2. Судебно-медицинская экспертиза из установления степени тяжести телесных пошкодженьtc "2. Судебно-медицинская экспертиза из установления степени тяжести телесных пошкоджень"

Установление степени тяжести телесных повреждений является самым частым поводом для экспертизы живых лиц.

Судебно-медицинское определение степени тяжести телесных повреждений проводится согласно Криминальному и Криминально-процессуальному кодексам Украины, а также “Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений”, утвержденных Министерством здравоохранения Украины, согласованных с Верховным судом Украины, Генеральной прокуратурой, Службой безопасности и Министерством внутренних дел Украины (в 1995 г.).

В статьях Криминального кодекса приведены квалификационные юридические признаки телесных повреждений разной степени тяжести, а “Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений” содержат критерии этих признаков.

Согласно Криминальному кодексу Украины, различают телесные повреждения трех степеней: тяжелые, средней тяжести и легкие.

Умышленно тяжелое телесное повреждение (ст. 101 КК Украины) — это повреждение, опасное для жизни в момент причинения, или такое, которое повлекло потерю любого органа или его функций, психическую болезнь или другое расстройство здоровья, соединенное со стойкой потерей работоспособности не меньше чем на одну треть, или прерывание беременности или непоправимое искажение лица, карается лишением свободы на срок от двух до восьми лет.

Умышленно тяжелое телесное повреждение, причиненное способом, который имеет характер мордования, или когда оно возникло в результате систематических, хотя бы и не тяжелых телесных повреждений, тянет за собой воле на срок от трех до десяти лет.

Умышленно тяжелое телесное повреждение, в результате которого последовала смерть пострадавшего, а так же совершенно особенно опасным рецидивистом, — карается лишением свободы на срок от пяти до двенадцати лет.

Опасными для жизни, согласно “Правилам”, есть повреждение, что во время причинения или в клиническом ходе через разные промежутки времени влекут угрожающие для жизни состояния, которые без предоставления медицинской помощи за зви­чайним своим ходом приводят или могут привести до смерти. Предотвращение смерти благодаря предоставлению медицинской помощи не берется к вниманию при определении угрозы для жизни таких повреждений. Угрожающее для жизни состояние, которое возникает в клиническом ходе повреждений, независимо от промежутка времени, которое минуло после их причинения, имеет с ними прямую причинно-следственную связь.

К опасным для жизни повреждениям принадлежат такие.

1. Повреждения, которые проникают в полость черепа, в том числе и без травмирования головного мозга.

2. Открыты и закрыты переломы костей свода и основы черепа за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только внешней пластинки свода черепа.

3. Забой головного мозга тяжелой степени (как с сжиманием головного мозга, так и без него) или средней тяжести при наличии симптомов поражения его ствольного отдела.

Примечание. При судебно-медицинской оценке степени тяжести сотрясения и забоя головного мозга следует руководствоваться действующими методическими рекомендациями.

4. Изолированное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих для жизни состояний.

Примечание. Субарахноидальное (подпаутинный) кровоизлияние, одноразово подтвержденное поясничной пункцией без соответствующей клинической симптоматики, не может быть отнесено к опасным для жизни повреждениям.

5. Повреждения, которые проникают в канал позвоночника, в том числе и без травмирования спинного мозга и его оболочек.

6. Переломо-вивихи и переломы тел или обеих дуг ший­них позвонков, односторонние переломы дуг, I или II шейных позвонков, а также переломы зубоподібного отростка II шейного позвонка, в том числе без нарушения функции спинного мозга.

7. Подвывихи шейных позвонков при наличии угрожающих для жизни состояний, а также их вывихи.

8. Закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе.

9. Перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или наличием клинически установленного шока тяжелой степени.

Примечание. Рефлекторное нарушение функций (спазм или расслабление сфинктеров, нарушения ритмов сокращений сердца, дыхания и тому подобное) не является основанием для отнесения повреждений к угрожающим для жизни.

10. Закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, которые сопровождались тяжелым спінальним шоком или нарушением функций тазовых органов.

11. Повреждение с полным (всех слоев) нарушением целости стенки глотки, гортани, трахеи, главных бронхов, пищевода, независимо от того со стороны шкір­них покровов или слизевой оболочки (просветительство органа) они причинены.

12. Закрыты переломы подъязычной кости, закрытые и открытые повреждения эндокринных желез в участке шеи (щитовидной, прищитовидної, загрудинной у детей) — все при наличии угрожающих для жизни состояний.

13. Ранения грудной клетки, которые проникли в полость плевры, перикарда или клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов.

Примечание. Подкожная эмфизема, которая оказывается при ранениях грудной клетки, не может рассматриваться как признак проникного повреждения в тех случаях, когда проявлений гемопневмотораксу не наблюдается, эмфизема имеет ограниченный характер и не возникает сомнений в том, что рановий канал не проникает в плевральную полость.

14. Повреждение области живота с проникновением в брюшную полость, в том числе и без пошкод­жен­ня внутренних органов: открытые повреждения внутренних органов, расположенных в заочеревинному пространстве (почек, надпочечников, поджелудочной железы) и в полости таза (мочевой пузырь, матка, яичники, предстательная железа, верхний и средний отделы прямой кишки, часть перепонки мочеточника).

Примечание. Открытые повреждения нижней трети прямой кишки, влагалища, мочеточника следует относить к опасным только при наличии угрожающих для жизни состояний.

15. Закрытые повреждения органов грудной, брюшной полости, заочеревинного пространства, полости таза — все при наличии угрожающих для жизни состояний.

Примечание. Проведение диагностического рассечения живота (лапаротомии), если нет повреждений органов брюшной полости, при определении степени тяжести телесных повреждений не учитывается.

16. Открыты переломы діафіза (тела) плечевой, бедренной и великогомілкової костей.

Примечание. Открыты переломы других отделов и закрыты переломы любых отделов отмеченных костей, а также открыты и закрыты переломы лучевых, локтевых и малоберцовых костей могут быть отнесены к опасным для жизни при наличии угрожающих для жизни состояний.

17. Переломы костей таза при наличии угрожающих для жизни состояний.

18. Повреждения, которые повлекли шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, запятая, острая недостаточность почек, печенки, острая недостаточность дыхания, кровообращения, гормональные расстройства, острое нарушение регионарного и органного кровообращения, жировая или газовая эмболия. Все они должны быть подтверждены объективными клиническими данными, результатами лабораторных и инструментальных исследований.

19. Повреждение больших кровеносных сосудов: аорты, сонной (общей, внутренней, внешней), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или вен, что их сопровождают.

Примечание. Повреждение других периферических сосудов (председатели, лица, шеи, предплечье, кисти, голени, стопы) квалифицируется в каждом случае в зависимости от вызванных ими конкретных угрожающих для жизни состояний.

20. Общее действие высокой температуры (тепловой и солнечный удар) — при наличии угрожающих для жизни проявлений, термические ожоги ИИИ-iv степени с площадью поражения свыше 15% поверхности тела; опеки ІІІ степени — свыше 20% поверхности тела; опеки II степени — свыше 30% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, которые сопровождались шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей при наличии угрожающих для жизни состояний.

21. Повреждение от действия низкой температуры, лучевые повреждения и такие, которые возникли в результате баротравмы, — при наличии угрожающих для жизни состояний.

22. Отравление веществами любого происхождения с подавляющим как местным, так и общим действием (в том числе и пищевые токсикоинфекции) при условии, что в клиническом ходе имели место угрожающие для жизни состояния.

23. Все виды механической асфиксии, которые сопровождались комплексом расстройств функции центральной нервной системы, органов кровообращения и дыхания, которые угрожали жизни при условии, что это установлено объективными клиническими данными (рис. 67).

Неугрожающие для жизни повреждения, которые принадлежат к тяжелым за конечным результатом и последствиями.

Потеря любого органа (или части тела) или потеря органом его функции (зрения, слуха, вещания, функции конечности, половой репродуктивной способности).

Под потерей зрения понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или снижения зрения к подсчету пальцев на расстоянии 2 м и меньше (острота зрения на оба глаза — 0,04 и ниже).

Примечание. Повреждение слепого глаза, который нуждается в его исключении, оценивается в зависимости от длительности расстройства здоровья.

Под потерей слуха нужно понимать полную глухоту на оба уха или такое необратимое состояние, когда пострадавший не слышит разговорный язык на расстоянии 3-5 см от ушной раковины.

Примечание. Оценка степени тяжести последствий травмы органов зрения и слуха проводится за таблицами потери общей работоспособности (в процентах) и другими сведениями, которые предусмотрены “Ин­струкциею о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы”.

Под потерей вещания понимают потерю возможности выражать свои мнения членораздельными звуками, понятными для окружающих.

Примечание. Заикания не следует понимать как потерю вещания.

Потеря руки, ноги — это отделение их от туловища или потеря ими функций (паралич или другое состояние, которое делает невозможной их деятельность).

Примечание. Под анатомической потерей руки или ноги след розумі­ти как отделение от туловища всей руки или ноги, так и ампутацию конечности на уровне не ниже локтевого или коленного суставов; все другие случаи следует рассматривать как потерю части конечности и оценивать по признаку стойкой потери работоспособности.

Потеря половой репродуктивной способности поля­гає в потере способности к совокуплению или к оплодотворению, зачатию и дітонародження (родоразрешение).

Примечание. При повреждении любого органа или его части, функция которого была потеряна раньше (к травме), степень тяжести повреждения устанавливается по признаку фактически вызванной длительности расстройства здоровья.

Психическая болезнь. К психическим болезням не следует относить связанные с повреждением реактивные состояния (психоз, невроз). Повреждение квалифицируется как тяжелое только тогда, когда оно привело к развитию психической болезни, независимо от его длительности и степени вилікованості. Степень тяжести повреждения, которое повлекло реактивное состояние нервной системы, определяется по продолжительности расстройства здоровья. Диагноз психической болезни и причинно-следственная связь между повреждением и психической болезнью, которая развилась, устанавливается психиатрической экспертизой. Степень тяжести такого телесного повреждения определяется судебно-медицинским экспертом с учетом выводов этой экспертизы.

Расстройство здоровья, соединенное со стойкой потерей работоспособности не менее чем на одну треть. Под расстройством здоровья следует понимать непосредственно связан с повреждением последовательно развитой болезненный процесс. Степень стойкой /постоянной/ потери общей работоспособности в результате повреждений устанавливается после определения его последствий на основании объективных данных с учетом показателей таблицы (в процентах) и других сведений за “Инструкцией о порядке организации и проведения врачебно-страховой экспертизы”.

Под стойкой (постоянной) потерей общей работоспособности нужно понимать такую необратимую потерю функции, которая полностью не возобновляется.

Под последствиями повреждение понимают полное заживление повреждения и исчезновение болезненных изменений, которые были им обусловлены. Это не исключает возможность сохранения стойких последствий повреждения (рубца, анкилоза, укорачивания конечности, деформации сустава и тому подобное).

Примечания. 1. У инвалидов стойкую потерю работоспособности в результате повреждения определяют как у практически здоровых лиц, независимо от группы инвалидности, за исключением тех случаев, когда инвалидность связана с болезнью или новым повреждением органа или части тела, которые были травмированы раньше. В этих случаях степень стойкой потери общей работоспособности в результате полученной последней травмы нужно определить с учетом наличия стойкой потери общей работоспособности от предыдущего повреждения.

2. У детей стойкую потерю общей работоспособности определяют, выходя из общих оснований, с указанием, что эта потеря наступит после достижения работоспособного возраста.

Прерывание беременности. Повреждения, что приводят к прерыванию беременности независимо от ее срока, принадлежат к тяжелым при условии, что между ними и прерыванием беременности является причинная связь.

Экспертиза проводится комиссионный с обязательным залучен­ням врача акушера-генеколога.

Неизгладимое обезображивание лица. Судово-ме­дичний эксперт не квалифицирует повреждения лица как обезображивания поскольку это понятие не является медицинским. Он определяет вид повреждения, его особенности и механизм образования, устанавливает, является ли это повреждение неизгладимым.

Под приглаживанием повреждения нужно понимать значительное уменьшение патологических изменений (рубца, деформации, нарушения мимики и тому подобное) со временем или под действием нехирургических средств. Если же для устранения нужно оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждения лица считают неизгладимым (рис. 68).

Примечание. В том случае, если повреждение лица згладиме, степень тяжести его определяют, выходя из обычных критериев. При неизгладимости повреждения, кроме определения степени его тяжести обычным порядком, эксперт отмечает, что повреждение может быть розці­нене как тяжелое при обезображивании лицо.

Умышленно телесное повреждение средней тяжести (ст. 102 КК Украины) — это повреждение, которое не является опасным для жизни, однако влечет длительное нарушение функций любого органа или другое длительное расстройство здоровья без наслід­ків, отмеченных в ст. 101 КК Украины; карается лишением свободы сроком до четырех лет или исправительными работами сроком до двух лет.

Квалификационные признаки повреждений средней тяжести согласно “Правилам” такие:

1. Отсутствие опасности для жизни.

2. Отсутствие последствий, предусмотренных криминальным законодательством относительно тяжелых телесных повреждений.

3. Длительное (свыше 3 недель) расстройство здоровья.

4. Стойкая потеря работоспособности менее, как на треть.

Под стойкой потерей работоспособности менее как на треть понимают потерю общей работоспособности от 10% до 33%.

С практической точки зрения до повреждений средней тяжести чаще всего относят переломы костей, неускладнені развитием опасного для жизни состояния, непроницаемые ранения со сроком заживления свыше 3 недель, сотрясение мозга при наличии клинически подтвержденных симптомов длительностью свыше 21 суток и тому подобное.

Преднамеренные легкие телесные повреждения (ст. 106 КК Украины) разделяются на 2 подгруппы:

1) Легкие телесные повреждения, которые повлекли непродолжительное расстройство здоровья или непродолжительную потерю работоспособности;

2) Легкие телесные повреждения без непродолжительного расстройства Здоровья или потери работоспособности.

Мера наказания за нанесение таких повреждений разная: если повреждение И подгруппы караются лишением свободы сроком до 1 года или исправительными работами на тот же срок, то вторые — исправительными работами до 6 месяцев, или штрафом или общественным выговором.

Поэтому, судебно-медицинскому эксперту надлежит четко определить имеющиеся у пострадавшего повреждения.

Квалификационными признаками легкого телесного повреждения согласно "Правилам" является:

1. Непродолжительное расстройство здоровья сроком от 6 до 21 дня;

2. Незначительная стойкая потеря работоспособности — до 10%.

3. Отсутствие как непродолжительного расстройства здоровья так и потери работоспособности.

К легким телесным повреждениям, которые повлекли непродолжительное расстройство здоровье самое частое относят неускладнені раны, переломы костей носа, значительное количество кровоподтеков, которые привели к интоксикации организма, и тому подобное.

Легкое телесное повреждение, которое не повлекло непродолжительного расстройства здоровья или потери работоспособности, — это повреждения, которое имеет быстротечные последствия, длительность которых не преувеличивает 6 дней, или и этих последствий нет. В первую очередь, это ссадины, кровоподтеки, царапины.

Судебно-медицинский эксперт, оценивая длительность нарушения анатомической целости органов и тканей и их функций, выходит из обычных сроков даже в тех случаях, когда пострадавший не обращался за медицинской помощью. Если длительность этого нарушения, которая отмечена в имеющихся медицинских документах, не отвечает характеру телесного повреждения и не подтверждается объективными данными, судебно-медицинский эксперт отмечает это обстоятельство и устанавливает степень тяжести повреждения, исходя из обычных сроков.

Заострение предыдущих болезней после причинения телесного повреждения, а также другие последствия повреждения, которые предопределены собственно не его характером, а случайными обстоятельствами (например, алкогольное опьянение, столбняк), индивидуальными особенностями организма, наследственными болезнями (например, гемофилии, дефектами предоставления медицинской помощи и тому подобное) не учитываются при оценке степени тяжести. В таких случаях эксперт обязан вка­зувати характер причинно-следственных связей между повреждением и последствиями.

Повреждение болезненно измененных тканей и органов может быть расценено за степенью тяжести как повреждение здоровых, если между этим повреждением и неблагоприятным следствием есть прямая причинная связь.

При экспертизе телесных повреждений в “Выводах эксперта” кроме степени их тяжести следует отобразить:

1) характер повреждений из медицинской точки зрения (ссадина, кровоподтек, рана, перелом кости и тому подобное), их локализация и свойства;

2) вид орудий или средства, которыми могли быть вызванные повреждения;

3) механизм возникновения повреждений;

4) давность (срок) причинения повреждений.

Степень тяжести телесных повреждений должна быть приведена с указанием квалификационного признака: опасность для жизни, расстройство здоровья, стойкая потеря общей работоспособности и тому подобное.

Итоги в “Выводах эксперта” должны быть детальным и научно обоснованным результатом анализа сведений, что установленные во время проведения экспертизы.

Криминальный Кодекс Украины (ст. 107) предусматривает также наказание за причинение побоев и мордование. За этой статьей, преднамеренное нанесение ударов, побоев или совершения других насильственных действий, которые доставили физическую боль, карается исправительными работами сроком до шести месяцев или штрафом до сорока минимальных размеров заработной платы, или общественным выговором. Те же деяния, которые имеют характер мордования, караются лишением свободы сроком до трех лет.

Побои не составляют особенный вид повреждений. Они характеризуются причинением многоразовых ударов. Если после побоев на теле пострадавшего остались повреждения, их оценивают за степенью тяжести, выходя из обычных признаков. В том случае, когда после побоев не осталось никаких объективных признаков повреждения, судебно-медицинский эксперт отмечает жалобы пострадавшего и указывает, что объективных признаков повреждений не обнаружено, потому степень тяжести телесных повреждений не устанавливают.

Мордование — это действия, которые заключаются в многоразовом или длительном причинении боли: щипании, полосует, нанесении многочисленных, но небольших повреждений тупыми или острыми колючими предметами, действия термических факторов но др.

Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как причинения мордования, потому что это не принадлежит к его компетенции. Он должен в таких случаях установить наличие, характер, локализацию, количество повреждений, одновременность их образования, особенности предметов, которые повлекли повреждение, механизм их действия, а также степень тяжести повреждений.