Особенности течения и диагностики острых лимфобластных лейкозов.
Особенности различных вариантов острых лимфолейкозов
L1 (микролимфобластный). Встречается чаще у детей. Бласты средние и мелкие с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядро округленное или с бухтообразной вырезкой. Структура хроматина равномерная, иногда трудно различаются от лимфоцитов. Ядрышек нет.
L2 с типичными лимфобластами, у взрослых чаще. Бласты средние, ядерно-цитоплазматические соотношение высокое, ядра различной формы, хроматин нежный, ядрышки видны.
Дифференцировка L1 и L2: если среди 100 бластов более 90% составляют микроформы - L1, 75-90% - L1/ L2, 50-75% - L2/ L1, менее 50% - L2.
L3 – лимфобласты крупные с очень нежной хроматиновой сетью, 1-2 отчетливо видные нуклеолы. Цитоплазма резко базофильна, вакуолизирована. «Клетки типа лимфомы Беркитта».
Необходимым условием для диагностики ОЛЛ является иммунологическое фенотипирование!
Течение ОЛЛ и прогноз зависят от иммунофенотипа бластных клеток и наличия аномалий кариотипа.
Чувствительность к терапии при различных вариантах ОЛЛ
У детей эффективность лечения выше, чем у взрослых (пятилетняя безрецидивная выживаемость 80% и 40% соответственно). У детей чаще благоприятная форма (пре-пре-В), значительно реже – Ph-позитивный.
Хорошо отвечают на терапию КС - Т-ОЛЛ с экспрессией CD1a.
Неблагоприятный прогноз и устойчивость к терапии - «зрелый» вариант В-ОЛЛ – (sIg+) и Ph+ (проВ).
Классификация ОЛЛ
Диагностика бифенотипических острых лейкозов
Бифенотипические лейкозы – бластные клетки проявляют двойную миелоидно-лимфоидную направленность дифференцировки.
Может быть установлен только при использовании иммунофенотипирования: одновременное наличие на бластах миелоидных маркеров (CD13, 33, w65) и антигенов В-линии (CD19, 10, 20, 79, сIgM, cCD22) или Т-линии (CD2,5,8,3). Для подтверждения BAL необходимо, чтобы сумма лейкозных клеток, положительным с миелоидными и лимфоидными маркерами, составляла более 120%.
Клиническая особенность BAL – прогностически неблагоприятен, часто сочетается с М0 и t (9; 22)
Диагностика острого лимфобластного лейкоза
Подтверждение диагноза острого лимфобластного лейкоза возможно только при проведении комплексного обследования: необходимо пройти врачебный осмотр, сдать общий и биохимический анализы крови, исследование костного мозга.
При необходимости возможно также использование других методов диагностики острых лейкозов: исследование спинномозговой жидкости, миелограмма, цитогенетическое исследование лейкозных клеток, эхокардиография и т.д.
Однако решающим фактором являются результаты цитогенетики, морфологии и иммунологии выявляемых бластов, от которых будет зависеть не только постановка точного диагноза, но и прогноз, лечение, а также исход заболевания.
Характерной особенностью является снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов, наличие лейкоцитоза разной степени. Как правило, наличие бластных клеток в общем количестве лейкоцитов периферической крови может колебаться (от 1-2 до 90% и более). Однако в ряде случаев бластные клетки в периферической крови могут и не присутствовать.
При увеличении лимфатических узлов обязательным является их пункция, а также пункция опухолевых образований при их наличии, цитологические результаты которой и помогают установить точный диагноз.
При спинномозговой пункции становится возможным продиагностировать поражения нервной системы даже при отсутствии клинической симптоматики. Увеличение количества ядерных элементов в ликворе свидетельствует о нейролейкозе. При этом увеличивается и уровень белка.
Хотя возможны и случаи, когда при клинически выраженных неврологических симптомах отсутствует увеличение цитоза в ликворе. Тогда внимание следует обращать на увеличение количества белка. Благодаря современным технологиям стало возможным обнаружение даже минимального числа лимфобластов в спинномозговой жидкости.
Не исключены также и выявления остеопороза в трубчатых костях и позвоночнике в ходе рентгенологического исследования костной системы; расширения средостения за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов — при рентгенологическом исследовании грудной клетки.
Для диагностики возможного поражения центральной нервной системы прибегают к использованию таких методов: рентгеновская компьютерная томография, электроэнцефалография и эхоэнцефалография.