Лекция 4 26.10.12
Невропатия III-VI пары черепных нервов
Глазодвигательная группа нервов (3,4,6)
3 глазодвигательный
4 отводящий
6 блоковый
1 нейрон у всех в коре, далее волокна через коленно внутренней капсулы идут в ствол и заканчиваются в стволе. Ядра всех нервов кроме 12 и части 7 иннервация от обоих полушарий.
Глазодвигательный нерв - ядро в среднем мозге.
Иннервирует все мышцы глаза кроме верхней косой и наружной прямой. Верхняя нижняя и медиальная прямые, мышца поднимающие верхнее веко.
При поражении -
птоз опущение верхнего века
расходящееся косоглазие
Анизокория
Нарушение аккомодации
Нарушение конвергенции
Двоение в глазах
Возникает часто при неотложных состояниях. Пи гематомах, чмт то поражение мозга на стороне широкого зрачка.
Блоковый нерв - иннервирует верхнию косую мышцу
Симптом : двоение при взгляде вниз
Отводящий нерв - иннервирует наружную прямую
Симптомы:
Сходящееся косоглазие
Тройничный нерв
Смешанный нерв, преимущественно чувствительный.
Двигательная часть - первый в коре, через внутрению капсулу, средний мозг к жевательным мышцам.
Чувствительная часть - рецепторы в коже, слизистых, глазном яблоке, костях и надкостнице лицевого черепа, слизистая носа, зубы твёрдая мозговая передних и средних черепных ям.
Ветви - офтальмическая, верхняя и нижняя челюстная - обьединяются, первый нейрон рапологается в меккелевой пазухе пирамидной кости; далее 3 нейрон в таламусе, по туламокортикальным в постцентральную извилину.
Поражение ветвей по зона иннервации.
Зоны Зельдера - круги на лице, чем дальше ото рта тем ниже поражение.
Синдром верхнеглазничной щели:
Птоз верхнего века, полная офтальмоплегия, расширение зрачка и отсутствие его реакции на свет
Боли и снижение чувствительности в области иннервации 1-й ветви тройничного нерва.
Неврлагия тройничного нерва
(болезнь Фотергилла)
Первые упоминая Хау-То
Чаще у женщин
На пятом десятилетии жизни
Поражение правой половины лица
Офтальмическая ветвь редко вовлекается
Этиология:
Укие костные каналы
Связь с ВПГ (вирус простого герпеса)
Сосудистая теория - самая распространённая теория
демиелинизирующие заболевания - ат к миелину
Клинка:
Приступы интесивной боли в лице не более 2 мин, 15-20 сек, серия болей
Локализация в ветвях тройничного
Тригерные зоны, факторы
Поведение при приступе: больной замирает в определённой позе
Отсутствие сенсорного дейекта
При неврите - шипостезия, анестезия
При невролгии не страдает функция, все в порядке с чувствительностью, или движениями, есть боль в области иннервации
Диагностика:
Клиника
Нейровизуализация с регистрацией сосудистого русла
Обязательно МРТ
Дифдиагностика:
Височный артериит - пульсирующие, постоянные боли, при пальпации височной артерии
Мигрень - специфическая самостоятельная форма гб, в половине головы, имеющий пульсирующий характер, характеризуется аурой (ощущения пациента которые возникают до приступа боли (точки света, круги перед глазами и тд) итервал между аурой и приступом несколько минут, максимум час). Характеристика личности.
Кластерная головная боль
Миозит
Неврит тройничного или лицевого нерва
Основные направления лечения:
Изменение образа жизни
Консервативные методы лечения
Оперативные
Нетрадиционная медицина
Изменение образа:
Избегать раздражения тригерной зоны
Избегать провоцирующих воздействий (стрессы, волнения, недосыпание, тревога)
Коррекция других форм болевых ощущений
Консервативное:
Специфические препараты отсутствуют
Наиболее эфективен карбомазепин - противосудорожное, финлепсин
Хирургическое лечение
Показания:
Длительность болевого синдрома более 3-4-12 месяцев
Недостаточный эффект от консервативного
Отсутствие психологических факторов доминирующих над восприятием боли
Основные мишени
Воздействие на рецепторы
На периферические ветви
На Гассеров узел
На уорешки тройничного
На стволовые структуры
На полушарные системы
Воздействие на рецепторы - устаревший метод, сегодня снова набирает популярность
Местные анестетики - лидокин и дикаин
Анестезия тригерных зон (например платырем на тригерные зоны)
Аппликаторы местых анестетиков (версатис)
Фонофорез анестетиков
2) воздействие на периферические ветви (устарело и не ичпользуется)
Местные анестетики в местых выхода ветвей тройничного
Алкоголизация ветвей
Недостатки
- эффективность не более 15%
- снижение эффективности в процессе лечия в 100%
- послеопрационная гипостезия
3) хир лечение
На гассеров узел
Микрокомпресия корешка тройничного -
Хемодиструкция корешка
Криодеструкция
Радиочастотное повреждение
"Гамма-нож"
Операции с применение эндоскопической техники
Лазерная диструкция
Недостатки воздействия на Гассеров узел
Анестезия в зоне иннервации ветвей
Кератит
…
4) воздействия на корешок
микроваскулярная декомпресия - кране травматично
Эндоскопические методики
Гамма нож
Недостатки микроваскулярной декомпресии
- травматичность
Осложняется
- ишемическим инсультом
…
Гамма-нож - один из самых современных методов. В россии их всего 5 штук.
На голову надевают шлем и направляют множество гамма лучей.
4) воздействие на стволовые структуры
Конепция Kerr - деструкция чувствительного ядра тройничного
Селективная тригеминальная нуклетомия
Очень травматично
5) воздействие на полушарные структуры
Эпидуральная электростимулятор
Травматичность
Болезненная стимуляция
6) стериотоксические - разрушаются или стимулируются различные ядра таламуса.
Невропатия VI пары
Смешанный
Двигательная часть - 1 нейрон в коре, прецентральная, в составе пути идёт в мост мозга, где двигательное ядро делят на 2 части, нижняя часть ядра только от противоположного полушария, иннервирует низнию часть лица.
По выходу из моста волокна 2 нейрона формируют ответвления - большой каменистый (слезотечение), стремальный нерв (неадекватно громкие звуки), хорда тимпани (нарушение вкуса), волокна к мышцам.
Центарльное поражение - страдает нижняя мускулатура.
Периферическое - парез всех мышц на половине лица.
При невропатии - растройство движений лицевой мускулатуры
При неврлагии боль.