Лекция 21.12.12
ЧМТ
ЧМТ - это особый вид травмы, особый вид патологии вообще, основной её особенностью является также не то что мозг невозможно полноценно исследовать мозг
У большинтсва травма не первая!
Патогенез
Все звья делятся на две группы:
Первичные - те изменения которые произошли в момент травмы и на них мы повлиять не можем
Вторичные - изза гипоксии,
Первичные повреждения:
Очаговые ушибы и разможения
Очаги диффузного повреждения
Гемморагические повреждения
Контузии и разрывы ствола мозга
Поражения черепных нервов
Вторичные внутричерепные повреждения:
Набухание вследствии отёка мозга, гиперемии или венозного полнокровия
Гидроцефалия
Сдавление мозга внутричерепными гематомами, нарушение гемоциркуляции и ликвороциркуляции, обусловленные субарахноидальным и внутричжелудочковым кровоизлиянием
Отёк мозга
Отёк - защитная реакция организма чтобы снизить концентрацию токсичных веществ накапливающихся в результате нарушения метаболизма повреждённых клеток.
Сдавление - результат отека, уменьшение циркуляции
Гипоксия - изза сдавления --> больше анаэробных процессов --> отёк
Вды отёка мозга:
Вазогенный - нарушение проницаемости через совудистый барьер
Цитотоксический
Интерстициальный
Смешанный
Доктрина Монро - условно полость черепа на 4 полости
Венозная кровь
Артериальная
Вещество мозга
Ликвор
При появлении дополнительной ткани, дополнительного обьёма ведёт к уменьшению физиологической жидкости - либо обьём крови, либо ликвора.
Вторичные экстрацеребральные механизмы
Гипоксия и анемия
Атериальная гипотензия и гиртензия - самое худшие снизить давление!!!
Гипокапния и гиперкапния
Гипоосмолярность и гиперосмолярность
Гипертермия и тд.
Перфузионное давление - определяет интенсивность микроциркуляции в мозге. Зависит от давления артериального и внутричерепного.
Классификации чмт
По характеру (сохранность аппоневроза)
Закрытая
Открытая - дно раны кость.
Проникающая вне зависимости от поврежедения кости поврееждение твёрдой оболочки
Непроникающая
По клинической форме
Сотрясение мозга без степеней тяжести comocio cerebri
Ушиб головного мозга - contusio cerebri
Лёгкая
Средняя
Тяжёлая
Диффузное аксональное повреждение
Сдавление мозга
Сдавление головы
Сотрясение головного мозга
Чисто клинический диагноз - нет методов обследования которые бы подтвердили диагноз
Общемозговая симптоматика 7 суток
Тошнота, рвота - 2х кратно
Нет очаговой и менингиальной симптоматики
Нистагм мелкоразмашистый 2 суток
Вегетативная буря
Фонофобия
Боли при движениях глазных яблок
Нарушение конвергенции при чтении - симптом Седана
Эти критерии исключают сотрясение мозга
Потвердить сотрясение можно только впервые два дня после травмы
Тактика ведения пациента
Транспотировка лёжа
Госпитализация 100%
Постельный режим
Только симптоматичекое лечение!
Обезболивание
Седативные препараты
Препараты улучшающие микроциркуляцию
Противоотёчные по показаниям (диакарб - уменьшает также и выработку ликвора)
Полная трудоспособность востанавливается спустя 3-4 недели
Весь этот период пациент набляюдается у невролога по месту жительства
Как правило последствий не остаётся
Ушиб мозга лёгкой степени
Сознание ясное или оглушение первой степени
Минингиальная симптоматика
Патологические рефлексы
Анизорефлекси
Перелом костей черепа 10-15%
Небольшие сак - внешне ликвор прозрачный
УГМ средней степени
Сзнание оглушенное 2 сопор
САК - розовый ликвор
Перелом и костей основания
Чёткая очаговая симптоматика
Небольшие гематомы не надо вмешательтсва
Возможно полное востановление трудоспособности
УГМ тяжелый
Кома
Стволовая симптоматика преобладает
САК массивное - ликвор не отличим от крови
Внутричеречные гематомы
Витальные нарушения
Реанимирующие отделение
Как правило трудоспособность не востанавливается
Для степени достаточно одного критерия.
Ведение пациентов с УГМ
Коррекция витальных нарушений
Поддержание перфузионного давления (не менее 70 мм)
Если травма сочетанная - чмт не компонент опредеяющий превоочерёдность лечения.
Седативная терапия
Симптоматологическая
Нутритивная поддержка
Профилактика осложнений
Дегидратационная терапия
Повышенное подожение головного конца 30 градусов
Холод на голову
Повышенеи систолического до 160и не ниже 140
Вентрикулярный дренаж
Умеренная гипервентиляция
Устранение гипертермии, судорог, возбуждения
Хирургическая декопрессия
Маннитол - 0,7-0,8 г/кг только когда другие методы не помогли, и это предоперациооная подготовка
Барбитуратный наркоз - шаг отчаяния - снижает активность нейронов.
Ноотропы - вне острейшего периода
Глюкоза - не является растворителем выбора у пациентов с ЧМТ!!! Так как введённая глюкоза будет утилизироваться эндогенным инсулином
ГКС - в доказательных исследованиях эффективность не подтвердилась
Диффузное аксональное повреждение
Разрыв аксонов без формирования контузионных очагов, гематом. На КТ у них норма но пациент в коматозном состоянии
Натяжение и разрыв аксонов в белом веществе полушарий и ствола мозга
Длительная кома
Практически не востанавливаются.
Причина ротационное вращение
Сдавление мозга
Кровоизлияние - это кровь в ранее существовашую анатомическую полость
Эпидуральная
Субдуральная
Внутримозговая гематома
Гигрома
Пвенмоцефалия
Вдавленные переломы
Контузионные очаги
Отёк - набухание головного мозга
САК не фактор компрессии
Деприссионный перелом - с формированием костного отломка
Гематомы:
Эпидуральная - под костью над твёрдой облочкой
Субдуральная - имеет форму плаща
Внутримозговая
Кинические особенности гематомы:
В каждом 3 случае проявлется светлым промежутком
Анизокория - чаще мидриаз на стороне гематомы
Гемипарез
Эпиприпадки - чаще генерализованные
Нарушение гемодинамики
Дислокация
Процесс смещения стуктур мозга и ущемление их в физиологических отврестиях черепа
Ведение пациентов с внутричерепными гематомами
Эпидуральная больше 30 мл - по любому оперативное вмешательство вне зависимотси от клиники
Эпидуральная меньше 30 мл толщиной менее 15 вести
Субдуральная - толщиной больше 1 см смещение срединных структур болше 5 мм - оперативное вмешательство
В задней черепной ямке больше 25 мм
Особенности у детей
Лёгкой степени чмт только сотрясение
Гематома у детей быть достаточна для формирования анемиии