Лекция №3 (22.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна

Физиология водно-электролитного обмена. Холера

Вода составляет 70% организма взрослого человека. Из них 60-70% внутриклеточная вода, 30-40% внеклеточная вода. Межклеточная вода делится на интерстициальную и внутрисосудистую (7%, плазма, лимфа, ликвор). Потребность организма вводе определяется его потерями. Диурез в среднем 1,5 л, дыхание – 400 мл, пот, испражнения – 600 мл. Суммарная суточная потребность: 2-2,5 л. Примерно 600 мл компенсируется за счет внутреннего метаболизма, остальная часть воды должна поступать экзогенно. Водный обмен один из самых интенсивных обменов. Поступление воды в клетки происходит по законам осмоса и с помощью ферментных систем. В полость кишечника ежедневно поступает 7-8 л жидкости: с пищей 2 л, желудочный сок 2,5 л, слюна 1 л, кишечный сок 1 л, желчь 0,5 л. С калом теряется 200-300 мл. Остальная часть жидкости всасывается. 70% жидкости всасывается в тонком кишечнике. Основная клетка – энтероцит. Площадь всасывания – 100 м² (за счет складчатости, протяженности, ворсинок и микроворсинок). Вода всасывается преимущественно пассивным путем за счет осмоса. Стимуляция всасывания достигается за счет глюкозы и аминокислот. Основная клетка толстого кишечника – колоноцит, там всасывается остальные 30% жидкости, всасывание, в основном, идет с помощью активного транспорта.

Холера

Возбудитель холеры – Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae, род Vibrio). Для человека патогенна серогруппа О1 (О139 Бенгальский?). Биовары: классический (азиатский) и El Tor. Серовары: Инаба, Огава, Гикошима. Вибрион подвижен, имеет жгутик, форма запятой, спор не образует, облигатный аэроб.

Единственный токсин холерного вибриона (экзотоксин – холероген) определяет всю патогенетическую картину.

Патогенез холеры

1. Проникновение возбудителя через рот (механизм передачи фекально-оральный, путь водный)

2. Размножение его в тонком кишечнике с выделение холерогена.

3. Холероген, во-первых, активирует аденилатциклазу энтероцита, происходит накопление цАМФ, что ведет к блокаде всасывания; во-вторых, активирует секреторные клетки тонкого кишечника (вторично), приводя к усилению секреции кишечного сока. Происходит обильная секреция изотонической жидкости в ЖКТ (диарея и рвота) и нарушение всасывания.

4. Развивается гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз (вторично)

С каждым литром испражнений при диарее теряется 5 г Na⁺, 4 г HCO₃^-, 1 г К⁺. Вода теряется за счет интерстициальной жидкости.

Дифференциальная диагностика (клиника – …)

1. Отсутствие интоксикационного синдрома (эндотоксин не всасывается)

2. Выраженная диарея (до 3 л за 1 раз)

3. Начало заболевания всегда происходит с диареи, а потом присоединяется рвота, т.к. «поле битвы» тонкий кишечник, интенсивность секреции настолько высока, что жидкость не успевает полностью эвакуироваться через кишечник и попадает в желудок, возникает рвота (патогенез рвоты механический).

4. Рвота всегда фонтаном и без тошноты (нет воспаления, нет гастрита).

5. Быстрое нарастание обезвоживания.

Степени обезвоживания по В.И. Покровскому и их клиническая характеристика

1. I степень – компенсированная, 1-3% от массы тела. Жажда, сухость во рту; АД, пульс в норме.

2. II степень – субкоменсированная, 4-6% от массы тела. Сухость языка, сухие слизистые, АД снижено (САД 80-90 мм рт. ст.), у гипотоников оно больше 60 мм рт. ст., тахикардия, может быть синюшность губ, небольшое снижение диуреза (порог для почек САД 60 мм рт. ст.).

3. III степень – декомпенсированная, 7-10% от массы тела. Слабость, голос слабый, проявляются нарушения гемодинамики, САД < 60 мм рт. ст., тахикардия, акроцианоз, анурия, компенсаторная одышка, складка кожи не расправляется (на животе или спине), снижен тургор кожи, у детей западает родничок, могут западать глаза.

4. IV степень – терминальная, более 10% от массы тела.

Потеря воды более 12% не совместима с жизнью. Такое состояние при холере может быть достигнуто за 6 часов.

Лабораторные показатели обезвоживания: гематокрит, относительная плотность плазмы, вязкость крови, осмолярность плазмы – показатели выраженности гемоконцентрации. Показатели электролитного обмена: K⁺, Na⁺, Cl^–. Для холеры характерно изотоническое обезвоживание. При рвоте, в основном, теряется K⁺ (характерно для пищевых токсикоинфекций). Дополнительные лабораторные показатели: выраженность нарушения кислотно-основного состояния – рН (кислотность), рСО₂ (напряжение углекислого газа в крови), рО₂ (напряжение кислорода в крови). ВЕ (base excess – избыток оснований), BD (base deficit – недостаток оснований).

Специфическая диагностика холеры

Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов). Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы). ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

Лечение

Цель – борьба с обезвоживанием. Регидратационная терапия – патогенетическая терапия – ведущий метод лечения холеры. Регидратационная терапия строится в 2 этапа:

1. Первичный (цель – восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения, объем вливаемой жидкости определяется по степени обезвоживания). Время 1-2 часа при холере, при других ОКИ 2-4 часа (но для детей и пожилых 6-8 часов)

2. Корригирующий (восстановление потерь, учитываемых по часам, до появления оформленного стула).

Степень обезвоживания определяется по клинической картине. Методы проведения регидратационной терапии:

1. Внутривенная регидратационная терапия

2. Пероральная регидратационная терапия

По рекомендациям ВОЗ 85% ОКИ нуждаются только в пероральной регидаратционной терапии.

Показания к пероральной регидратационной терапии:

1. I, II степени обезвоживания

2. Отсутствие рвоты

3. Тяжелое течение инсулинозависимого сахарного диабета, т.к. в состав растворов входит глюкоза.

Лекарственные препараты

1. Регидратационные растворы:

   • Для пероральной терапии: Глюкосалан, Цитроглюкосалан, Регидрон; растворы ОРС (оральные регидратационные средства) II поколения: Галактина.

   • Для внутривенной терапии: Трисоль, Квартосоль, Хлосоль, Ацесоль.

Глюкоза является стимулятором всасывания. В Галактину входит рисовая мука (декстраны). Избыток глюкозы стимулирует отток жидкости в просвет кишечника (запрещены компоты, морсы, сладкие чаи)

Солевые растворы

Раствор	NaHCO3 на 1 л	NaCl на 1 л	KCl на 1 л
Трисоль	4,0	5,0	1,0
Дисоль	2,0	6,0

Антибиотики: ципрофлоксацин, доксициклин (на первый день 0,2 г, 2-4 дни по 0,1 г в сутки). Цель антибиотикотерапии – санация, для предотвращения размножения вибриона.