3. Судебно-медицинская экспертиза працездатностіtc "3. Судебно-медицинская экспертиза працездатності"

Судебно-медицинская экспертиза стойкой потери работоспособности проводится как по уголовным, так и по гражданским делам экспертными комиссиями бюро судебно-медицинской экспертизы.

По уголовным делам такая экспертиза проводится, если после нанесенных повреждений наступила стойкая потеря работоспособности и следствие нуждается в установлении ее ступе­ня для правильной квалификации преступления.

По гражданским делам экспертиза степени потери профессиональной работоспособности при производственных травмах рабочих, служащих, членов коллективных хозяйств или других кооперативов проводится медико-социальными екс­пертними комиссиями (МСЕК), а судебно-медицинскими экспертизами — в остальных случаях. По желанию членов коллективных хозяйств и других кооперативов, которые достали увечье или другое повреждение здоровья, связанное с выполнением ими трудовых обязанностей, установление степени потери профессиональной работоспособности и потребности в дополнительных видах помощи может проводиться судебно-медицинской экспертизой. При этом устанавливается:

1) наличие потери общей или профессиональной работоспособности и его степень;

2) причинная связь между травмой и нынешним состоянием пострадавшего.

Кроме этого, возможное решение вопросов относительно необходимости протезирования, дополнительного питания, постороннего досмотра, санаторно-курортного лечения, возможности соответствующей трудовой деятельности, сроков следующего обследования. Экспертиза потерпевших проводится по окончании всех видов лечения, когда полностью оказывается конечное следствие травмы или болезни.

Стойкая потеря профессиональной и общей работоспособности устанавливается в процентах.

При решении этих вопросов комиссии бюро судебно-медицинской экспертизы руководствуются соответствующими инструкциями об установлении степени потери общей и профессиональной работоспособности.

4. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья, симуляции, аггравации, искусственных болезней и самопошкодженняtc "4. Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья, симуляции, аггравации, искусственных болезней и самопошкодження"

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья проводится в таких случаях:

1) при неявке лица за вызовом следователя или суда и отказе дать свидетельство через болезнь, наличие которой вызывает сомнения;

2) при отказе засудженого работать и наличию у него жалоб на состояние здоровья;

3) в случае отсрочки выполнения приговора при осуждении лица к лишению свободы, исправительно-трудовых работ или других видов наказания в результате тяжелой хворо­би к ее вылечиванию

4) при уклонении от дежурного призыва на действительную военную службу и в других случаях.

Судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья проводится, как правило, комиссией при участии врачей нескольких спе­ціальностей в условиях стационарного лечебного закла­ду.

Во время медицинских обследований, а также проведения судебно-медицинской экспертизы врачам придется сталкиваться из разного рода обманом обследуемых относительно их состояния здоровья. Различают такие виды обмана относительно состояния здоровья или происхождения болезни: симуляцию, диссимуляцию и аггравацию, искусственную болезнь и членовредительство.

К криминальной ответственности виноваты в этих видах обмана лица притягиваются лишь в случаях, когда он осуществляется преднамеренно, с корыстной целью и нарушением закона.

Симуляция — воссоздание несуществующей болезни. Может быть преднамеренной и патологической. Преднамеренная симуляция имеет корыстную цель, а патологическая такой цели не имеет и может наблюдаться при некоторых нервных и психических болезнях, например, истерии.

Симуляция может осуществляться только имитацией болезни или совмещаться с принятием некоторых безвредных для здоровья веществ. Симулянт — это здоровый человек, и, выдавая себя за больного, не намеревается достичь этого за счет расстройства здоровья.

Полностью симулировать весь комплекс симптомов болезни невозможно, а потому симулируют отдельные ее признаки, преимущественно в виде субъективных патологических ощущений, а также некоторых объективных признаков путем принятия різ­них лекарственных средств, химических или других веществ или домешиванием некоторых веществ к выделениям организма, которые кажутся на исследование к лаборатории. Например, к мокротиння может примешиваться кровь, к моче — сахар, белок из яиц.

Чаще всего наблюдается симуляция болезней органов кровообращения, дыхания, пищеварения, почек и мочевых путей.

Симуляция функциональных нарушений деятельности сердца достигается путем принятия разных возбуждающих средств (кофе, чай, табак) в значительных дозах, что может повлечь аритмию. Повышение артериального давления возникает в результате принятия лекарственных средств гипертензивного действия.

Болезни почек симулируют путем домешивания к се­чі крови, яичного белку, сыворотки, выпивания большого количества жидкости для образования отеков.

Наблюдаются также другие виды симуляции разных болезней. Врачами разных специальностей разработаны определенные приемы и методы выявления симуляции, которые детально изложены в специальных пособиях.

Благодаря использованию современных медико-інструмен­тальних, технических и лабораторных методов диагностики в большинстве случаев врачам удается распознать симуляцию болезни. Однако при некоторых хронических болезнях, если обследование проводится в стадии ремиссии, невозможно достоверно установить или исключить наличие болезни, а потому к обследуемому нужно относиться как к обычному больному, не выражая сомнений относительно наличия у него болезни. В таких случаях нужно спустя некоторое время провести повторное обследование.

Довести наличие симуляции значит установить отсутствие болезни или ее симптомов, на которые указывает обследуемый. Нужно исключить возможность патологической симуляции. Все жалобы обследуемого должны обязательно проверяться с помощью объективных методов исследования для выявления или исключения патологических изменений, которыми они могут быть предопределены. Клиническое обследование всегда должно быть полным и исчерпывающим. Обязательным условием клинического обследования для выявления симуляции является организация постоянного незаметного присмотра. Если симулянт уверен, что за ним не наблюдают медицинские работники, он может вести себя совсем по-другому: хромой начинает ходить ровно, незрячий — видеть и тому подобное. Недаром говорят, что симулянт меньше видит чем слепой, хуже слышит чем глухой, хромает больше чем кривой.

Перед клиническим обследованием нужно тщательным образом собрать анамнез и выучить всю имеющуюся медицинскую документацию за предыдущие годы. Желательно пользоваться оригиналами документов, а не копиями. До анализа данных, которые содержатся в документах, следует относиться критически, потому что не виключе­на возможность подделки разных выписок, справок то­що.

Диссимуляция — это преднамеренное сокрытие обследуемым наличию болезни или отдельных ее симптомов с целью введения в заблуждение относительно своего настоящего физического, физиологичного или психического состояния.

Случаи диссимуляции возможны при вступлении в высшие и средние учебные заведения, во время медицинских обзоров лиц, которые длительное время работают за соответствующими профе­сіями (пилоты, водители, моряк но др.), что предусматривают определенные требования к состоянию здоровья. В ряде случаев диссимуляция наблюдается у лиц, которые в состоянии алкогольного опьянения совершили автомобильную аварию с целью сокрытия факта употребления алкогольных напитков, а также у лиц, которые совершили тяжелые преступления (изнасилование, убийство) и при этом получили повреждение в результате сопротивления жертвы. Лица, которые привлекаются к криминальной ответственности за заражение венерическими болезнями, прибегают к диссимуляции для сокрытия наличия такой болезни в настоящий момент, в прошлом и факту ее лечения.

При установлении диссимуляции важную роль играют результаты клинических и лабораторных исследований, с помощью которых устанавливается наличие объективных симптомов болезни или повреждения или же факт отклонения от обычного физиологичного состояния организма, которые скрывает обследуемое лицо.

Судебно-медицинская экспертиза при диссимуляции проводится в тех случаях, когда она осуществляется с преступной целью и когда относительно лица, которое подозревается в диссимуляции, возбуждается уголовное дело.

Аггравация — это преувеличение, усиление проявлений имеющейся болезни или повреждения. В отличие от симуляции, когда болезни нет, при аггравации болезнь, или любое патологическое состояние (снижение зрения, слуха, хромота но др.) есть, однако легкой степени. При этом больной преувеличивает имеющиеся симптомы или приуменьшает результаты лечения. В силу того, что агравант всегда является больным человеком, аггравация неподсудимая. В случаях обнаруженной аггравации заданиям врача есть как можно быстрее и самое полное вылечивание больного.

Искусственные болезни. Искусственным путем могут влечься поражения разных органов и систем. При этом используются методы, которые не составляют значительную опасность для здоровья и тем более для жизни. Однако в отдельных случаях искусственные болезни могут иметь затяжной ход и даже составлять опасность для жизни, например, внаслі­док развития сепсиса и других осложнений. Чаще всего наблюдаются искусственные болезни кожи и подкожной жировой клетчатки, органов зрения, слуха, а также терапевтические и хирургические болезни. Они могут влечься разными химическими веществами, в том числе и лекарственными препаратами, физическими и биологическими средствами.

Типичной локализацией искусственных болезней кожи и подкожной жировой основы являются верхние и нижние конечности, где чаще всего оказываются дерматит, язва, флегмона, опухоль, отек. Искусственный дерматит может влечься механическим розчухуванням, приложением примочек с растворами кислот, лугов, бензина, листков и цветков жовтецю едкого, а также в результате ожогов солнечным излучением и разными искусственными источниками тепла.

В случае длительного применения примочек с кислотами, лугами, и другими веществами или при большой их концентрации возникают язвы. Опухоли влекутся введением под кожу важкорозчинних масел растительного, минерального происхождения (в результате чего возникает олєома) или расплавленного парафина (образуется парафінома). Введения под кожу керосина, бензина, скипидара, посторонних тел (волос, марли), а также инфицированного материала приводит к развитию абсцесса, флегмоны, язвы. Эти патологические процессы могут перебегать с выраженной общей реакцией организма вплоть до развития септического состояния при абсцессе и флегмоне.

Олеома, олеогранульома, парафінома, как правило, сопровождаются только местными реактивными изменениями воспалительного характера с возможным развитием язв. Наблюдаются осложнения трофического характера, слоно­вість конечностей. Рассасывание происходит медленно, іно­ді в течение нескольких лет, в зависимости от объема введенного масла или парафина.

Химические вещества и инфицированные материалы вводят под кожу с помощью шприця, после чего на месте укола возникает точечная ранка, какая заметная несколько дней.

Диагностическое значение имеет лабораторное исследование содержимого абсцесса, флегмоны, опухоли. Токсикологический анализ позволяет обнаружить нефтепродукты, минеральные масла, микроскопическое исследование — волосы, текстильные волокна и другие посторонние включения, характерные гистологические изменения в виде сочетания парафина или любого масла и грануляционной ткани, которая разрастается. Нефтепродукты также могут быть обнаружены при исследовании в ультрафиолетовом излучении мест их введения за характерным свечением.

Из искусственных хирургических болезней чаще всего наблюдаются ограничения движений, контрактура, анкилоз в суставах конечностей, а также атрофия мышц конечностей, которая может возникать в результате преднамеренной фиксации конечностей в определенном положении при исключении функции.

Искусственные болезни органа зрения влекутся механическими, химическими, лучевыми и токсико-алергічними раздражителями, которые предопределяют развитие конъюнктивита, кератита. Например, световые поражения возникают если длительное время смотреть на солнце, электрическую дугу при электросварке, токсико-алергічні болезни — в результате введения в зрительную щель цветочной пыльцы.

Искусственные болезни органа слуха чаще всего влекутся механическими факторами — введением посторонних тел во внешний слуховой проход и прокалыванием бара­банної перепонки.

Таким образом, диагностика симуляции, аггравации, диссимуляции, искусственных болезней основывается на полном и исчерпывающем обследовании лиц, которые подозреваются в таких видах об­ману, и являются диагностикой объективного состояния обследуемых лиц.

При составлении выводов эксперт должен ответить на такие основные вопросы следствия: отвечают ли обнаруженные жалобы и симптомы наличия любой болезни, или же они вызваны искусственным путем, если они искусственны, то каким способом воспроизводятся и как давно.

Само повреждение (членовредительство). Самое частое членовредительство достигается путем механического повреждения. Наличие повреждения, способ его причинения и последствия для здоровья устанавливает судебно-медицинская экспертиза, а намерение — следствие и суд.

Механические повреждения чаще всего наносятся на верхних и нижних конечностях, особенно в участках кисти и ступни огнестрельным оружием, тупыми и острыми предметами, транспортными средствами. Характерная их локализация в местах, доступных для действия собственной руки. Однако возможная и нетипичная локализация — грудь, живот, плечо, бедро но др.

Огнестрельные повреждения возникают в результате выстрела в упор, или из близкого расстояния, а потому возможное использование способов укрывательства объективных следов выстрела из этих дистанций путем применения разного характера прокладок, которые поглощают копоть, пылинки и другие дополнительные факторы выстрела. Эти прокладки могут быть обнаружены на месте события, а их частицы — в рановому канале во время хирургической обработки ран. В связи с этим удаленные из ран частицы материала должны быть переданы врачом через следователя для судебно-медицинской экспертизы.

При действии тупых твердых предметов возможные разбивания, травматическая ампутация кисти или ступни. Для этого, например, может использоваться рельсовый транспорт, кузнечные машины, лопасті вентиляторов, прессы и другие механизмы.

Из острых предметов для членовредительства чаще всего используют топор, которым отрубают несколько пальцев кисти или ступни, однако возможное отрубание и одного пальца. Если проводится калечение рук, то чаще повреждают пальцы левой руки, объясняя это несчастным случаем, который случился во время рубки дров или выполнения других работ. Обзор пострадавшего в случаях подозрения на причинение самих повреждений членов тела нужно проводить в максимально короткие сроки после травмы, желательно к хирургической операции. Важное значение имеет также обзор места события, поиск отрубленных пальцев. При исследовании культе и отрубленных пальцев в случаях преднамеренного калечения обнаруживают признаки неоднократного действия рублячим предметом в виде нескольких параллельных насечек на кіст­ках или рубленых ран. Важную роль в выявлении членовредительства режущим или рублячим предметом играет обзор одежды и обуви. Лицо, которое влечет само повреждение, делает их отдельно на теле, одежде и обуви, причем если одежда состоит из нескольких предметов, то на каждом из них отдельно. В таких случаях размеры и направления повреждений на одежде могут не отвечать друг другу, а иногда и повреждением на теле.

При исследовании повреждений обуви в случаях причинения рубленой раны ступни целесообразно провести рентгенів­ське исследования обуви, надетого на ногу. Для членовредительства является характерным несоответствие повреждений на ноге и обуви.

Если экспертиза проводится в поздние сроки, важную роль играют записи в медицинской документации относительно первичного вида раны, свидетельства медицинского работника, который обрабатывал рану и проводил последующее лечение пострадавшего.

Сопоставление объективных данных относительно возможных обстоятельств и механизма возникновения повреждений с объяснениями пострадавшего, свидетельскими показаниями, а также результатами обзора места события позволяет подтвердить или же отбросить версию пострадавшего об обстоятельствах причинения травмы. В некоторых случаях решающее значение имеют результаты проведенных следователей и экспертных экспериментов из відт­воренням обстоятельств события, фотографированием или киносъемкой ее основных этапов.