20

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра ортопедической стоматологии

Утверждаю

Заведующий кафедрой

д.м.н., проф. Каливраджиян Э.С

«30» августа 20 11г.

Методические рекомендации преподавателю

по теме практического занятия № 2.

Задачи ортопедического лечения заболеваний пародонта. Составление плана комплексного лечения пародонтита.

Факультет стоматологический

Курс 4, семестр 8. Автор: асс., к.м.н. Примачёва Н.В.

Цель занятия: научить студентов планировать ортопедическое лечение заболеваний пародонта.

Актуальность темы. Заболевания пародонта являются важной проблемой современной стоматологии, так как сопровождаются выраженными морфо-функциональными нарушениями зубочелюстной системы и характеризуются сложной этиологией и патогенезом. На сегодняшний день большинство авторов признаёт, что воспалительные заболевания пародонта, постепенно переходят в разряд первоочередных проблем стоматологической службы всего мира. По данным ВОЗ (2002), около 95% взрослого населения планеты и 80% детского населения имеют те или иные признаки пародонтопатий. Высокий уровень заболеваний пародонта, по докладу научной группы ВОЗ, выпадает на возраст 20-44 года (от 65-95%) и 15-19 лет (от 55-89%). При комплексном лечении хронического пародонтита ортопедическое лечение имеет немаловажное значение, так как позволяет устранить вторичную травматическую окклюзию, осложняющую течение патологического процесса и перераспределить жевательную нагрузку, путём рационального шинирования подвижных зубов. Таким образом, является актуальным вопрос изучения клинических показаний к определённым видам эстетических протетических конструкций на ортопедическом этапе комплексного лечения пациентов с пародонтитом в зависимости от степени выраженности клинических проявлений, протяженности дефекта зубного ряда, его локализации.

Лдс . Комплексное лечение пародонтита.

Терапевтическое лечение	Хирургическое лечение	Физиотерапев- тическое лечение	Ортодонти- Ческое лечение	Ортопеди-ческое лечение
Снятие зубных отложений; стимулирующая лекарственная терапия; десенсибилизирующая терапия; противовоспалительная терапия.	Кюретаж зубодесневых карманов; простая гингивэктомия, радикальная гингивэктомия.	Электрофорез; диатермокоагуляция; УВЧ- терапия, массаж десен; вакум- лечение.	Лечение вестибулярного смещения зубов, трем, диастем; лечение вестибулярного смещения, осложненного частичным отсутствием зубов; лечение феномена Попова- Годона при пародонтите.	Избирательное пришлифовывание зубов; непосредственное протезирование; временное шинирование; постоянное шинирование.

Хронокарта занятия

Этапы арктического занятия	Обеспечение занятия		Время проведения (мин)
	техническое оснащение	учебные пособия, средства контроля
1. Организационный момент		Учебный журнал, план занятия	10
2. Проверка исходного уровня знаний	Таблицы, муляжи, фантомы	Учебные задачи и слайды	30
3. Объяснение очередного клинического материала			60
4. Самостоятельная работа студентов с больными		ЛДС	60
5. Обобщение занятия			10
6. Задание на дом			5
7. Литература			5

Оборудование занятия

1. Гипсовые модели с патологией пародонта (степень атрофии лунки зуба).

2. Гипсовые модели с видами стабилизаций групп зубов:

а) фронтальная;

б) сагиттальная;

в) фронто-сагиттальная;

г) парасагиттальная;

д) по дуге.

3. Гипсовые модели с конструкциями шин - протезов:

а) из коронок;

б) экваторных коронок;

в) полукоронок со штифтами;

г) колпачков;

д) балочная шина;

е) балочная шина со штифтами;

ж) шина из вкладок;

з) составная шина;

и) сьемная шина-протез с бюгелем и опорными кламмерами.

4. Виды пластмассовых шин для временного шинирования.

5. Оттискные материалы.

6. Инструменты для обработки сплавов металлов, пластмассы.

7. Зуботехническое оборудование.

8. Модели челюстей больных с различными видами поражения пародонта.

9. Пародонтограммы:

1. при неизмененном пародон

2. при очаговом пародонтите

3. при генерализованном пародонтите

10. Рентгенограммы (ортопантомогаммы, панорамные рентгенограммы)

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний

1. Строение и функции пародонта.

1. Этиология и патогенез заболеваний пародонта

2. Нозологические формы заболеваний пародонта, клиническая картина.

3. Методы исследования пародонта, их диагностическое значение.

4. Классификация заболеваний пародонта, принятая ВОЗ

5. Схема исследования больных с заболеваниями пародонта

Содержание занятия.

Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические мероприятия становятся более эффективными.

Задачи ортопедического лечения заболеваний пародонта

1. вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубной ряд из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

2. принять меры к правильному распределению жевательного давления на оставшиеся зубы и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился;

3. предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки;

4. при частичной потере зубов, кроме того, необходимо равномерно распределить функциональную нагрузку между сохранившимися зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Лечение проводят комплексно с применением общих и местных лечебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевтический, физиотерапевтический, хирургический и ортопедический характер.

В ортопедической стоматологии разработаны специальные методы лечения заболеваний пародонта:

1. избирательное пришлифовывание

2. временное шинирование

3. ортодонтическое лечение

4. непосредственное протезирование и шинирование.

Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, не подлежащих восстановлению, снятие воспалительных наслоений). Далее проводят мероприятия по нормализации окклюзии путем сошлифовывания преждевременных контактов режущих поверхностей и бугорков зубов, ортодонтические мероприятия, протезирование дефектов зубных рядов, включающее шинирование.

Выбор метода лечения диктуется:

1. Формой пародонтита (атрофическая или воспалительная)

2. Стадией заболевания и степенью атрофии костной ткани

3. Степенью подвижности зубов

4. Локализацией травматических узлов

Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюсти для диагностических моделей. По полученным оттискам отливают модели из гипса. Далее определяют центральную окклюзию. После этого необходимо фиксировать диагностические модели в артикуляторе с помощью лицевой дуги.

Далее определяют план лечения. Если у больного начальная стадия пародонтита и выявлены преждевременные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Избирательное пришлифовывание улучшает клиническую картину заболевания, так как движения нижней челюсти становятся более физиологичными.

Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита, где имеет место подвижность зубов II–III степени, дефекты зубного ряда, глубокие десневые карманы, только лишь избирательное пришлифовывание будет неэффективным. Его необходимо сочетать с шинированием.

Под шинированием понимают объединение нескольких зубов или всего зубного ряда в блок каким-либо ортопедическим аппаратом — шиной. Шинами могут служить спаянные вместе полные, экваторные коронки, полукоронки, кольца, колпачки и шинирующие бюгельные лечебные аппараты с различными комбинациями опорно-удерживающих кламмеров. При помощи шины удается объединить зубы в общую систему, выступающую при восприятии жевательного давления как единое целое.

Функциональная перегрузка зубов при заболевании пародонта, как уже отмечалось, возникает не сразу, а постепенно. Поэтому важно по определенным клиническим признакам установить время ее появления. Таким симптомом служит патологическая подвижность зубов, свидетельствующая о декомпенсированном состоянии пародонта. Шинирование можно проводить и на поздних стадиях болезни, но лучший терапевтический эффект достигается при первых признаках функциональной перегрузки.

Ортопедическое лечение — один из действенных лечебных методов, изменяющих течение болезни, и позволяет надолго сохранить зубы. Уменьшение функциональной перегрузки благоприятно сказывается на трофике пародонта, одновременно улучшается жевание, уменьшаются гноетечение и воспалительные явления в десне, изменяется самочувствие больного.

Санация зубных рядов, этапный эпикриз и уточнение плана лечения

Комплекс лечебных мероприятий в терапии болезней пародонта обязательно включает в себя санацию полости рта. Это продиктовано необходимостью устранения всех сопутствующих очагов инфекции в полости рта, которые могут повлиять на эффективность хирургического лечения. Ликвидация кариозных полостей не может быть отложена на более поздние сроки лечения и должна быть завершена в период базовой терапии, потому что кариес зубов создает неблагоприятные условия для поддержания эффективного уровня индивидуальной гигиены, препятствует применению хирургического лечения и не позволяет добиться полного контроля над действием микробной флоры. При проведении санации зубов врач должен уделить особое внимание диагностике кариеса на контактных поверхностях, в области шейки и корня зуба. Все установленные ранее пломбы, которые создают условия для удержания пищевых остатков в связи с отсутствием контактных пунктов или нависающими над десной краями должны быть удалены и заменены новыми. При замене пломб врач обязан следить за тем, чтобы они не препятствовали проведению пародонтальной терапии, полностью восстанавливали анатомическую форму зуба и его функцию. Формирование окклюзионных поверхностей пломб должно проводиться с учетом требований избирательного пришлифовывания зубов и иметь множественные точечные контакты с зубами-антагонистами. В противном случае выведение отдельных зубов из окклюзии или изготовление пломб с преждевременными окклюзионными контактами приведет к прогрессированию деструктивных изменений в пародонте.

Диагностика локальных факторов воспаления пародонта может быть затруднена, но в ходе реализации профессиональной гигиены (после удаления зубных отложений и в период проведения контролируемой гигиены рта) они не могут остаться незамеченными. Лечение кариеса, устранение нависающих краев пломб (коронок) и восстановление контактных пунктов между зубами может встретить препятствие в связи с отеком десны, ее гипертрофией или выраженной экссудацией из пародонтального кармана. Но это не может быть оправданием настойчивому игнорированию их ликвидации, не может оправдываться недостатком времени или трудностями выпoлнения лечебных манипуляций. В тех ситуациях, когда изготовление постоянной пломбы затруднено, необходимо применять временное пломбирование с обязательным требованием замены такой пломбы на постоянную после устранения препятствующих работе условий.

В ходе санации зубов следует уделять особое внимание диагностике и лечению болезней пульпы зуба и периодонта. Наличие пародонтальных карманов создает дополнительные условия для бактериального поражения пульпы зуба в связи наличием боковых ответвлений от основного канала корня. Болевые ощущения, которые испытывает пациент в связи с обнажением корней зубов в результате воспалительной резорбции кости альвеолы и постоянное действие токсинов микроорганизмов в просвете кармана способны вызвать патологические изменения в пульпе зуба. Эти изменения могут остаться нераспознанными врачом, но в более поздние сроки привести к гибели пульпы и развитию патологических изменений в периодонте. Очаги хронического воспаления периодонта в области верхушки корня представляют дополнительную угрозу для успешной пародонтальной терапии. Поэтому при проведении санации зубов необходимо подвергать критическому анализу возможность сохранения таких зубов в каждом конкретном случае. Единственным оправданным критерием сохранения зуба может быть только возможность полной ликвидации очага хронической инфекции. Для этого на этапе базовой терапии врач использует все доступные ему средства консервативного лечения патологии пульпы и периодонта, а при отсутствии успеха такого лечения, принимает решение о целесообразности удаления зуба или применения сохраняющих зуб хирургических методов. В первом случае, удаление зуба целесообразно проводить после изготовления иммедиат-протеза на этапе базовой терапии; во втором — включать его в план хирургического этапа лечения.

К вопросу удаления зубов или их сохранению следует подходить взвешенно, основываясь на особенностях клинической картины болезни, стадии ее течения и тяжести деструктивных изменений в пародонте. Для этого врач должен помнить о том, что период обострения пародонтита сопровождается усилением отека, активизацией деструктивных изменений в тканях и появлением более выраженной патологической подвижности зубов, находящихся в очаге воспаления. Показания к удалению зуба при патологии пародонта должны рассматриваться в прямой связи с патологическими изменениями, осложняющими течение основного заболевания.

Санация зубных рядов и устранение локальных факторов поражения пародонта требует от врача строгой организации своих действий. Поэтому для эффективного использования рабочего времени, сокращения сроков лечения и качественного выполнения задач базовой терапии болезней пародонта помимо основного плана лечения целесообразно формировать рабочий план санации полости рта. Такой план отличается от плана лечения тем, что предполагает конкретный объем лечебных процедур по каждому посещению. В плане санации врач определяет объем ежедневной лечебной работы с пациентом, основываясь на составленном ранее плане лечения. Это позволяет заранее информировать пациента о характере врачебных вмешательств, которые будут выполнены, дает возможность контролировать ход выполнения основного плана лечения и вносить в него своевременные изменения. План санации ограничивает процесс абстрактного лечения строгими временными рамками, что служит важным мотивирующим стимулом для пациента, делает его ответственным участником собственного выздоровления. Пациент не только осознает, что ему оказывают некоторое лечение, он понимает, зачем это лечение проводится и когда оно будет завершено. Благодаря плану санации врач имеет возможность распределить весь запланированный им объем лечения (план лечения) на прогнозируемые временные периоды. Эти периоды в лечении и есть те реальные этапы, итог которым следует подводить в эпикризе болезни.

Этапный эпикриз фиксирует результаты лечения, которое было проведено ранее и позволяет сделать предварительные выводы о его эффективности. Кроме того, зафиксированный в эпикризе пародонтальный статус пациента отличается от состояния в период диагностики болезни. Некоторые пункты плана лечения в той части, которая характеризовала применение хирургических методов, могут не полностью соответствовать наступившим в ходе лечения изменениям. Поэтому план лечения требует коррекции в соответствии с тем уровнем здоровья, которого врач и пациент достигли на этапе базовой терапии. Вновь составленный план лечения будет более реалистичен, будет полнее отражать реактологические особенности пациента, а врач с большей уверенностью может составить прогноз болезни, чем это было возможно ранее.