, достигают сердца и почек.

Дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans в патологии ЖКТ как этиологический фактор играет незначительную роль. Он чаще поражает нервную систему и, диссеминируя из первичного очага, вовлекает гастроинтестинальный тракт. Описаны единичные случаи (чаще посмертно) криптококкового эзофагита, стоматита, терминального илеита, колита, холецистита, панкреатита. Как правило, они относились к ВИЧ-серопозитивным больным, а также к пациентам, страдающим гипергаммаглобулинемией Е с рецидивирующими абсцессами печени и перианальной зоны.

Болезни ЖКТ, вызванные диморфными патогенными грибами (II группы патогенности), зарегистрированы в Южной Америке, но время от времени встречаются как спорадические случаи по всему миру. Большинство диморфных грибов в природе существуют в мицелиальной форме, попав в организм они трансформируются в дрожжеподобные и приобретают патогенные свойства. Пероральный путь проникновения не характерен, в ЖКТ эти грибы попадают при диссеминации из других органов. Blastomyces dermatitidis продуцирует гранулематозное повреждение в желудке и тонком кишечнике. Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis и Sporothrix schenckii поражают кишечник только при диссеминации из кожных очагов и респираторного тракта [6, 15].

Грибы Aspergillus spp. редко вызывают болезнь ЖКТ, только в случаях стойкой нейтропении, кахексии и при других отягощающих состояниях.

Грибы класса Zygomycetes могут привести к развитию интестинального зигомикоза, который, как правило, ассоциирован с амебиазом, голоданием, диабетическим кетоацидозом, почечным гемодиализом. Penicillium spp. и Geotrichum поражают ЖКТ также редко.

Дрожжеподобные, плесневые и некоторые диморфные грибы — это условно-патогенные, оппортунистические микроорганизмы, которые широко распространены в окружающей среде и легко могут попадать на кожу, слизистые оболочки полости рта, гениталий и в дыхательные пути. Кроме того, для грибов характерен эндогенный способ существования (миконосительство).

Молочница у детей – это поражение организма ребенка грибами из рода Кандида в возрасте от рождения до 18 лет.

Кандида – это грибок, который распространен повсеместно, включая и детей. Наиболее часто он высевается в подростковом возрасте у девочек и у новорожденных детей обоих полов, хотя и в другой возраст не является исключением.