18

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра ортопедической стоматологии

Утверждаю

Заведующий кафедрой

д.м.н., проф. Каливраджиян Э.С

«30» августа 20 11г.

Методические рекомендации преподавателю

по теме практического занятия № 5.

Избирательное пришлифовывание зубов как начальный этап лечения заболеваний пародонта. Окклюзиограмма. Профилактика гиперестезии, кариеса.

Факультет стоматологический

Курс 4, семестр 8. Автор: асс., к.м.н. Примачёва Н.В.

Цель занятия: – Ознакомить студентов с планированием и проведением манипуляций избирательного пришлифовывания зубов.

Актуальность темы. Заболевания пародонта являются важной проблемой современной стоматологии, так как сопровождаются выраженными морфо-функциональными нарушениями зубочелюстной системы и характеризуются сложной этиологией и патогенезом. На сегодняшний день большинство авторов признаёт, что воспалительные заболевания пародонта, постепенно переходят в разряд первоочередных проблем стоматологической службы всего мира. По данным ВОЗ (2002), около 95% взрослого населения планеты и 80% детского населения имеют те или иные признаки пародонтопатий. Высокий уровень заболеваний пародонта, по докладу научной группы ВОЗ, выпадает на возраст 20-44 года (от 65-95%) и 15-19 лет (от 55-89%). При комплексном лечении хронического пародонтита ортопедическое лечение имеет немаловажное значение, так как позволяет устранить вторичную травматическую окклюзию, осложняющую течение патологического процесса и перераспределить жевательную нагрузку, путём рационального шинирования подвижных зубов. Таким образом, является актуальным вопрос изучения клинических показаний к определённым видам эстетических протетических конструкций на ортопедическом этапе комплексного лечения пациентов с пародонтитом в зависимости от степени выраженности клинических проявлений, протяженности дефекта зубного ряда, его локализации.

ЛДС. Варианты сошлифовывания участков зубов, блокирующих движения нижней челюсти при пародонтите.

При сагиттальном движении челюсти	Для степени резцового перекрытия	При сдвиге нижней челюсти	При сдвиге нижней челюсти влево
В области фронтальных зубов: сошлифовыввание вестибулярной поверхности нижних резцов, начиная от резцового края на 1/3 длины клинической коронки верхних резцов. В области боковых зубов: боковые зубы нижней челюсти не сошлифовываются, боковые зубы верхней челюсти не пришлифовываются.	В области фронтальных зубов: сошлифовывание вестибулярного и резцового края нижних резцов под острым углом к продольной оси на 1-2 мм, сошлифовывание резцового края на ¼ длины клинической коронки верхних резцов. В области боковых зубов: боковые зубы нижней челюсти не стачиваются, боковые зубы верхней челюсти не пришлифовываются.	В области фронтальных зубов: нижние резцы не сошлифовываются, верхние резцы не стачиваются. В области боковых зубов: 1.Сошлифовывание вестибулярной поверхности щечного бугра боковых зубов в пределах эмали 2.Сошлифовывание верхушки язычного бугра нижних зубов в пределах эмали. Пришлифовывание верхушки небного ската щечного бугра верхних боковых зубов в пределах эмали, поверхности небного бугра в пределах эмали верхних боковых зубов.	В области фронтальных зубов: нижние резцы не сошлифовываются, верхние резцы не стачиваются. В области боковых зубов: 1.Пришлифовывание язычного ската щечного бугра нижних боковых зубов в пределах эмали. 2.Пришлифовывание щечного ската небного бугра верхних боковых зубов в пределах эмали.

Хронокарта занятия

Этапы арктического занятия	Обеспечение занятия		Время проведения (мин)
	техническое оснащение	учебные пособия, средства контроля
1. Организационный момент		Учебный журнал, план занятия	10
2. Проверка исходного уровня знаний	Таблицы, муляжи, фантомы	Учебные задачи и слайды	30
3. Объяснение очередного клинического материала			60
4. Самостоятельная работа студентов с больными		ЛДС	60
5. Обобщение занятия			10
6. Задание на дом			5
7. Литература			5

Оборудование занятия.

1. диагностические модели челюстей,

2. воск,

3. копировальная бумага,

4. слайды.

5. схемы, иллюстрирующие правила сошлифовывания участков зубов.

6. модели челюстей для самостоятельной работы студентов

7. варианты окклюзиограмм и модели с рзметками, демонстрирующие зоны сошлифовывания при центральной, пердних и боковых кклзиях.

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний

1. Каковы цели шинирования подвижных зубов.

2. Перечислите основные биомеханические принципы шинирования зубов.

3. Показания для включения подвижных зубов в шину.

4. Отчего зависит выбор конструкции и стабилизации зубов

Содержание занятия

Биомеханика- взаимодействие зубных рядов и ВНЧС при движениях нижней челюсти, обусловленные функцией жевательных мышц.

ВНЧС - парное сочленение н/ч с суставными ямками височных костей, сустав мышечного типа.

Угол сагитального суставного пути- 30° – угол наклона сагитального суставного пути к камперовской или к франкфуртской горизонтали (суставная головка двигается вниз и вперед по заднему скату суставного бугорка).

Угол бокового суставного пути (угол Беннета) - 17°– проекция на горизонтальную плоскость между чисто передним и максимальным боковым движениями суставной головки балансирующей стороны (головка двигается внутрь и вниз).

Угол сагитального резцового пути – 60° – это наклон сагитального резцового пути к камперовской горизонтали (путь нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при движениях нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю).

Угол бокового резцового пути – 110° – это угол между боковыми резцовыми путями вправо и влево (путь нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при движениях н/ч из центральной окклюзии в боковую).

Окклюзия – всевозможный контакт зубов верхней и нижней челюсти.

Функциональная окклюзия (артикуляция) – динамические контакты зубных рядов в центральной, боковых и передней окклюзиях – результат интегрированной функции всех звеньев ЗЧС (жевательного аппарата).

Центральная окклюзия – множественные фисурно - бугорковые контакты зубных рядов при центральном положении головок ВНЧС в суставных ямках.

Передняя окклюзия – контакт передних зубов “встык”, при котором – дезокклюзия боковых зубов (или контакт дистальных бугров 2 моляров), суставные головки против нижней трети задних скатов суставных бугорков.

Боковая окклюзия – в норме 3 типа окклюзионных контактов:

1-контакт щечных бугров жевательных бугров на латеротрузионной стороне – “групповая” направляющая функция зубов групповые контакты;

2- контакты клыков на латеротрузионной стороне и отсутствие их на медиотрузионной стороне – клыковая направляющая функция, клыковая защита.

Эти 2 типа рекомендуются для восстановления окклюзии при наличии зубов.

3-контакт одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и разноименных бугров медиотрузионной стороны – балансирующие контакты (по Гизи).

Этот тип рекомендуется для восстановлении окклюзии при полном отсутствии зубов.

Центральное соотношение челюстей – взаимное расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При этом суставные головки находятся в крайнем задневерхнем срединносагиттальном положении в суставных ямках, из которого нижняя челюсть может совершать свободно боковые движения, а при открывании и закрывании рта в пределах 2см между центральными резцами может свободно вращаться вокруг терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные головки. ЦСЧ – единственное положение нижней челюсти, которое можно многократно воспроизвести, оно ограничивается анатомической формой ВНЧС, его связками, а центральная окклюзия – стабилизируется окклюзионными контактами боковых зубов.

Устранение или значительное уменьшение функциональной травматической перегрузки зубов практически достигается тремя видами ортопедических вмешательств: 1) избирательное пришлифовывание зубов; 2) ортодонтическим исправлением прикуса и положения зубов; 3) шинированием и рациональным протезированием.

• Избирательное пришлифовывание зубов при заболевании пародонта имеет целью устранение преждевременных окклюзионных контактов, которые приводят к наиболее опасной горизонтальной травматической перегрузке зубов.

• Весь процесс пришлифовывания состоит из 12 этапов устранения супраконтактов. Супраконтакты выявляются в статистичесой фазе, т.е. в момент смыкания в какой-либо окклюзии и динамической фазе - при артикуляционных движениях нижней челюсти и скольжении зубных рядов, при переходе из центральной окклюзии в переднюю, заднюю, трансверзальные окклюзии.

• Усиленная чувствительность зубов к внешним раздражителям, ятрогенные состояния, снижение высоты нижнего отдела лица.

Лечение – протетические мероприятия (изготовление коронок, протезирование).

Цель избирательного пришлифовывания:

• устранение окклюзионных преждевременных контактов во время функции и парафункции.

• Создание множественного одновременного контакта всей окклюзионной поверхности, способствующего стабилизации положения нижней челюсти.

• Уменьшение подвижности зубов, улучшение объективных ощущений больного.

Конечная цель – равномерное распределение жевательного давления по зубному ряду или группе зубов, улучшение внешнего вида и эстетических показателей.

3.Классификации Дженкельсона, Шюллера.

Представляет интерес классификация Шюллера ( 1961 ), рассматривающая все элементы окклюзионной поверхности зубов в зависимости от выполнения ими функции при различных положениях нижней челюсти. Так, оральные скаты щечных бугров верхних эубов и вестибулярные скаты язычных бугров нижних зубов, принимающих участие в боковых движениях нижней челюсти, называют боковыми. Соответственно преждевременные окклюзионные контакты, выявленные на этих участках окклюзионной поверхности, также носят название боковых. Вестибулярные скаты верхних небных и оральные скаты нижних щечных бугров определяют стабильную высоту центральной окклюзии, и супраконтакты, локализующиеся на этих участках окклюзионной поверхности,называют центральными.

По нашему мнению, наиболее правильной и удобной является классификация Дженкельсона (1955) . Окклюзионная поверхность скатов зубных бугров, согласно этой классификации, делится на определенные части, обозначенные классами I, II, III, а соответствующие антагонирующие поверхности зубов противоположной челюсти – Iа, IIа, IIIа. (так же обозначаются и супраконтакты, которые обнаруживаются на зубах). – класс I- вестибулярные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров и вестибулярная поверхность передних нижних зубов. – класс Iа- оральные скаты щечных бугров верхних моляров и премомоляров и оральная поверхность передних верхних зубов. – класс II - оральные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров. – класс IIа – вестибулярные скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров.

- класс III- вестибулярные скаты небных бугров верхних моляров и премоляров. – класс IIIа - оральные скаты щечных бугров нижних моляров и премоляров.

Перед избирательным пришлифовыванием зубов проводится анализ диагностических моделей челюстей, обзорных окклюдограмм, подготавливается специальный набор инструментов, с пациентом проводится беседа о значении и зффективности этого мероприятия в комплексном лечении заболеваний пародонта. Многие пациенты полагают, что шлифование зубов вызовет изменение их внешнего вида, приведет к разрушению и увеличению чувствительности зубов. Необходимо объяснить им, что зубы не просто укорачиваются, а прежде всего изменяется их форма для улучшения жевания. Внешний вид зубов не ухудшается, а становится лучше, появляется чувство удобства при смыкании. При проведении избирательного пришлифовывания зубов нередко допускаются врачебные ошибки – НАРУШЕНИЕ последовательности проведения манипуляций, неполный или чрезмерный объем вмешательств.

При недостаточном избирательном пришлифовывании зубов супраконтакты между отдельными зубами в отдельных фазах окклюзии (статистическая фаза) или артикуляции (динамическая фаза) сохраняются. В результате этого нарушаются скольжение зубных рядов и плавные движения нижней челюсти при функции жевания и глотания. Может возникнуть ситуация, способствующая развитию или усугублению парафункции жевательных мышц. Это, в свою очередь, приводит к усилению окклюзионной нагрузки на пародонт (травматической перегузки), обострению патологического процесса и прогрессированию деструктивных изменений в тканях пародонта.

То же время чрезмерное сошлифовывание бугров снижает высоту нижнего отдела лица, уплощает и расширяет жевательную поверхность зубов. Нарушается функция жевания. Пациенты в подобных случаях жалуются, что зубы стали тупыми и не разжевывают пищу. У некоторых больных нарушается типичный для них вид смыкания. Возникает так называемый скользящий, или блуждающий прикус. Кроме того, нередко появляется повышенная чувствительность твердых тканей зубов к температурным, химическим и тактильным раздражителям.

Во избежание подобных осложнений следует соблюдать определенную последовательность проведения и необходимый объем избирательного пришлифовывния зубов.

Причем надо помнить, что в зависимости от вида прикуса объем вмешательств меняется.

Объем и последовательность проведения избирательного