Особенности патогенеза острых лейкозов

1. Бластная инфильтрация кроветворных и других органов.

• Первая манифестация острого лейкоза наблюдается при накоплении бластных клеток более 1012 (1,5 кг опухоли). Обусловлена способностью лейкозных клеток к большему числу митозов, чем здоровые клетки, так как они не созревают и в них не накапливаются вещества, прекращающие синтез ДНК. Утрачивается способность к апоптозу.

2. Угнетение нормальных ростков кроветворения

• лейкозные клетки выделяют ингибиторы, действующие на сохранившиеся нормальные клетки

• выделяют положительные стимуляторы, воздействующие на лейкозные клетки

• торможение по принципу обратной связи

• механическое вытеснение

Клинические проявления острых лейкозов

Клиника разнообразна и неспецифична. Наиболее часто первым проявлением является кровоточивость.

Клиника определяется тремя группами факторов:

1. степень угнетения нормальных ростков кроветворения: анемия, грануло- и тромбоцитопения.

2. локализация лейкозных инфильтратов

3. интоксикация, часто параллельно связана с уровнем мочевой кислоты.

Лабораторные показатели при острых лейкозах

Периферическая кровь:

• Анемия нормо- или макроцитарная (реже)

• Лейкоциты в большинстве случаев (50-79%) увеличены в разной степени – 10-500х109/л. В формуле – бласты. По морфологии в ряде случаев лейкозные бласты могут не отличаться от нормальных бластов КМ, но в большинстве случаев характеризуются полиморфизмом, атипией (уродливая форма ядер, отсутствие и увеличение ядрышек, наличие зернистости, вакуолизация). Бластные клетки хорошо видны только в тонких мазках.

• Лейкемическое зияние (бласты встречаются параллельно со зрелыми клетками.

Острый лейкоз с лейкоцитозом и бластами в периферической крови называется лейкемическим.

В 30-50% случаев количество лейкоцитов в норме или снижено и бласты в формуле отсутствуют или единичны – это алейкемическая стадия. Считают, что ее проходят практически все больные, но не у всех выявляем.

• Нормобластоз

• СОЭ ↑

• Тромбоцитопения различной степени

• Ретикулоциты снижены или в норме( реже).

Биохимия увеличено содержание мочевой кислоты в сыворотке и моче.

Особенности КМ у больных острым лейкозом

Для установления диагноза «острый лейкоз» исследование пунктата КМ обязательно !!!

Костный мозг: тотальная бластная гиперплазия. Если присутствуют клетки эритроидного и/или гранулоцитарного рядов, то они обычно с дегенеративными изменениями. Часто видна мегалобластоидность нормобластов или типичные мегалобласты (за счет дефицита потребления фолиевой кислоты и потери клетками способности к усвоению ФВ). Мегакариоциты снижены.

Международный порог диагностики ОЛ – 30% и более бластов в КМ.

Пунктаты КМ должны храниться в течение 5 лет после смерти больного ОЛ.

Клинические стадии – периоды острого лейкоза

• Развернутая (первая атака)

• Полная ремиссия

• Выздоровление

• Частичная ремиссия

• Рецидив

• Терминальная

Особенности различных клинических стадий ОЛ

1. Развернутая стадия - время от установления д-за до эффекта лечения.

2. Полная ремиссия. Основные критерии – нормализация самочувствия, отсутствие признаков роста опухоли. Кровь: Нв ≥ 110 г/л, тромбоциты ≥ 100х109 /л, бластов нет, КМ – бластов не более 5%, бласты+лимфоидные клетки не более 30%.

3. Выздоровление - полная ремиссия, длящаяся более 5 лет.

4. Частичная ремиссия - разные состояния клинического и гематологического улучшения.

5. Рецидив: ухудшение клинического состояния и гематологических показателей – снижение Нв, тромбоцитов, увеличение лейкоцитов за счет бластов, образование экстрамедуллярных очагов кроветворения (нейролейкоз, гепатит, орхит и др.)

6. Терминальная стадия - тяжелое состояние, инфекции, кровоточивость, ↓↓тромбоцитов, эритроцитов на фоне активного лечения.

Дифференциальная диагностика ОЛ

1. Агранулоцитоз в начале выздоровления

2. Апластическая анемия (с алейкемической стадией острого лейкоза).

3. Инфекционный мононуклеоз.

Международная классификация острых лейкозов (ФАБ).

Основной принцип— характеристика доминирующей популяции лейкемических клеток на основании морфоцитохимических критериев.

1. Острые нелимфобластные лейкозы

2. Острые лимфобластные лейкозы

3. Миелодиспластический синдром.

Варианты I:

М1 – острый миелолейкоз без вызревания

М2 – ОМЛ с вызреванием

М3 – Острый промиелолейкоз

М4 – острый миеломонолейкоз

М5 – острый монобластный лейкоз

М6 – острый эритромиелоз

М7 – острый мегакариолейкоз (редкий(

М0 – острый недифференцированноклеточный лейкоз.

Варианты II: L1-, L2, L3

Особенности различных вариантов острых лимфолейкозов

L1 (микролимфобластный). Встречается чаще у детей. Бласты средние и мелкие с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, ядро округленное или с бухтообразной вырезкой. Структура хроматина равномерная, иногда трудно различаются от лимфоцитов. Ядрышек нет.

L2 с типичными лимфобластами, у взрослых чаще. Бласты средние, ядерно-цитоплазматические соотношение высокое, ядра различной формы, хроматин нежный, ядрышки видны.

Дифференцировка L1 и L2: если среди 100 бластов более 90% составляют микроформы - L1, 75-90% - L1/ L2, 50-75% - L2/ L1, менее 50% - L2.

L3 – лимфобласты крупные с очень нежной хроматиновой сетью, 1-2 отчетливо видные нуклеолы. Цитоплазма резко базофильна, вакуолизирована. «Клетки типа лимфомы Беркитта».

Необходимым условием для диагностики ОЛЛ является иммунологическое фенотипирование!

Течение ОЛЛ и прогноз зависят от иммунофенотипа бластных клеток и наличия аномалий кариотипа.