Клиника, диагностика и лечение.

Повышение секреции и кислотности желудочного сока.

Значительное повышение секреции и кислотности некоторое время может протекать совершенно бессимптомно и обнаруживаться случайно при обследовании больного.

Для гиперсекреции с высокой кислотностью характерны признаки двигательных и чувствительных расстройств. Так, при хронической гиперсекреции и гиперхлоргидрии больные жалуются на признаки ацидизма, или кислой диспепсии – кислая отрыжка, изжога, кислый вкус во рту, иногда рвота кислым желудочным содержимым. Эти явления проходят после приема соды. При этом образуются газы (углекислота), которые отрыгиваются как после шипучих вод. У этих больных нередко отмечаются тяжесть в эпигастральной области, чувство полноты, запоры и склонность к ним, понижение массы тела. Некоторые больные отмечают боли в подложечной области (чаще несильные и неопределенной локализации), которые возникают через длительный промежуток после еды или ночью.

При постоянной (т.е. внепищевой) секреции желудочного сока больные жалуются на жесткую изжогу, часто сопровождающуюся жаждой, преимущественно в ночные часы. Вскоре на фоне изжоги появляется желудочная боль. Все эти явления к утру постепенно нарастают и заканчиваются рвотой кислыми массами, после чего все неприятные ощущения стихают или даже вовсе исчезают до вечера.

У больных с первичными (самостоятельными) секреторными расстройствами желудка можно часто обнаружить признаки нейровегетативной неустойчивости – раздражительность, психоэмоциональная неуравновешенность, лабильность пульса и АД и др.

Методы диагностики секреторных нарушений желудка.

Важными критериями диагностики первичных секреторных нарушений желудка считаются непродолжительный гастроэнтерологический анамнез, который обычно не превышает 1-2 лет, а также отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки желудка по данным рентгенологического и эндоскопического исследований.

Желудочную секрецию исследуют с помощью фракционного зондирования тонким зондом или методом интрагастральной рН-метрии.

При фракционном зондировании для стимуляции секреции обычно используются субмаксимальный гистаминовый тест (под кожу вводят гидрохлорид гистамина в дозе 0,008мг/кг массы тела) или подкожное введение 6 мг/кг пентагастрина.

Пробные завтраки (5%-ный раствор алкоголя, отвар капусты, мясной бульон и др) в связи с их слабым сокогонным эффектом и нестабильностью получаемых результатов применяют реже

Таблица 6.1.Нормативные величины основных показателей секреции желудка

Показатели	Секреция
	базальная	стимулированная
		субмаксимальная	максимальная
Объем желудочного сока, мл	50-100	100-140	180-200
Общая кислотность, ммоль/л	40-60	80-100	100-120
Свободная соляная кислота, ммоль/л	20-40	65-85	90-110
Связанная соляная кислота, ммоль/л	10-15	10-15	10-15
Дебит-час общей кислотопродукции, ммоль	1,5-5,5	8-14	18-26
Дебит-час свободной соляной кислоты, ммоль	1-4	6,5-12	16-24

При фракционном исследовании в течение часа с 15-минутным интервалом получают 4 порции базального секрета; после введения под кожу гистамина или пентагастрина снова извлекают 4 порции желудочного сока с интервалом в 15 мин. В каждой извлеченной порции определяют объем желудочного сока, общую кислотность (суммарное содержание всех кислых компонентов желудочного сока), свободную (диссоциированную) и связанную (взаимодействующую с белком) соляную кислоту.

Общая кислотность желудочного сока варьирует в зависимости от силы и характера раздражителя.

Присутствие связанной соляной кислоты обусловлено главным образом наличием веществ с буферным действием белковой природы, нейтрализующих часть соляной кислоты.

В оценке секреторной функции желудка в базальную и стимулированную фазу ведущее значение имеет вычисление дебит-часа, т.е. продукции соляной кислоты за 1 час.

Основные нормативы показателей желудочной секреции представлены в табл. 6.1.

Для интрагастральной рН-метриииспользуется зонд с двумя датчиками, которые регистрируют кислотообразование в теле желудка и щелочной резерв в пилорическом отделе.

С помощью рН-метрии возможно длительное исследование кислотообразования с применением возбудителей или блокаторов секреции; определение ахлоргидрии истинной (обусловленной резким уменьшением обкладочных клеток) или ложной (связанной с функциональным торможением достаточного количества обкладочных клеток).

Ведущим преимуществом рН-метрии перед фракционным зондированием является возможность устанавливать рН желудочного сока в пределах 2,5 – 6,9 и более.

Титрационным методомиз-за низкой чувствительности реактивов-индикаторов можно выявить лишь кислотность с рН ниже 2,5. Однако, рН-метрия не позволяет исследовать объемные показатели, в том числе дебит-час секреции.

В теле желудка натощак рН желудочного сока должна быть 1.6 – 2 (нормоцидность). Если рН 0.9 – 1.5, это гиперацидность, а если рН 2,1 – 5, это –гипацидность, рН более 6 –ахлоргидрия. В пилорическом отделе желудка рН обычно регистрируется выше 2,5.

Выраженная гиперацидность в теле желудка (рН 0,6- 1,5) при недостаточном ощелачивании в пилорическом отделе (рН 0,9 – 2,5) свидетельствует о так называемом декомпенсированном кислом желудке.

При рентгеноскопии о повышении секреции свидетельствует большой слой жидкости между воздушным пузырем и основной массой контрастного вещества.

При гастроскопии секреторные расстройства с гиперсекрецией проявляются быстрым заполнением ''слизистого озерка'' желудочным соком и слизью.

Понижение секреции и кислотности желудочного сока. Гипосекреция, гипо- или ахлоргидрия и ахилия желудка могут долгое время клинически не проявляться, особенно при хорошей компенсаторной функции поджелудочной железы и кишечника. В этом периоде клинической компенсации аппетит обычно сохранен, язык не обложен. Затем в клинической картине возникают симптомы диспепсии – снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка воздухом и пищей, прогорклым и тухлым; тошнота, иногда рвота с примесью слизи и желчи. Эти явления в большинстве случаев сопровождаются ощущением постоянной тяжести в подложечной области, чувством распирания, давящими и тупыми болями в подложечной области, особенно после приема больших количеств пищи. Больные плохо переносят мясную пищу, богатую сухожилиями и хрящами, которые перевариваются только желудочным соком.

В патологический процесс постоянно вовлекаются другие органы пищеварения (кишечник, поджелудочная железа, гепатобилиарная система), что проявляется симптомокомплексом нарушения пищеварения (мальдигестией) и всасывания (мальабсорбцией). Это вызывает переливание в животе, урчание и метеоризм, боли в области пупка, ослабление стула и упорные безболезненные поносы (особенно после приема молока и жиров) с наличием объемистых светлоокрашенных жировых испражнений (ахилические поносы). Часто наблюдается прогрессирующее похудание и истощение больного, быстрая утомляемость, адинамия и артериальная гипотензия. Отмечаются гиповитаминоз, гипопротеинемия, железодефицитная В12-фолиеводефицитная анемия, электролитные сдвиги, симптомы пищевой аллергии (непереносимость яиц, рыбы, раков, молока и некоторых других пищевых продуктов Пищевая аллергия чаще всего встречается при ахилии желудка и обусловлена нарушением гидролитических процессов и усиленным всасыванием в воспаленной тонкой кишке крупных обломков белковых молекул при пониженной функции печени, что приводит к сенсибилизации организма.

Может наблюдаться не резко выраженный демпинг-синдром вследствие ускоренной эвакуации пищи из желудка при ахилии и функциональной недостаточности привратника, проявляющийся в виде приступов общей слабости и головокружения после приема обильной пищи, состоящей из легко усвояемых углеводов. Отсутствие соляной кислоты и пепсина способствует проникновению в кишечник экзогенной инфекции, что на фоне пониженной сопротивляемости организма вызывает дисбактериоз и инфекционные осложнения. В связи с нарушением усвоения витаминов и минеральных солей может развиться пеллагра, остеопароз и арибофлавиноз.

Все вышеуказанные симптомы свидетельствуют о несостоятельности поджелудочной железы и декомпенсированной ахилии желудка.

Методы исследования понижения секреции и кислотности желудочного сока. При исследовании желудочной секреции с помощью фракционного зондирования тонким зондом следует иметь в виду, что пробные завтраки обладают слабым сокогонным эффектом, и поэтому в ряде случаев определяется гипо- и даже ахлоргидрия. Однако при субмаксимальной и максимальной стимуляции гистамином показатели кислотообразования у этих больных нередко оказываются нормальными и даже повышенными, т. е. снижение секреции соляной кислоты в этих случаях имело непостоянный характер и было обусловлено функциональным торможением обкладочных клеток.

Содержание соляной кислоты в желудочном соке даже у одного и того же здорового человека непостоянно, что обусловлено типом секреции, функциональным состоянием секретирующего аппарата желудка и стимулятором секреции. Так, у некоторых здоровых людей имеет место так называемый задержано возбудимый тип секреции. У этих лиц через 45 мин после пробного завтрака может отмечаться пониженное содержание соляной кислоты, однако к концу 3-его часа оно уже повышается. При стимуляции секреции хлебным завтраком кислотность желудочного сока может быть пониженной. Но если вместо хлебного завтрака применить гистамин или пентагастрин, то через 45 мин содержание соляной кислоты в желудочном соке может повыситься.

Поэтому оценка результатов желудочной секреции должна проводиться с учетом клинических проявлений и данных о состоянии слизистой оболочки железистого аппарата желудка. Известно, что очаговая атрофия слизистой оболочки желудка существенно не влияет на его секреторную функцию.

Снижение дебит-часа базальной соляной кислоты ниже 1 ммоль с достаточно высокой степенью вероятности указывает на диффузное атрофическое поражение слизистой желудка.

При гипохлоргидрии уровень свободной соляной кислоты после применения пробного завтрака в желудочном содержимом ниже 20 клин единиц (1 мл 0,1 н. Р-ра NaOHна 100 мл содержимого), при ахлоргидрии свободная соляная кислота совсем отсутствует; рН больше 6.0 в теле желудка свидетельствует об ахлоргидрии.

Для оценки секреторной функции желудка можно применить эндоскопическую хромоскопию, использую растворы конго красного и метиленового синего. С помощью эндоскопа орошают 0,3%-ным водным раствором конго красного слизистую желудка. Участки, не продуцирующие соляную кислоту, не изменяют свою окраску (отрицательная реакция), а в зоне слизистой оболочки с рН от 2.0 до5,0 окраска быстро изменяется (положительная реакция). В участках с отрицательной реакцией обнаруживаются атрофические изменения.

Рентгенографически при органической ахилии желудка отмечается грубый рельеф слизистой оболочки и значительная сглаженность контуров желудка, ускоренная эвакуация контрастной массы и нередко наличие одиночных или множественных полипов.

Подтверждением хронической вторичной секреторной недостаточности желудка является обнаружение антител к обкладочным клеткам, повышение уровня гастрина в сыворотке крови.