Задача № 1

Больной М. 58 лет поступил с жалобами на головные боли в теменной области, периодический шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, колющие боли в области сердца, нарушение речи, слабость в левых конечностях. Болен с 45-летнего возраста, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы на фоне высокого АД. Ухудшение состояния в последние 2 года, когда у больного развился левосторонний гемипарез, моторная афазия. Мать, отец страдали гипертонией. Мать умерла от инсульта.

Состояние удовлетворительное. Избыточный вес. Дыхание везикулярное Границы сердца расширены влево. Тоны ритмичные. Систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 78/мин. АД 190/110mmHg. Печень не увеличена. Отёков нет.

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты. Что Вы ожидаете увидеть на ЭКГ.

4. Лечение с обоснованием.

Задача № 2

Бригадой скорой помощи доставлен больной К. 51 год. Жалобы на выраженную одышку в покое, переходящую в горизонтальном положении в удушье, кашель со слизистой мокротой, головные боли. Страдает сахарным диабетом 2 типа.

Объективно: выраженный акроцианоз. Положение ортопное. Питание повышено. В лёгких, в нижних отделах незвучные влажные хрипы с обеих сторон. ЧД 32/мин. Верхушечный толчок разлитой в VI м/р на 2 см влево от левой СКЛ. Пульс 92 уд. в мин. Тоны сердца ритмичны, акцент 2 тона на аорте. АД 220/120mmHg.

Больному были назначены антибиотики, НПВС. Через 30' у больного усилилась одышка, в положении сидя приступ удушья. Появилось клокочущее дыхание, кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета. Над лёгкими масса влажных разнокалиберных хрипов. ЧДД 40 в мин. Пульс нитевидный 120/мин. АД 230/125mmHg.

1. Выделите синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Лечение с обоснованием.

Контрольные вопросы:

Определение и сущность гипертонической болезни;

Характеристика ведущего синдрома – артериальной гипертензии;

Патогенез гипертонической болезни;

Классификация гипертонической болезни;

Стратификация риска;

Лечебные мероприятия при гипертонической болезни.

Перечень препаратов для выписки рецептов: арифон табл., гипотиазид табл., диротон табл., допамин амп., клофелин табл., коринфар ретард табл., фурасемид табл., эднит табл.

Тема № 11: Хроническая сердечная недостаточность

Задача № 1

Больной М. 67 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа на спине, тяжесть в правом подреберье, отёки на ногах, сердцебиение, перебои в работе сердца. 5 лет назад перенёс ОИМ, 3 года назад – повторный ИМ. Болей в грудной клетке в настоящее время нет. После последнего ИМ появилась и стала нарастать одышка, отёки на ногах, к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье, сердцебиения, перебои в работе сердца, с того же времени усиление одышки, увеличение отёков.

Состояние тяжелое, акроцианоз, ЧДД 32/мин. Ортопное. Набухшие шейные вены. ЧСС 112/мин, пульс 106/мин, разного наполнения. АД 110/80mmHg. Левая граница сердца на 1,5см кнаружи от левой СКЛ. Тоны глухие. акцент 2 тона на аорте. Первый тон на верхушке ослаблен. Там же систолический шум, отстоящий от первого тона. Над лёгкими справа в подлопаточной области голосовое дрожание не проводится, притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание не выслушивается. Слева в подлопаточной области крепитация, мелкопузырчатые влажные хрипы. Размеры печени по Курлову 16-14-13см. На ногах – отёки.

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение с обоснованием.

Задача № 2

Больной Б. 58 лет, жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отёки на ногах. Считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние 2мес. тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отёки на ногах.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26/мин, пульс 96/мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70mmHg. Над лёгкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края рёберной дуги на 4см, на ногах отёки.

ОАК: Эр 5,0×10¹²/л, Hb 120г/л, Leu 4,0×10⁹/л, СОЭ 6мм/ч, АЛТ 0,63мМ/л, АСТ 0,45мМ/л.

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение с обоснованием.

Контрольные вопросы:

Определение и сущность сердечной недостаточности;

Патогенез сердечной недостаточности;

Классификация сердечной недостаточности;

Обратимые и необратимые причины сердечной недостаточности;

Лечебные мероприятия при сердечной недостаточности.

Список обязательных рецептов: варфарин, лизиноприл, фуросемид, гипотиазид, верошпирон, карведилол, бисопролол, дигоксин (табл., амп).

Тема № 12: Заболевания пищевода

Задача №1.

Больная А., 52 лет, госпитализирована в связи с жалобами на интенсивные боли за нижней третью грудины или за мечевидным отростком, возникающие по ночам, иррадиирующие в область шеи, не снимающиеся приёмом нитроглицерина. Больна в течение 2-х месяцев. Интенсивность и частота болевых эпизодов нарастают. Глотает свободно. Аппетит сохранён. За последние 2 года прибыла в весе на 10 кг., связывает это с наступлением менопаузы. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, индекс массы тела - 34 кг/м², сердечно-сосудистая и лёгочная системы без патологии, при пальпации живота болезненности не выявлено, размеры печени 10-9-8 см. по Курлову, периферических отёков нет.

1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;

2. поставить предварительный диагноз;

3. составить алгоритм диагностического поиска;

4. определить тактику ведения больного.

Задача №2.

Больная С., 40 лет, госпитализирована с жалобами на затруднение прохождения пищи, возникающие при глотании как твёрдой, так и жидкой пищи, срыгивание пищи, съеденной 3-4 часа назад, потерю в весе на 15 кг. за 3 года. Считает себя больной 3 года: впервые на фоне стресса отметила затруднение при прохождении твёрдой пищи, затем через 1 год - жидкой. Стала отмечать срыгивание вначале слизью, затем пищей, стала худеть. Принимала спазмолитики или церукал, но без эффекта. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы без особенностей, при пальпации живота болезненности не выявлено, размеры печени 9-8-7 см. по Курлову, периферических отёков нет.

1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;

2. поставить предварительный диагноз;

3. составить алгоритм диагностического поиска;

4. определить тактику ведения больного.

Задача № 3.

Больной Л., 78 лет, поступил в приёмное отделение стационара. По словам родственников, сопровождающих пациента, в течение 3-х дней пациент не может глотать ни жидкую, ни твёрдую пищу - возникает поперхивание, кашель, полностью отказался от еды, не пьёт. Одновременно с этими явлениями окружающие заметила невнятность речи. Из анамнеза: артериальная гипертензия в течение 15 лет, не контролируемая, принимает периодически клофеллин. При осмотре: состояние средней тяжести. Невнятность речи. АД=180/110 мм.рт.ст. Перкуторно выявлено расширение левой границы сердца на 1,5 см. Дыхательная система без особенностей. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Периферических отёков нет.

1. выделить синдромы, назвать возможные причины их возникновения;

2. поставить предварительный диагноз;

3. составить алгоритм диагностического поиска;

4. определить тактику ведения больного.

Контрольные вопросы

1. определение основных синдромов, характеризующих патологию пищевода: дисфагия, одинофагия, эзофагодиния;

2. классификация поражений пищевода: а) по уровню поражения; б) по этиологии (пищеводные, экстраэзофагеальные). Патогенетические варианты: а) органические - пороки развития глотки и пищевода, механические сужения, заболевания средостенья, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; б) функциональные - нарушение деятельности нервно-мышечного аппарата пищевода, патология гладких мышц пищевода;

3. возможности инструментального исследования пищевода: показания и противопоказания для эзофагоскопии, прицельной биопсии, полипозиционной рентгенографии пищевода и желудка, рН-метрии;

4. основные нозологические формы; их клинические и морфологические проявления, классификация (ГЭРБ - гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь; эзофагиты; эзофагоспазм; ахалазия кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); рак пищевода);

5. схема диагностического поиска при пищеводной дисфагии;

6. консервативное лечение нарушений моторики пищевода (прокинетики) и воспалительных поражений пищевода (антисекреторные, антациды);

7. прогноз при заболеваниях пищевода, показания к оперативному лечению при патологии пищевода;

8. группы риска по возникновению рака пищевода, профилактика патологии пищевода.

Список рецептов к занятию: церукал, мотилиум, омепразол, топалкан.