2. Методы обследования:

I. Клинические

1) Оценка состояния десны

а) проба Шиллера-Писарева

б) индексы ПИ, ПМА, ГИ

в) окраска

г) консистенция

2) Характеристика зубодесневого соединения

а) анатомический десневой желобок

б) пародонтальный карман (глубина, характер экссудата, изменения)

3) Подвижность зуба

а) физиологическая

б) патологическая

II. Рентгенологические

Ш. Лабораторные

1) Цитологический

2) Эмиграция лейкоцитов в ротовую полость

3) Гемограмма

а) моноцитограмма

б) протеинограмма

4) Микробиологический

5) Биохимический

6)Иммунологический

IV. Функциональные

1. Стоматоскопия

2. Капилляроскопия

3. Биомикроскопия

4. Реография

5. Полярография

6. Определение стойкости капилляров

Обследование начинают с опроса больного. Врач выясняет характер жалоб, собирает анамнез заболевания и жизни больного. Нередко больной жалуется на неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов по утрам, при употреблении жесткой пищи, зуд десен, повышенное отложение зубного камня, боль в десне, припухлость, подвижность зубов, веерообразное их расхождение, образование щелей между зубами.

Необходимо выяснить когда и как началось заболевание пародонта, где и как лечился больной, был ли эффект от проведенного лечения. Следует установить, когда и по какому поводу были удалены зубы (есть ли отсутствующие зубы), пользуется ли больной протезами, как давно, нет ли болей в ВНЧС. При сборе анамнеза жизни необходимо обратить внимание на наследственные факторы, условия жизни, особенности и режим питания, профессию, стереотип ухода за зубами и полостью рта, вредные привычки, перенесенные заболевания и стрессовые состояния, аллергологический статус.

Важное значение в обследовании пародонтологического больного занимает осмотр, который включает внешний осмотр, осмотр полости рта, определение пародонтологического статуса. При осмотре определяют пропорции лица, выраженность носогубных и подбородочных складок. Уменьшение нижней трети лица связано со снижением высоты прикуса из-за его стираемости, потери зубов. Увеличение нижней трети лица наблюдается при открытом прикусе. Обращается внимание на состояние мимической мускулатуры лица в покое и при разговоре. Проводится пальпация моторных точек жевательных мышц в состоянии покоя и при стиснутых зубах, так как это позволяет определить наличие гипертонуса мышц, который сопровождается бруксизмом и является неблагоприятным фактором развития заболеваний пародонта. При осмотре необходимо анализировать характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, чтобы определить состояние ВНЧС.

Далее приступают к обследованию полости рта. Начинают с осмотра преддверия полости рта, отмечая его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек, место прикрепления на альвеолярном отростке, ширину прикрепления десны, состояние прикуса и форму зубов. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним – 8-10 мм, глубоким – более 10 мм. При осмотре собственно полости рта обращают внимание на положение языка, тонус мышц, наличие вредных привычек, состояние уздечки языка.

При диагностике пародонтальных заболеваний руководствуются так называемой диагностической триадой. При этом определяется степень разрушения зубо-десневого прикрепления, подвижность зубов и потеря альвеолярной кости.

Очень тщательно следует осмотреть зубные ряды. Деформация зубных дуг, скученность зубов, наличие трем и диастем являются предрасполагающим фактором в развитии заболеваний пародонта.

После осмотра полости рта приступают к исследованию тканей пародонта. В норме десна бледно-розового цвета, розовая, умеренно влажная, межзубные сосочки остроконечной формы. Воспалительные изменения в десне оцениваются по следующим признакам: гиперемия, цианоз, отечность, кровоточивость, десквамация, изъязвления, гипертрофия, атрофия.

Воспаление может носить локальный и генерализованный характер. При различной степени тяжести заболевания пародонта воспаление может захватывать маргинальную часть десны или распространяться на альвеолярную часть. Выраженность воспалительного процесса, его локализация позволяет определить проба Шиллера-Писарева.

Проба Шиллера-Писарева относится к типу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хроническом ее воспалении. Десна в этом случае окрашивается в коричневые и темно-коричневые тона. Чем нтенсивнее воспаление, тем больше гликогена в слизистой оболочке и тем интенсивнее ее окрашивание. При отсутствии воспаления пародонта, то есть отрицательной пробе, разница в окраске десны не обнаруживается.

Для диагностики воспалительных процессов десны применяется метод определения стойкости капилляров слизистой оболочки по Кулаженко. Проба основана на учете времени образования гематомы слизистой оболочки под влиянием дозированного вакуума, который создается при помощи специального аппарата. В норме при остаточном давлении в системе 20-40 мм рт. ст. гематома образуется за 50-70с. При пародонтозе стойкость капилляров ниже и гематома появляется в 10-12 раз быстрее.

Электровозбудимость пульпы. Изменение электровозбудимости пульпы свидетельствует о поражении сосудисто-нервного пучка. В начальных изменениях в пародонте в ряде случаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы до 1-1,5 мкА. В дальнейшем наблюдается ее снижение до 15-20 мкА, а при значительных воспалительных и атрофических процессах она достигает 30-40 мкА.

Определение подвижности зубов. Подвижность зубов является показателем не только функциональной ценности пародонта, но также степени и характера воспалительных процессов при пародонтите. Снятие воспалительных явлений лекарственными препаратами, как правило ведет к уменьшению амплитуды подвижности зубов. Однако это временное явление: продолжающая действовать функциональная нагрузка вновь вызывает воспалительные процессы в тканях пародонта, вследствие чего подвижность зуба резко увеличивается. Таким образом, подвижность зуба может быть снята или уменьшена только путем комплексного лечения (лекарственная терапия и ортопедические методы).

Различают три степени подвижности зубов : I степень – незначительное смещение зуба в одном направлении, II степень – смещение в двух направлениях, III степень – смещение зуба в горизонтальной и вертикальной плоскости. Величина отклонения может быть измерена в миллиметрах и определена в этом случае с помощью специальных приборов: I степень - отклонение зуба до 1мм, II степень – до 2мм и III – до 3мм и более. Подвижность зубов можно определять пальпаторно, при помощи пинцета или специальных аппаратов, которые предложили В.Н.Копкйкин, Курляндский, Б.Ю.Мартынюк, Elbrecht, Werner и другие.

В клинике степень подвижности должна определятся как до, так и после комплексного лечения, когда сняты воспалительные и травматические моменты. Оставшаяся подвижность зубов в комплексе с другими показателями является основой при выборе конструкции шинирующего аппарата.

Патологический периодонтальный карман. При воспалительных и атрофических процессах пародонта образуется периодонтальный карман различной глубины, появление которого обусловлено, в первую очередь гибелью или частичным распадом связочного аппарата десны и периодонта. Углубление кармана происходит по мере нарастания патологических процессов в связочном аппарате периодонта, дистрофических и атрофических процессов в костной ткани. По глубине периодонтального кармана можно судить о степени поражения связочного аппарата зубов и косвенно – об изменениях стенок альвеол. При легкой степени хронического пародонтита глубина кармана достигает 3,5 мм, при средней степени – до 5мм, при тяжелой – 5-7 мм и более. В процессе углубления патологического кармана значительную роль играет и жевательное давление. Поэтому, большую глубину патологических карманов имеют зубы, которые находятся в зоне концентрации жевательного давления. В связи с тем, что в начальном периоде развития процесса воспаление проявляется в большей степени в области межзубных сосочков, карман определяется в первую очередь с аппроксимальных сторон зуба. Со временем процесс захватывает глубжележащие ткани и патологический карман углубляется. Разрушению связочного аппарата зуба способствуют также деструктивные процессы во внутренней компактной пластинке и увеличивающаяся подвижность зуба, которая как бы разрывает патологически измененные волокна. В клинике наблюдается более глубокий патологический карман со стороны большего смещения зуба и большей нагрузки на него. У зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, наибольшая глубина кармана с аппроксимальной стороны.

По положению дна кармана относительно уровня края альвеолярной кости различают десневой и костный карман.

По своему распространению десневой карман может быть 3-х видов

1 – односторонний

2 – охватывающий несколько сторон зуба

3 – круговой

Костные карманы по своему расположению к зубу могут быть одно-, двух-, трех- и четырехсторонние (или циркулярные)

Дифференциальная диагностика десневого и костного кармана при пародонтите

Десневой карман	Костный карман
1.Дно кармана выше края альвеолярной кости.	1.Дно кармана ниже края альвеолярной кости.
2.Стенки кармана образуются зубом и десной.	2.Стенки кармана образует, помимо зуба и десны, и альвеолярная кость
3.Образуются при горизонтальной деструкции альвеолярной кости.	3.Образются при вертикальной деструкции альвеолярной кости.

При исследовании кармана определяют его отношение к бифуркации. Рецессия десны может быть выше уровня расположения корней, до уровня бифуркации и ниже уровня бифуркации.

Глубину кармана измеряют с помощью специального зонда со шкалой. С контактных сторон глубина и ширина периодонтального кармана может быть определена по рентгеновскому снимку. Сегодня различают 2 типа зондов, изготавливаемых либо из стали Inox и имеющих цветную кодировку частей, либо пластиковые зонды различных цветов и предназначенные в первую очередь для пациентов с имплантатами, что важно, во избежании повреждения имплантатов во время зондирования. При мануальном зондировании очень важным фактором является сила нажатия, которая не должна превышать 0,25 ньютон. Необходимо научиться определять именно это давление. Если вставить зонд под ногтевую пластину, то можно определить наступление болевых ощущений при зондировании. Исследования показали, что это состояние наступает при нажатии в 0,25 ньютон. На стоматологическом рынке имеется ряд зондов, позволяющих проводить контроль нажатия – это пружинные системы или пластиковые зонды, сгибающиеся при давлении, превышающем 0,25 ньютон. Электронные измерительные системы с автоматическим постоянным давлением зондирования используются в научных исследованиях, а также в специализированных пародонтологических отделениях. Следовало бы назвать такие, как Interprobe (Bausch & Lomb, Tucker/Georgia, США), а также Florida – Probe (Florida Probe Corporation, Gainsville/Florida,США и Periprobe (Tvoclar, Германия)). Однако для практикующего стоматолога эти системы очень дороги.

Данные о глубине патологического кармана и направлении подвижности зубов вносят одонтопародонтограмму, которая была предложена В.Ю. Курляндским. В графы этой схемы–чертежа вносят результаты измерений каждого зуба (наибольшая глубина кармана без указания стороны, где локализованы большие изменения). К глубине кармана прибавляют величину обнажения корней зубов (“видимая атрофия”). В.Ю.Курляндский различает четыре степени деструкции костной ткани, соответственно которым определяет функциональную ценность зубов:

I степень – начальная, без исчезновении костной ткани по протяженности

II степень – снижении высоты межзубных перегородок на 1/4 - 1/3 длины корня

III степень – снижение высоты на 1/2 длины корня

IV степень – резорбция межзубных перегородок на протяжении

Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется периодонтальная щель. Степень атрофии пародонта и функциональная ценность зубов лежат в основе выбора метода лечения пародонтита. Одонтопародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследованиях, позволяя путем сопоставлений судить о динамике процесса и результатов лечения.

Рентгенологические признаки пародонтита находятся в прямой зависимости от стадии и формы процесса. На ранних стадиях воспалительно-дистрофической формы определяются нарушения кортикальной пластинки гребня межальвеолярных перегородок и появление в последних очагов остеопороза. Развившаяся стадия характеризуется нарушением целостности кортикальной пластинки стенок лунок зубов, дальнейшим рассасыванием гребней межальвеолярных отростков, увеличением очагов остеопороза, истончением и исчезновением костных балочек, расширением костномозговых пространств и периодонтальной щели. При резких воспалительных и процессах и значительной подвижности зубов полностью исчезает кортикальная пластинка, в очаге деструкции отмечается смазанность всего рисунка губчатого вещества. В большинстве случаев определяется неравномерное поражение костной ткани альвеолярного отростка, что совпадает с клиническим проявлением воспалительных процессов. Как правило, убыль костной ткани наиболее велика в зубах, находящихся в окклюзионной травматической ситуации.

На рентгенограммах определяется убыль костной ткани межзубных перегородок трех видов: горизонтальная, вертикальная, смешанная.

При горизонтальной форме рентгенологически выявляется уменьшение вертикальных размеров стенок лунок. Хотя убыль костной ткани происходит по всему краю стенок лунок зубов, исчезновение костной ткани с вестибулярной и язычной сторон (где чаще всего степень убыли больше) рентгенологически может быть не установлено из-за более плотной тени тканей корня.

Вертикальная форма характеризуется деструкцией стенок альвеол, идущей вдоль корня зуба (треугольное расширение периодонтальной щели с последующим образованием периодонтальных карманов большей или меньшей глубины). Расширение периодонтальной щели может протекать с полным исчезновением контура внутренней компактной пластинки вдоль всего корня, включая верхушку зуба. При затихании воспалительного процесса появляются участки с утолщенными костными балочками, участки остеопороза (особенно по краю резорбированных стенок лунок зубов), мелкопетлистого рисунка губчатого вещества.

При дистрофической форме костная ткань характеризуется склеротическими изменениями на фоне общей убыли межальвеолярных перегородок. Лучшими методами рентгенологического исследования являются прицельная внутриротовая рентгенография и ортопантомография. Панорамная рентенография, давая общее представление о характере процесса, несколько искажает рентгенологическую характеристику, особенно в области клыков и премоляров верхней челюсти и наклоненных вторых моляров нижней челюсти.

Вторичные деформации зубных рядов – смещение зубов в вестибулярную или оральную сторону, в вертикальном направлении, наложении зуба друг на друга, повороты, появление промежутков между зубами. При удалении зубов могут наблюдаться наклоны зубов и промежутки между зубами. Перечисленные деформации возникают при всех формах пародонтита под влиянием функциональных сил жевательного давления, воспринимаемых ослабленным опорным аппаратом зубов, и смещение происходит именно в направлении наибольшего воздействия сил. Изменение положения зуба усугубляет дистрофические процессы из-за концентрации давления на стенки альвеолы. Симптом вторичных деформаций является показанием к ортодонтическому лечению.

При воспалительном процессе происходит изменение рН слюны и десневой жидкости (содержание периодонтальных карманов). Измерение рН в поликлинических условиях проводят с помощью индикаторной бумаги. В ряде случаев отмечено закисление смешанной слюны и десневой жидкости до рН 4,6-5,1 и увеличение электрического потенциала периодонтальных карманов в пределах 20-66 мВ. Эти данные важны не только для установления степени выраженности воспалительной реакции, но и при выборе материала, из которого будут изготовлены лечебные аппараты. В зависимости от тяжести процесса увеличивается количество десневой жидкости: при легкой степени оно равно 0,52 мг, при средней и тяжелой – до 1,53 мг. В ротовой жидкости увеличивается количество лейкоцитов.

Функциональные методы исследования.

1.Реопародонтография (реография, импеданс-плетизмография) позволяет судить об изменении сосудов и трофики тканей пародонта на основе динамики кровообращения в пародонте как в периоде покоя, так и при функциональных нагрузках. Эти изменения, устанавливаемые при реопародонтографии с поперечным наложением электродов у исследуемого зуба, заключаются в уменьшении притока крови и кровенаполнения сосудов пародонта (РИ – до 0,03 – 0,04 Дм), вследствие повышения тонуса сосудов (до 28%) и снижения их эластичности за счет сжатия тканей периодонта, а также затруднении оттока крови (индекс периферического сопротивления – до 135%), что соответствует явлениям воспаления с застойной гиперемией. При таком характере кровообращения нарушается трофика тканей и возникают признаки гипоксии. При функциональной пробе – жевательной нагрузке – в еще большей степени уменьшается пульсовое кровенаполнение за счет повышения сопротивления оттоку, то есть жевательное давление способствует развитию застойных явлений и гипоксии в пародонте. После прекращения действия жевательной нагрузки восстановление кровотока до фоновых величин (измененных заболеванием) происходит медленно (в течении 10-15мин) и сопровождается усиленным притоком крови (реактивная гиперемия) и затрудненным оттоком ее из органа.

2.Полярография – метод, позволяющий судить о характере окислительно-восстановительных процессов в пародонте. Изучают уровень напряжения кислорода (рО2) в тканях пародонта в норме и при его заболеваниях, используя приборы ПА-2 ПА-3. В норме уровень рО2 =40,2 – 51,2 ед. (вторая цифра характеризует данный показатель после нагрузки тканей пародонта кислородом). При заболевании пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в тканях значительно снижается. Этот тест позволяет выявить начальные проявления заболеваний пародонта.

3.Инфракрасная термовизиография бесконтактна и может быть использована при динамическом наблюдении за результатами лоскутной операции в преддверии полости рта при хирургическом лечении заболеваний пародонта. Кроме того, ее с успехом используют у детей для диагностики пародонтита в области фронтальных зубов

4.Биомикроскопия десны позволяет наблюдать ангиоархитиктонику и функциональное состояние сосудов слизистой оболочки, приток крови в них и измерять линейную скорость кровотока (мм/с), а при фоторегистрации – их диаметр.

Микрососудистая сеть десны делится на три зоны:

1 – зона десневого края

2 – зона прикрепленной десны

3- зона свободно прикрепленной десны (переходная складка)

В норме во всех зонах отсутствует извитость микрососудов десны. Ток крови непрерывный и пульсирующий в артериолах и венулах, а также в функционирующих капиллярах. При клинических признаках гингивита у лиц молодого возраста капилляры в 1-й и 2-й зонах расширены. В 3-й зоне имеются участки расширенных венул, диаметр которых увеличен до 20-22 мкм (в норме 12-16 мкм). При начальной форме пародонтита у лиц молодого и старшего возраста появляется извитость капилляров, нарушается их рядность. Они расположены хаотично и их количество увеличено до 17-20 (то есть в 5 раз по сравнению с нормой). При прогрессировании воспалительного процесса в 1-й и во 2-й зонах десны количество капилляров возрастает до25-28 в поле зрения. Они значительно увеличены в диаметре. В 3-й зоне венулы расширены, извиты. Приток крови замедлен, в некоторых из них имеется стаз крови. При клинической картине тяжелой формы дистрофического процесса в пародонте (рецессия десны, атрофия межзубных перегородок) в 1-й и 2-й зонах наблюдается 4-5 тонких капилляров в поле зрения. Ток крови замедлен. В 3-й зоне уменьшено количество элементов микрососудистого русла десны. Капиллярный кровоток уменьшен на 20%, что означает уменьшение обменного (нутритивного) кровотока, принимающего активное участие в транскапиллярном обмене.

5.Эхостеометрия основана на изменении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время (мкс) прохождения ультразвукового импульса по кости нижней челюсти. Для сопоставимости результатов рассчитывают по формуле скорость (м/с) распространения ультразвука в костной ткани. Скорость будет тем больше, чем меньше пористость и плотнее костная структура, чем выше ее модуль упругости и больше в ней минеральных компонентов. Это зависит от возраста, характера питания и механической нагрузки. У пожилых людей скорость распространения ультразвука по телу нижней челюсти на 30% больше, чем у молодых, у мужчин на 10% больше, чем у женщин. У одного и того же пациента скорость распространения ультразвука, а следовательно и плотность челюстной кости на нерабочей стороне – меньше. В связи с развитием остеопороза показатели эхостеометрии возрастают.

6.Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы – антогонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от упругих свойств челюстной кости и от ноцигенного порога раздражения механорецепторов периодонта. Максимальная сила окклюзии колеблется от 34 до 68 кг у различных пациентов. Сила окклюзии при жевании также колеблется от 0,5 кг до 7,0 кг. При эффективном лечении заболеваний пародонта, при котором улучшается регионарное кровообращение, кислородное снабжение и метаболизм, приводящие к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а следовательно - повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.