46. Этапы развития акушерского сепсиса

Первый этап – инфекция ограничена областью раны: послеродовой эндометрит, язва (на промежности, стенке влагалища, шейки матки). Лечение консервативное.

Второй этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Лечение оперативное.

Третий этап – инфекция выходит за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Лечение оперативное.

Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). Лечение консервативное.

Диагноз основывается на трех признаках: наличие первичного гнойного очага, высокой лихорадки, обнаружении возбудителя в крови (третий признак не обязателен), подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности. Сепсис клинически проявляется септицемией или септикопиемией.

Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически поступают в общий кровоток либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где он резко замедлен. Клиника и диагностика: температура до 40-41˚С, повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий. Одновременно тахикардия, тахипноэ, цианоз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия. ЦВД повышено, на ЭКГ перегрузка правых отделов. Высокий лейкоцитоз и СОЭ. Нейтрофильный сдвиг лейкоформулы, нарастающая анемия. Бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей, петехиальная сыпь на коже живота и спины, частый жидкий стул.

Септикопиемия (6-9 день после родов). Клиника и диагностика: наряду с общей интоксикацией (см. выше) имеется синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Резкое снижение уровня белка, альбуминов, повышение глобулинов, гипогликемия, повышение АКТГ, снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, возникновение вторичных гнойных очагов.

Лечение: Воздействие на первичный очаг, лечение антибиотиками в течение 14-20 дней или дольше. На первом этапе лечения – комбинация 2-3 препаратов широкого спектра действия: цефалоспорины (цефметазон), пенициллины (апициллин, при аллергии – сульфаниламидные препараты), цефалоспорины (кефзол), аминогликозиды. На втором этапе – определение чувствительности к антибиотикам и коррекция. Затем: профилактика осложнений (леворин, нистатин), иммунотерапия (свежезамороженная плазма, гипериммунная стафилококковая плазма), инфузионно-трансфузионная терапия (реополиглюкин, раствры плазмы, кристаллоиды, коллоиды), антиагреганты, гепаринотерапия, преднизолон, гидрокортизон, общеукрепляющая терапия, десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин).

49. Классификация мастита:

1) серозный (начинающийся)

2) инфильтративный

3) гнойный а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный, гнойно-некротический; г) гангренозный.

Клиника и диагностика. Возникает вследствие лактостаза. Температура до 38-38,5˚С, равномерное нагрубание и болезненность молочных желез, в молоке выявляется большое количество стафилококков – лактостаз. Мастит - температура до 38,5-39˚С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом, слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в размере, при пальпации – участки уплотнения. Серозная форма через 1-3 дна переходит в инфильтративную, которая через 5-10 дней переходит в гнойную. Диагностика с помощью УЗИ: расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации («пчелиные соты»).

Лучение. При лактостазе – антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), УФО, согревающий компресс на 3-4 часа, временно прекратить кормление, сцеживать молоко.

При послеродовом мастите – метициллин + оксациллин + канамицин или ампициллин + карбенициллин, метронидазол, антибиотики + поливалентный стафилококковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин, гидратационная терапия, антигистаминные препараты, физиотерапия (ультразвук, УФ-лучи, УВЧ), прекращение кормления грудью, при гнойном – оперативное лечение.

50. Родовая травма – повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы.

Травма мягких тканей – петехии, экхимозы. Лечение местное, с использованием антисептиков, повязок. Перелом ключицы – фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. Перелом костей голени – вытяжение конечности. Травмы ц.н.с. и п.н.с. Экстракраниалные кровоизлияния: родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой, субапоневротическое кровоизлияние, кефалогематома (неосложненная лечения не требует). Переломы костей черепа: линейный перелом, вдавленный перелом, затылочный остеодиастаз. Повреждение спинного мозга – иммобилизация головы и шеи с использованием ватно-марлевых воротников, реланиум, седуксен, по 0,1 мг/кг 2-3 раза в день, щадящий уход, витаминотерапия, физиотерапия. Внутричерепные родовые травмы: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияние – гемостатическая, противосудорожная, дегидратационная терапия, затем нейрохирургическое лечение. Сотрясение головного мозга – максимальный покой, инфузионная терапия, гемостатическая терапия (этамзилат 12,5 мг/кг). Кровоизлияние в мозжечок – нейрохирургическое вмешательство.

Акушерство всегда сопровождается плодовым травматизмом. Частота достигает 4-6%, занимает 2-4 место в структуре смертности у новорожденных.

За рубежом перинатальная смертность снижается за счет инвалидизации. 50% детей с массой 1,5-2,0 кг – инвалиды.

Акушерская защита промежности задерживает рождение ребенка.

У новорожденных дыхательный центр расположен на уровне С3-С4 сегментов спинного мозга; при перекруте шеи возможен отрыв позвоночной артерии, как правило, a. vertebralis dextra, ребенок «может дать» асфиксию. Конфигурация головки всегда сопровождается внутричерепной травмой плода. В цефалогематоме через 4 недели активируются литические процессы с затрагиванием теменной кости, резорбция кости приводит к остеопорозу, в результате чего повышается риск возникновения эпилепсии.

Атлантоаксиллярный сустав – сустав Крювелье.