Билет 53.

1. Последовательность действий при измерении ад на руках и на ногах. Клиническое значение сопоставления ад на руках и на ногах. Симптом Леонарда Хилла и его клиническое значение.

АД можно измерить прямым и непрямым способом. Непрямые способы: аускультативный, пальпаторный, осциллографический. Аускультативный по Короткову: На плечевой артерии. На обнаженное плечо обследуемого закрепляется манжета, кот. должна плотно прилегать. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, обращен книзу и располагается на 2-3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх. В локтевом сгибе прикладывают фонендоскоп к плечевой артерии, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр. Воздух нагнетается до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм рт.ст. уровень, при кот. перестает определяться пульсация плечевой или лучевой арт. После этого вентиль открывают и медленно выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деят-ю сердца. Показатель манометра в момент появления тонов – систол. давление, исчезновение – диаст.

Для измерения давления в бедренной артерии манжету накладывают на бедро обследуемого, кот. лежит на животе, и выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке.

В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления и в других артериях, особенно нижних конечностей. Например, при коарктации аорты характерно значит.понижение давления в бедренных артериях по сравнению с плечевыми. Симптом Хилла - значительное (на 80 и более мм) превышение систолического давления в артериях нижних конечностей по сравнению с лучевой артерией, наблюдается чаще при стенозе артерий, отходящих от дуги аорты.

2. Бронховезикулярное дыхание. Механизмы его образования. Клиническое значение выслушивания бронховезикулярного дыхания в патологии.

Везикулобронхиальное дыхание выслушивается над очагами уплотнения лёгочной ткани, располагающимися в глубине здоровой лёгочной ткани (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез, пневмосклероз). При нём фаза вдоха носит черты везикулярного дыхания, а фаза выдоха – черты бронхиального дыхания.

3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Изменения внутрисердечной динамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

Стеноз левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия - самый частый порок сердца, часто сочетающийся с недост.митрального клапана. Основной причиной возникновения его явл-ся ревматический эндокардит, реже- атеросклероз створок митрального клапана, врождённый порок сердца. Сужение левого АВ отверстия происходит при сращении створок митрального клапана, их уплотнении и утолщении, а также при укорочении и утолщении сухожильных нитей, рубцевания гранулём, образующихся в толще оснований клапанов, с последующим склерозом и кальцинозом. Суженое АВ отверстия→затруднение оттока крови из ЛП в ЛЖ→ ЛП переполняется кровью→ гипертрофия и дилятация. Давление крови в ЛП резко возрастает→рост давления в малом кругу→гипертензия малого круга кровообращения. Основной причиной её является не застой крови в лёгких, в тоническое сокр. лёгочных артерий и артериол, приводящий к уменьш. притока крови к лёгким и уменьшающий застой крови в них. В рез. этого в ЛП поступает меньшее кол-во крови, для изгнания кот. требуется меньше усилий со стороны ЛП. Это называется разгрузочным рефлексом малого круга кровообр. при митральном стенозе или рефлексом Китаева. Из-за этого рефлекса, выс.давления в малом круге, при митральном стенозе достаточно быстро развивается декомпенсация порока.

Повышение давления в малом круге кровообр. → гипертрофия и дилятация ПЖ сердца→ декомпенсация→ застой крови в венах большого круга → периф.отёки на ногах, скопление жидкости в бр. полости (асцит), набухание шейных вен.

Жалобы: на резкую общую слабость, одышку при физ. напряжениях и в покое, приступы удушья по ночам, кашель, сердцебиения, боли в области сердца, перебои в работе сердца, иногда охриплость голоса, расстройства глотания, отёки, увеличение живота.

При общем осмотре отмечается цианотический румянец на щеках, спинке носа (facies mitralis), цианоз губ и кожных покровов, акроцианоз. Вынужденное положение с приподнятым головным концом. При декомпенсации порока - набухание шейных вен. При гипертрофии ПЖ пульсация в эпигастр-й области.

При пальпации области сердца -разлитой сердечный толчок за счёт гипертрофии ПЖ. Ускоренный верх.толчок располагается в 5 м\р кнутри от левой ср.-ключ.линии. При значительной гипертрофии ПЖ верх.толчок смещается влево. Пульсация в эпигастральной области. В области верхушки сердца - "кошачье мурлыканье". В области верх. сердца пальпаторно можно определить и хлопок после второго тона, соответствующий аускультативному феномену - тону (щелчку) открытия митрального клапана.

Пальпаторно определяется увеличение печени.

При перкуссии сердца – увелич. границ сердца вверх (за счёт гипертрофии ЛП) и вправо (гипертрофия ПЖ). Митральная конфигурация сердца. Увелич.поперечник сердца.

Аускультация. На верхушке сердца I тон– громкий, хлопающий, после II тона– тон открытия митрального клапана, который вместе с громким I тоном, II тоном образуют "ритм перепела". Акцент II тона на легочной артерии (повышенное давление в малом кругу кровообращения). Диастолический шум над верхушкой сердца, который никуда не проводится. При выраженном застое крови в лёгких в малом круге кровообращения появляются влажные хрипы в нижних отделах лёгких.

Пульс малый и мягкий, неодинаковый на пр. и левой руках. Мерцат.аритмия→ аритмичный пульс, дефицит пульса. АД: обычно норм, иногда слегка систол. - снижено, диаст. - повышено.

Рентгенологические данные. Митральная конфигурация сердца за счёт увеличения ЛП и расширения дуги лёгочной артерии. Сглаживается и выбухает талия сердца. Отчётливо гипертрофированы ПЖ, а затем и ПП. В 1 косом положении отмечается увеличение ЛП с отклонением контрастированного пищевода в ретрокардиальное пространство по дуге малого радиуса. Во 2 косом положении отмечается увеличение ПЖ. Лёгочный рисунок усилен в рез. застоя крови в малом круге кровообр.

На ЭКГ - отклонение ЭОС вправо. Зубец P, предсердный, расширен, деформирован во II и III стандартных отведениях и в отведениях V1-2, высокий в правых грудных отведениях, выраженный зубец S в левых.