2. Организационно-правовые особенности функционирования территориальных фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации

2.1Нормативно-правовая база территориального фонда обязательного медицинского страхования

http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142047

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»

Приказ ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»

Вводится в действие новая форма расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан производится страхователем - органом исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ.

Указанные страхователи обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным.

Новая форма расчета содержит два раздела (ранее расчет содержал дополнительный раздел, в котором отражались сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам (пеням и штрафам), образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года). Остался без изменений раздел, в котором производится расчет начисленных и уплаченных страховых взносов, раздел для отражения сведений о задолженности по состоянию на 1 января 2012 года дополнен новыми строками.

Приказ Минфина России от 17.04.2013 N 44н

"О внесении изменений в Указания о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденные приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 171н"

В Конституции Российской Федерации и в нормах международного права закреплено право каждого человека на жизнь. С этим правом связаны другие права человека и гражданина, включая право на охрану здоровья.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются по решению органов государственной власти субъекта РФ. Положение о территориальных фондах обязательного медицинского страхования утверждено постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы.

Территориальный фонд создается для финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением и его исполнительным директором. Контроль осуществляет ревизионная комиссия. Состав правления утверждается законодательным (представительным) органом власти субъекта РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:

   аккумулирует финансовые средства территориального фонда на обязательное медицинское страхование;

   осуществляет финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования;

   осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

   выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

   совместно с налоговыми органами осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов;

   организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в территориальный фонд;

   осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом и другими территориальными фондами.

Для выполнения своих функций территориальный фонд может создавать в городах и районах свои филиалы.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет:

    части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;

    страховых взносов предприятий и организаций;

    бюджетных ассигнований;

    кредитов банков и иных кредиторов;

    страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органа ми исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в бюджетах на здравоохранение;

    иных поступлений (штрафы, пени, от вкладов на депозит).

Размер страховых взносов определяется федеральным законом по представлению Правительства РФ.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачивает в Фонд правительства субъектов РФ и местная администрация за счет средств, предусмотренных в бюджетах.

От уплаты на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов и находящихся в собственности этих организаций предприятия, созданные для осуществления их уставных целей.

Страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования перечисляются на собирательные счета Федерального и территориального фондов, открытые в расчетно-кассовых центрах (РКЦ) или учреждениях банков, обслуживающих налоговую инспекцию данной территории.

Расходование средств Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами, утвержденными соответственно федеральным законом и законом субъектов Федерации.

Контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов в фонды возложен на Государственную налоговую службу РФ.

В структуре поступлений преобладающую долю составляют страховые взносы (более 9/10).

В состав расходной части федерального бюджета включаются: расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Законом «Об обязательном медицинском страховании» предусмотрено образование страховых медицинских компаний, учредителями которых выступает местная администрация. Осуществлять деятельность такие компании могут лишь при наличии лицензий на обязательное медицинское страхование. Их задача состоит в подборе дееспособных медицинских учреждений, быть посредником между территориальным фондом и медицинским учреждением.

Средства территориального фонда направляются страховым компаниям, учредителями которых выступает местная администрация.

Всем гражданам России по месту жительства или по месту работы компания выдает страховой полис. Этот полис означает, что лицо получает бесплатно «гарантированный объем медицинских услуг». В этот объем войдет, как минимум, «скорая помощь», лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

Однако введение новой системы медицинского обслуживания в ряде регионов население не одобряет. Медицинские страховые компании в системе обязательного медицинского страхования, по мнению Министерства здравоохранения РФ, не нужны, их роль могут выполнять сами фонды, без посредников.

Следует отметить, что наряду с обязательным медицинским страхованием есть добровольное медицинское страхование, введенное с 1 октября 1992 года.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договоров. Оно позволяет гражданам получить дополнительные медицинские услуги сверх установленных обязательным медицинским обслуживанием, может быть коллективным и индивидуальным. Размер страховых взносов устанавливается соглашением сторон.

2.2Специфика работы территориального фонда обязательного медицинского страхования. Специфика взаимоотношений территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями

(Деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования как пункт для сравнительного анализа федерального и территориального фондов)

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:

1. Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда.

3. Заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

4. Рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

5. Получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

6. Получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности.

7. По месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами Республики Карелия в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи.

8. Осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации.

9. Осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

10. При отсутствии страховых медицинских организаций на территории Республики Карелия осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

11. Определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

12. Направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

13. Получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения.

14. Принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда.

15. Предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет Территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению.

16. Поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

17. Участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи.

18. Рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации.

19. Осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

20. Ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

21. Изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию.

22. Осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации работу по делопроизводству, комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в процессе деятельности Территориального фонда.

23. В установленном законодательством Российской Федерации порядке размещает заказы и заключает государственные контракты, а также иные гражданско-правовые договоры на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для обеспечения нужд Территориального фонда.

24. При нарушении условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения; при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере трех тысяч рублей.

25. Осуществляет иные функции в установленной сфере деятельности, если такие функции предусмотрены федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации.