УО «Борисовский государственный медицинский колледж»

Пропедевтика внутренних болезней. Преподаватель: Афанасьева Галина Ильинична

Лабораторные и инструментальные методы исследования пациентов с заболеваниями пищеварительной системы.

Лекция №11

ПЛАН.

1. Исследование желчи, желудочной секреции, дуоденального содержимого.

2. Данные лабораторных, инструментальных методов, их диагностическое значение.

3. Возможности эндоскопии желудка, 12- перстной кишки, УЗИ органов брюшно полости.

4. Рентгенологические методы исследования.

5. Использование рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансного исследований в диагностике заболеваний органов пищеварения.

6. Лапароскопия.

7. Биопсия. Оценка секреторной функции, методы диагностики H.Pylory.

8. Копрограмма. Исследование кала на скрытую кровь, яйца глист, бактериологическое исследование.

9. Радионуклидные исследования

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Они включают в себя рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, электрографические и электрометрические способы обследования пациентов. От качества подготовки пациентов к проведению исследований зависят достоверность и информативность результатов исследования.

Исследование желудочной секреции — неотъемлемая часть комплексной диагностики функционального состояния слизистой оболочки желудка. Наиболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при изучении желудочного сока.

Зондовое исследование позволяет получить чистый желудочный сок, изучать секрецию длительно в различные периоды секреторного цикла, оценивать не только качественный, но и количественный состав желудочного сока.

В настоящее время применяется зондирование тонким зондом.

Тонкий зонд — эластичная резиновая трубка с внешним диаметром 4-5 мм. Будучи введенным в желудок, тонкий зонд не вызывает рвотного рефлекса и может быть оставлен там на 1,5- 2 ч и более. К выступающему изо рта свободному концу зонда присоединяют шприц, которым отсасывают содержимое желудка. Обычно начинают с извлечения сока натощак: четыре 15-минутные порции – это так называемая базалъная секреция.

После получения четвертой порции базальной секреции (т. е. ч/з 60 мин) больному вводят через зонд стимулятор секреции – пробный завтрак – в виде теплой жидкости в объеме 300 мл.

При пероральном применении стимуляторов желудочной секреции широко используют способ получения желудочного сока (по Н. И. Лепорскому – 300 мл капустного отвара), через 10 мин отсасывают 10 мл, а еще через 15 мин – все содержимое желудка. Такое отсасывание повторяют каждые 15 мин еще 4 раза. Последние четыре порции содержат чистый желудочный сок, выделяемый в ответ на уже удаленный стимулятор (последовательная секреция). Каждую из перечисленных порций собирают в отдельный сосуд и отмечают ее количество. Желудок здоровых людей обычно содержит натощак до 50 мл жидкости, изредка больше. Часовая базальная секреция равна 30-150 мл (в среднем 50 мл). По объему желудочного содержимого через 25 мин после пробного завтрака можно судить о быстроте эвакуации его из желудка (т. е. о моторной функции); в норме этот объем составляет в среднем 75 мл.

При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи (при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки) придает ему желтый или зеленый цвет, примесь крови – красный или, чаще, коричнево-черный; появление в большом количестве алой крови при зондировании требует немедленного его прекращения. Консистенция нормального сока жидкая.

Химическое исследование. После описания внешних признаков сока приступают к его химическому исследованию. В каждой порции определяют свободную соляную кислоту, общую кислотность, связанную соляную кислоту, молочную кислоту, в порции с максимальной кислотностью – количество пепсина. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором едкого натра (NaOH) в присутствии индикаторов. Показатели общей кислотности ниже 20 т. е. должны рассматриваться как гипацидные, выше 100 т. е. – гиперацидные. Диагностически важно выявление полного отсутствия соляной кислоты.

Для более полного представления о кислотообразовании необходимо рассчитывать дебит-час соляной кислоты – показатель продукции соляной кислоты (количество кислоты, выработанное желудком за час).

Вторым важным моментом при изучении желудочного сока является определение его переваривающей способности, преимущественно по степени переваривания белка (содержание пепсина в желудочном соке в миллиграммах).

При необходимости определить пепсиногенобразуюшую функцию желудка, не применяя зондирования, прибегают к определению пепсиногена в моче (уро-пепсиногена).

Некоторое диагностическое значение имеет определение в желудочном соке молочной кислоты. Она появляется в желудке либо в результате жизнедеятельности палочки молочнокислого брожения, вегетирующей в желудке лишь в отсутствие соляной кислоты, либо при наличии злокачественной опухоли желудка, в клетках которой гликолиз протекает по анаэробному типу с образованием молочной кислоты.

Микроскопическое исследование. Из осадка, полученного путем отстаивания или центрифугирования, готовят нативные препараты. У здорового человека в них находят преимущественно клетки полости рта – плоский эпителий и лейкоциты. Наличие остатков пищи – мышечных волокон, жира, жирных кислот, клетчатки – свидетельствует о нарушении эвакуации пищи из желудка. Если застоявшийся сок кислый, в нем обнаруживаются сарцины, если кислотность отсутствует – палочки молочнокислого брожения. Присутствие небольшого количества эритроцитов не имеет диагностического значения, так как может быть следствием незначительной травмы при введении зонда или результатом натуживания при рвотных движениях. Большое количество эритроцитов заставляет подозревать язву, опухоль или эрозивный гастрит.

Эксфолиативная цитология. Диагностика начальных стадий рака желудка, когда опухоль еще не пальпируется и не обнаруживается ясно при рентгенологическом исследовании, представляет большие трудности. Одним из доступных методов, позволяющих с большей долей вероятности выявить наличие опухоли желудка, является эксфолиативная цитология. В ее основе лежит особенность раковой ткани, заключающаяся в непрочной связи опухолевых клеток между собой, вследствие чего они относительно легко слущиваются и обнаруживаются в желудочном содержимом. Их отыскивают в осадке желудочного сока или промывных водах желудка.

Исследование функционального состояния поджелудочной железы. Для суждения о функции поджелудочной железы прибегают к методам, позволяющим судить о ее состоянии по количеству ее ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче. Для исследования используют как «спонтанный» панкреатический сок, так и сок, выделяемый поджелудочной железой в ответ на действие стимуляторов, что позволяет более надежно оценить функциональные возможности поджелудочной железы. Одни стимуляторы секреции вводят в двенадцатиперстную кишку, другие – парентерально.

В практической работе наиболее широко применяются физиологические стимуляторы секреции панкреатического сока – хлористоводородная кислота и секретин. Н. И. Лепорский в качестве стимулятора предложил 10% капустный сок.

Методика исследования. Дуоденальное содержимое извлекают с помощью зонда. Лучше пользоваться двойным зондом (отверстие одного находится в желудке, другого – в двенадцатиперстной кишке), так как извлечение желудочного сока во время исследования способствует получению более чистого панкреатического сока. Положение зондов проверяют на рентгеновском экране. С помощью водоструйного насоса проводят непрерывное отсасывание желудочного и дуоденального содержимого.

Определяют объем, цвет, прозрачность полученных порций сока, концентрацию в нем билирубина, гидрокарбонатную щелочность и активность ферментов. Гидрокарбонатную щелочность определяют газометрическим аппаратом Ван Слайка, билирубин – посредством иктериус-индекса. Из ферментов поджелудочной железы определяют главные – амилазу, трипсин и липазу. В норме после введения хлористоводородной кислоты или секретина вследствие увеличения отделения жидкой части сока концентрация ферментов в нем падает, но к 60-й минуте возвращается к исходной, при недостаточности поджелудочной железы возврат к исходному содержанию ферментов замедляется.

Исследование ферментов в дуоденальном содержимом.

Активность амилазы – в норме 640-1280 ед.

Определение трипсина – нормальная активность трипсина 160-2500 ед.

Определение липазы по методу Бонды основано на образовании из жира при его расщеплении липазой жирных кислот. Активность липазы выражают числом миллилитров щелочи, необходимой для нейтрализации жирных кислот, образовавшихся из оливкового масла при действии 100 мл дуоденального сока. Нормальная активность липазы 50-60 ед.

В клинической практике исследование функции поджелудочной железы начинают с анализа крови и мочи. В них определяют амилазу и липазу.

Амилаза в крови и моче – в норме в крови 80-150 ед.

Липазу крови определяют сталогмометрическим способом.

Исследование дуоденального содержимого.

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о работе поджелудочной железы.

Методика дуоденального зондирования. Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3-5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), а также метки на расстоянии 70 и 80 см.

Исследование производят натощак. Больной сидит, слегка приоткрыв рот; зонд вводят так, чтобы олива оказалась у корня языка, и предлагают сделать глотательное движение, лишь слегка помогая самостоятельному движению зонда. При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышать через нос. Редко приходится прибегать к анестезии глотки и входа в пищевод. Когда зонд, судя по меткам, должен быть в желудке, его положение проверяют, аспирируя шприцем, вдетым в наружный конец зонда: в зонд должно поступать желудочное содержимое – слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтая при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, но реакция остается кислой. Когда нахождение зонда в желудке установлено, больного кладут на правый бок, чтобы олива собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладывают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно заглатывать зонд до метки 70 см и дышать через рот; затем ожидают прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Иногда зонд быстрее проходит через привратник, если больной медленно ходит по комнате в течение 15-20 мин, постепенно заглатывая его до метки 70 см, и только после этого ложится на правый бок. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Нужно иметь в виду, что при закупорке общего желчного протока (резкая желтуха!) содержимое кишки бесцветно и реакция его щелочная. Для проверки положения оливы (если сок не поступает) можно вдуть шприцем воздух в зонд. Если он находится в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно местоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Олива должна находиться между нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Если зонд задерживается перед привратником, больному дают выпить теплый раствор 2-3 г натрия гидрокарбоната в 10 мл воды.

Первая фаза исследования. Порцию А собирают в течение 10-20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря: теплый раствор сульфата магния (25-50 мл 25-33% раствора) или 40% раствор сорбита.

Вторая фаза исследования в норме продолжается 4-6 мин после приема магния сульфата и около 10 мин после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

Третья фаза исследования. Начинается выделение золотисто-желтого содержимого желчного протока и шейки желчного пузыря (порция А).

Четвертая фаза исследования. Происходит опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением более густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении – зеленоватого цвета желчи. Это так называемая порция В – пузырная желчь. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при желчнокаменной болезни, сморщивании желчного пузыря, закупорке пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и др. Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества говорит о застое желчи при дискинезии желчных путей. Увеличение только интенсивности окраски наблюдается при гемолизе (избыточное образование билирубина).

Пятая фаза исследования – порция С, печеночная. Все три порции желчи исследуют микроскопическим, химическим, а иногда и бактериологическим методами.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого: лейкоцитов; эпителия, клеток опухолей, кристаллов холестерина, паразитов.

Химический анализ дуоденального содержимого. Из химических компонентов в желчи определяют содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, белка. Белок в нормальной желчи отсутствует.

Внутрижелудочная рН-метрия. В последние десятилетия в клинической практике широкое распространение нашла методика внутрижелудочной рН-метрии. В ходе этого исследования определяется концентрация водородных (Н+) ионов в просвете желудочно-кишечного тракта на разных уровнях, в зависимости от цели данной процедуры.

В последние годы все большее применение находит 24-часовая рН-метрия (тонкий пластиковый зонд вводится больному трансназально). Она позволяет оценить зависимость рН от положения тела больного (что очень важно при гастроэзофагеальном рефлюксе), приема пищи, лекарственных препаратов.

Рентгенологическое исследование желудка.

Рентгеноскопия и рентгенография относятся к наиболее распространенным методам исследования желудка и широко применяются как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Эти методы позволяют оценить положение и форму желудка, характер рельефа слизистой оболочки, контуры и эластичность стенки желудка, состояние его эвакуаторной функции.

Рентгенологическое исследование желудка проводится натощак с использованием жидкой водной взвеси бария сульфата, приготовленной из расчета 100-150 г контрастного вещества на 200 мл воды. При нарушении эвакуаторной функции желудка и наличии в нем остатков пищи, а также при выраженной ночной гиперсекреции желудочного сока целесообразно провести предварительное промывание желудка или отсасывание его содержимого с помощью тонкого зонда. Вначале выполняют обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости для ориентировочной оценки их состояния. Затем пациенту предлагают сделать глоток бариевой взвеси, после чего обращают внимание на ее прохождение по пищеводно-желудочному переходу.

Изменение рельефа слизистой оболочки желудка всегда свидетельствует о каком-либо патологическом процессе. Так, появление обрыва складок слизистой оболочки желудка характерно для ее инфильтрации раковой опухолью.

При наличии язвы желудка в нее попадает взвесь сульфата бария. Образуется выступ, получивший название ниши.

В настоящее время применяют более совершенные методы рентгенологического исследования, например методику двойного контрастирования (бариевая взвесь + воздух).

Рентгенологическое исследование кишечника.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки проводят после приема больным 200 мл водной взвеси сульфата бария, а через 2 ч бариевая взвесь заполняет все отделы тонкой кишки. Анализ рентгенограмм позволяет оценить рельеф слизистой оболочки тонкой кишки и состояние ее моторной функции.

Основным методом рентгенологического исследования толстой кишки в настоящее время является ирригоскопия, при проведении которой водную взвесь сульфата бария, приготовленную из расчета 350-400 г сухого вещества на 1,5 л воды, вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Метод ирригоскопии позволяет адекватно оценить положение, форму и смещаемость толстой кишки, состояние ее просвета и выраженность гаустр, рельеф слизистой оболочки и помогает в диагностике различных заболеваний толстой кишки (воспалительных изменений слизистой оболочки, дивертикулов, доброкачественных и злокачественных опухолей и др.).

В последнее десятилетие предложены различные методы рентгенологического исследования сосудов печени с применением контрастного вещества.

Спленопортография – контрастирование селезеночной и воротной вены с ее внутрипеченочными разветвлениями с последующей серийной рентгенографией.

Целиакография – метод исследования артериальной системы печени, основанный на введении контрастного вещества в чревную артерию через катетер.

Для исследования желчного пузыря и желчных путей широко применяются методы пероральной холецистографии и внутривенной холеграфии.

Пероральная холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества – билитраста в дозе 3-3,5 г на исследование. При наличии камней тень желчного пузыря выглядит неоднородной.

На серии снимков, сделанных через определенные интервалы времени, изучают двигательную способность желчного пузыря по общей продолжительности периода опорожнения и величине желчного пузыря.

Внутривенная холеграфия основана на внутривенном медленном введении контрастного вещества (билигност) (30-40 мл 20% раствора). Холеграфию применяют для исследования внутри- и внепеченочных желчных протоков (например, у больных после удаления желчного пузыря), а также желчного пузыря у больных, у которых при холецистографии тень желчного пузыря не определяется.

Эндоскопические методы исследования.

Гастроскопия представляет собой визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, проводимый с помощью специальных гибких аппаратов (гастродуоденоскопов), в которых изображение внутренней поверхности желудка передается по световоду, состоящему из множества стеклянных эластичных волокон. Наличие специальной фотографической приставки, соединенной с гастроскопом (гастрокамеры), дает возможность фотографировать различные участки слизистой оболочки.

Гастроскопия, являющаяся в настоящее время одним из основных методов диагностики заболеваний желудка, позволяет оценить изменения его слизистой оболочки (уточнить характер и распространенность хронического гастрита, эрозивно-язвенных поражений, опухоли и др.), обнаружить различные двигательные нарушения (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюкс, нарушения эвакуации). При помощи биопсионных щипцов, вводимых в желудок через боковой канал гастроскопа, при необходимости можно взять кусочки ткани (из язвы, опухоли и т. д.) для последующего морфологического исследования.

Эндоскопический метод исследования играет большую роль в выявлении источника кровотечения. В этих случаях удается также провести электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего сосуда.

В последние годы гастроскопия стала широко использоваться и при лечении больных язвенной болезнью для местного введения в область язвенного дефекта лекарственных препаратов, облучения язвы гелийнеоновым или аргоновым лазером, а также для удаления полипов желудка с помощью специальной петли.

Подготовка к гастроскопии (за исключением экстренных случаев) проводится утром натощак. Она включает в себя подкожное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата за 30 мин до исследования и анестезию глотки 1 % раствором дикаина.

Противопоказаниями к проведению гастроскопии являются резкое сужение пищевода, аневризма аорты, острый инфаркт миокарда и тяжелая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженный кифосколиоз, психические заболевания.

Осложнения при проведении гастроскопии включают в себя чаще всего аллергические реакции, связанные с повышенной чувствительностью к применяемому анестетику, а также (очень редко) перфорацию стенки глотки, пищевода или желудка.

Эндоскопический метод исследования желудка никак не конкурирует с рентгенологическим, а, напротив, дополняет его.

Из эндоскопических методов исследования в диагностике заболеваний кишечника наиболее часто применяют ректороманоскопию и колоноскопию.

Ректороманоскопия дает возможность осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование проводят с использованием специального прибора – ректороманоскопа (ректоскоп).

Подготовка к ректороманоскопии включает в себя постановку больному очистительной клизмы вечером накануне исследования, а также утром в день исследования, за Н/г - 2 ч до его проведения. Ректороманоскопию выполняют обычно в коленно-локтевом положении больного.

Ректороманоскопия является ценным методом исследования, помогающим выявить воспалительные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, эрозии, язвы, геморрой, дивертикулы, доброкачественные и злокачественные опухоли и другие заболевания, дает возможность произвести биопсию.

В диагностике поражений ободочной, слепой и подвздошной кишки в настоящее время широко применяется колоноскопия, проводимая с помощью специального гибкого колоноскопа длиной до 190 см.