Задача № 1.

Больная М., 58 лет. Жалуется на боли ноющего характера в коленных и голеностопных суставах, которые усиливаются к вечеру. Иногда по ночам, отмечается “жжение” в этих суставах. Боли появились 4 года назад. Ощущение дискомфорта и хруст в правом коленном суставе впервые отметила 10 лет назад. Работает продавцом.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес 100 кг. Рост 154 см. Со стороны сердечно-сосудистой, лёгочной и желудочно-кишечной систем без особенностей. Припухлость и болезненность при пальпации правого коленного сустава.

Общий анализ крови: Нв - 130 г/л; Эр.- 4,6 млн; Л - 6,6 тыс; СОЭ - 24 мм/час.

СРП - отрицательный, реакция Ваалера-Розе - 1:16.

Рентгенография правого коленного сустава: сужение межсуставной щели, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты.

1. Объяснить каждый симптом.

2. Выделить ведущий синдром.

3. Сформировать диагноз.

4. Назначить лечение.

Задача № 2.

Больной А., 52 лет. Жалуется на боли в плечевых, локтевых, голеностопных, коленных и межфаланговых суставов кистей. Периодическое усиление болей сопровождается припухлостью и гиперемией суставов, повышением температуры тела. Как правило, обострения начинаются после обильного застолья.

Болен 5 лет. Заболевание началось остро с отёчности, гиперемии и резкой болезненности большого пальца стопы. Лечился анальгином. Через 4 дня симптомы исчезли. Функция сустава восстановилась. Через год появились боли в локтевом суставе, одновременно в области голеностопных и коленных суставов стали пальпироваться плотные узелки.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без особенностей.

Перечисленные в жалобах суставы деформированы, их движения ограничены. В области коленных, локтевых и голеностопных суставов пальпируются плотные узелки.

Общий анализ крови: Нв - 132 г/л; Л - 8 ·10⁶; СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность мочи - 1018; белок - 0,033 г/л; Л- 2-3 в п/зр.

Мочевая кислота в крови: 0,65 ммоль/л.

Рентгенография стопы: остеопороз, сужение суставной щели, множественные внутрикостные дефекты с чёткими гладкими контурами I плюсневой кости.

1. Выделить основные синдромы.

2. Сформулировать диагноз.

3. Назначить дополнительное обследование.

4. Назначить лечение.

Контрольные вопросы:

1. определение гиперурикемии, первичная и вторичная гиперурикемия;

2. клинические критерии подагры, особенности суставного синдрома при подагре;

3. варианты поражения почек при подагре;

4. хроническое лечение подагры;

5. определение остеоартроза;

6. этиологические факторы и патогенез остеоартроза;

7. особенности суставного синдрома при остеоартрозе;

8. первичный и вторичный остеоартроза;

9. клинические критерии остеоартроза;

10. принципы лечения остеоартроза.

Список рецептов к занятию: аллопуринол табл., гидрокортизон флак., пироксикам табл., колхицин табл., румалон амп., структум табл., найз табл., кеналог флак.

Тема № 23: Гломерулонефриты.

Задача №1

Больной Б., 26 лет, рост 176см, вес 65 кг. После перенесенной ангины 2 года назад заболел гломерулонефритом, протекавшим тяжело, с нарастающими отеками, в том числе и полостными (гидроторакс), с повышением АД до 180/130 мм. рт. ст., гематурией вплоть до макрогематурии. Через некоторое время в анализах мочи выявилась протеинурия (5 г/сут.). Больной активно лечился в стационаре, а затем амбулаторно: отеки уменьшились, но пастозность голеней сохранялась постоянно, АД снизилось до 165/95 мм.рт.ст., но к норме так и не пришло, сохранялась протеинурия (2,3 г/сут.) и гематурия. Все эти изменения сохранялись в течение 2-х лет.

2 недели назад после переохлаждения состояние значительно ухудшилось, увеличились отеки на ногах, появилась одышка, резкая слабость. Госпитализирован.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, лицо одутловатое, на ногах – отеки до колен, притупление перкуторного тона ниже угла лопатки справа и слева, в этих же отделах не проводится дыхание. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте, ЧСС – 88 в минуту, АД 170/120 мм.рт.ст.

ОАК: Эритроциты – 3,8 × 10¹²/л, Нв – 88 г/л, СОЭ – 42 мм/час.

ОАМ: удельный вес – 1011, белок – 3,8 г/л, Эритроциты – 8-10 в п/зр, Лейкоциты - 3-4 в п/ зр.

Суточная потеря белка с мочой – 5,2 г/сут.

Биохимический анализ крови: общий белок. – 52 г/л, альбумины- 32,4% (N=53-68%), глобулины – 67,6% (N=32-47%), ą₁ – 8,3% (N=1,6-4,5%), α₂ – 26,8% (N=5,7-11,5%), β – 16,3% (N=8,0-14,2%), γ – 16,1% (N=10,0 –19,5%),. холестерин – 8,5 г/л, креатинин – 0,09 ммоль/л, КФ: 80 мл/мин.

1. Объясните механизм и значение каждого симптома.

2. Выделите синдромы, обоснуйте.

3. Установите предварительный диагноз, обоснуйте.

4. Какой вариант течения гломерулонефрита ожидается при данной гистологической картине.

5. Напишите план дополнительного обследования и ожидаемые результаты, рассчитайте СКФ по формуле MDRD.

6. Назначьте лечение, выпишите рецепты.

Контрольные вопросы:

1. Дифференциальный диагноз тубуло и гломерулопатий.

2. Определение гломерулонефрита.

3. Современная классификация гломерулонефрита (клиническая и морфологическая).

4. Современные принципы лечения гломерулонефритов, показания к назначению глюкокортикостероидов и цитостатиков.

Список рецептов к занятию: хлорамбуцил драже, гепарин флак., курантил амп., табл., метипред флак., преднизолон флак., табл.

Тема № 24: Пиелонефриты. ХПН.