Билет 16.

1. Центральный и периферический паралич лицевой мускулатуры. Ддс.

Поражение лицевого не­рва или его ядра вызывает перифериче­ский паралич или парез мышц, которые они иннервируют (рис. 59). Вся половина лица становится неподвижной. При на-хмуривании бровей на стороне паралича не образуются складочки. Кожа лба не собирается в складки, бровь не под­нимается, глаз не закрывается (лагофтальм). При зажмуривании глазные яблоки поднимаются кверху, радужка прячется под верхнее веко и на сто­роне поражения через глазную щель видна белая полоска склеры (симптом Белла). Угол рта опущен, носогубная складка сглажена. Больной не может оскалить зубы на стороне паралича, так как угол рта остается неподвижным, не может свистнуть, подуть. При надувании щек воздух выходит через угол рта на парализованной стороне. Во время еды пища застревает между ще­кой и зубами. Если возникает не паралич, а парез круговой мышцы глаза, то во время зажмуривания на стороне пареза ресницы не прячутся в кожных складках (симптом ресниц). Снижаются или исчезают надбровный, рого-вичный и конъюнктивальный рефлексы, так как лицевой нерв принимает участие в образовании эфферентного звена их рефлекторной дуга. При ла-гофтальме обычно наблюдается слезотечение (если функционирует слезная железа), поскольку из-за слабости нижнего века слеза не попадает в слезный канал и вытекает наружу.

В зависимости от уровня поражения периферический парез мимических мышц сочетается с другими симптомами. При поражении корешка лицево­го нерва в мостомозжечковом углу (чаще при невриноме слухового нерва) также наблюдаются симптомы поражения слухового и промежуточного не­рвов. В таких случаях парез мимических мышц сопровождается снижением слуха, сухостью глаза (повреждены слезоотделительные волокна), нару­шением вкуса, может наблюдаться сухость во рту (повреждены вкусовые и слюноотделительные волокна). Если патологический процесс локализуется в канале лицевого нерва, к симптомам периферического пареза мимических мышц присоединяются признаки поражения ветвей, отходящих ниже места поражения (сухость глаза, гиперакузия и потеря вкуса). При поражении ли­цевого нерва после его выхода из канала в каменистой части височной кости наблюдаются только парез мимических мышц и слезотечение.

Повреждение ядра лицевого нерва или его волокон в пределах моста со­четается с поражением пирамидного пути. В таких случаях возникают пери­ферический парез мимических мышц на стороне поражения и центральный парез противоположных конечностей. Этот синдром называется альтерни­рующим синдромом Мийяра-Гюблера. Поражение внутреннего колена ли­цевого нерва в мосту сопровождается также повреждением ядра отводящего нерва и пирамидного пути с возникновением альтернирующего синдрома ФовиллЯ, при котором наблюдаются периферический парез мимических мышц, диплопия, сходящееся косоглазие на стороне поражения и централь­ный гемипарез на противоположной стороне.

Центральный парез мимических мышц возникает при патологии в ниж­нем отделе прецентральной извилины или при поражении корково-ядерного пути, идущего к ядру лицевого нерва. Так как этот путь осуществляет надъ-ядерный перекрест, при его повреждении парез мимических мышц возника­ет на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц в отличие от периферического возникает только в мышцах нижней половины лица (ниже глазной щели), получающих одностороннюю иннер­вацию от коры большого мозга. В таком случае надбровный, роговичный и конъюнктивальный рефлексы сохраняются, так как их рефлекторные дуги не прерываются. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противополож­ной очагу стороне.

Неотложная помощь. Преднизолон - 30-40 мг, фуросемид - 40 мг внутрь, никотиновая кислота - 2-5 мл 1% раствора, но-шпа - 0,04 г.